裁判字號：臺北高等行政法院96年訴字第3044號判決
裁判日期：民國97年04月09日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
96年度訴字第03044號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○總經理）住訴訟代理人丙○○○
丁○○戊○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年6月22日勞訴字第0960009179號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣統圓工業股份有限公司被保險人即原告以於民國（下同）92年9月10日跌倒受傷致顏面遺存醜形，於95年8月22日檢據申請殘廢給付。經被告審查，以其曾於93年11月間以同一事故致臉裂傷醜疤形成申請殘廢給付，經核定其顏面存留之疤痕屬於規則線狀疤痕，與勞工保險殘廢給付標準表所定之給付標準不符，乃以94年1月24日保給殘字第09460045890號函核定所請殘廢給付應不予給付，亦經勞工保險監理委員會（下稱監理會）以94年6月14日以94保監審字第1199號審定書及行政院勞工委員會94年9月28日勞訴字第0940041657號訴願決定書均駁回在案，原處分業已確定。原告此次再因同一事故重複申請，被告乃以95年10月17日保給殘字第09560743120號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付一案應不予受理。原告不服，向監理會申請審議，經該會以96年3月8日95保監審字第4262號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
(二)被告應就原告殘廢給付申請案件作成核准之行政處分，並按勞工保險殘廢給付標準表第57項給付第8等級殘廢給付。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告申請審議時，被告為表慎重（是否以前都不慎重）特地派人實地訪查並拍4張照片，經被告自聘專科醫師審查認「顯示病患顏面存留之疤痕屬於規則線狀疤痕，與給付標準不符。」由此可知，疤痕是存在的，且超過5公分以上，惟此疤痕是否屬於不規則疤痕，是否與他人相遇時可引起他人注意程度。
(二)原告申請的殘廢給付係屬顏面醜形的顯著殘廢，被告卻稱這是「規則」之線狀疤痕，不願給付。原告不知何謂「規則」、「不規則」。此疤痕在臉上留下重大痕跡，初見面的朋友都會問「臉怎麼了」。難道「規則性」疤痕不會造成「遺存顯著醜形」，不會造成「引起他人注意程度」？
(三)何謂「不規則疤痕」。查勞工保險條例第53條及其殘廢給付標準表附註說明第2點「在顏面部遺存5公分以上之不規則線狀痕」規定，母法中並無對此定義。依行政院勞工委員會92年9月25日勞保三字第0920051265號函釋「5公分以上不規則線狀痕並不以『瘢痕』或『組織凹陷』為必要條件，是以經審核被保險人之顏面遺存5公分以上之不規則線狀痕，應即符合殘廢給付標準；至於所稱『不規則線狀痕』，係指該線狀痕未具有規則性或非直線型態。」，上開解釋闡明，只要是「未具有規則性」或「非直線型態」，就是不規則線狀痕。
(四)原告臉上共有2道疤痕。第1道疤痕是右臉疤痕，疤痕穿越右眉毛以45度角向外圓幅放射、在右眼尾處以倒勾收尾，長度約7.5公分，屬弧線型態，似杓子。第2道疤痕是在右臉額頭約有3公分，人類的顏面匝肌紋理走向，主要是水平東西向，而原告之疤痕是東北到西南類走向，若將顏面部以「井字九宮格」區分，原告之疤痕正位在「中間部位」與「左上角部位」，而疤痕新增細胞色澤與四周舊皮膚存有相當大之差異，不管從正面、左側、右側觀之，除了瞎子與被告看不到外，正常人都可以一目瞭然，此與勞工保險殘廢給付標準表第57項之顯著醜形定義與勞委會解釋令相符合。
(五)退萬步言，縱該線狀痕屬線狀，依行政院勞工委員會90年2月14日台90勞保三字第0002298號函釋「查勞工保險殘廢給付標準表第57項，頭部、顏面部或頸部受損害致遺存顯著醜形者，以顏面部遺存日常露出有礙外觀之醜形為給付要件」。本件無論是主治醫師、照片、或被告派人拍照，對遺留之疤痕長度全無疑義，此疤痕無論規不規則，都已遺存日常露出有礙外觀之醜形。且上開函釋，亦對多處合計遺存5公分以上者，應依有利被保險人之原則處理，易言之，一小段一小段的規則線狀痕合計5公分，亦合於標準。若合計的短線狀痕可以給，而長線狀痕不給，豈非本末到置。
(六)原告的主治醫師與被告自聘的專科醫師見解有異，被告不願指定其他醫院作複檢，鈞院可否指定第三公正單位作鑑定。
(七)行政程序法第9條與第36條「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意。」。被告只採不利原告部分，就所謂「不規則線狀」借題發揮，其承辦人除怠忽職務外，並違反同法第10條「行政機關行使裁量權，不得逾越法定之裁量範圍，並應符合法規授權之目的」，法規授權被告基於「保障勞工之生活」之目的行使裁量權，被告超過法律之授權，將「不規則」作不當衍生，致原告受損害。
二、被告主張之理由：
(一)依勞工保險條例第53條規定略以，被保險人因普通傷病，經治療終止後，或領取傷病給付期滿，或經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經全民健康保險特約醫院診斷為永久殘廢或永不能復原者，得請領殘廢給付。另依同條附表勞工保險殘廢給付標準表「頭、臉、頸部醜形」障害系列附註2之⑵規定，「顯著醜形」在顏面部係指遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。同表第57項規定：「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」為第10等級，給付標準
220日；女性被保險人按第8等級給付，給付標準360日。
(二)原告曾於93年11月間以於92年9月10日跌倒致臉裂傷醜疤形成申請殘廢給付案，經被告據所送台新醫院93年11月4日出具之殘廢診斷書及93年12月23日拍攝之照片，送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「依照片顯示病患顏面存留之疤痕屬於規則線狀疤痕與給付標準不符。」並以94年1月24日保給殘字第09460045890號函核定原告所患不予給付，原告不服，申請審議及提起訴願，經監理會審定及行政院勞工委員會訴願決定均駁回在案，原處分業已確定。嗣原告於95年8月22日再因同一事故重複申請，被告乃以95年10月17日保給殘字第09560743120號函覆，此次因同一事故重複申請，應不予受理。原告不服，向監理會申請審議，被告為慎重計，於96年1月4日派員訪查並拍攝4張照片、連同所送台新醫院95年7月21日出具之殘廢診斷書、93年12月23日（第
1次申請時所送之照片）與95年9月28日拍攝之彩色照片，送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「96年1月4日之照片顯示病患顏面存留之疤痕屬於規則線狀疤痕與給付標準不符。」其審議案亦經監理會移請其特約專科醫師審查結果略以，依所附彩色照片為右額、眼部癒合平整之疤痕，並無組織凹陷，亦非不規則線狀痕，被告不予給付為合理。綜上，認被告之核定尚無不當而審定駁回。原告仍不服，提起訴願亦經駁回各在案。
(三)有關醫理資料之判讀涉及高度之專業知識，依行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號書函說明3：「．．．
惟診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載．．．，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」。原告於93年11月間第1次申請殘廢給付案，被告已於94年1月24日以保給殘字第09460045890號函核定原告所患不予給付，亦經監理會審定及行政院勞工委員會訴願決定均駁回在案，原處分業已確定。本件又再次提出申請經被告及監理會2位特約專科醫師均審查，咸認原告所患疤痕非屬於不規則線狀疤痕與給付標準不符，原處分應無不當。
理由
甲、程序方面：原告因92年9月10日跌倒受傷致顏面遺存醜形，檢具台新醫院93年11月4日殘廢診斷書申請殘廢給付一案，業經被告94年1月24日保給殘字第09460045890號函核定不予給付，並經監理會94年6月14日以94保監審字第1199號審定書及行政院勞工委員會94年9月28日勞訴字第0940041657號訴願決定書駁回在案，本次原告雖係以同一保險事故再度申請殘廢給付，但本次原告係檢具另一殘廢診斷書（台新醫院95年7月21日殘廢診斷書），本院爰就該殘廢診斷書是否構成殘廢部分為實體審理，合先敘明。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出殘廢診斷書、95年8月間之照片、96年1月4日訪查時所拍攝之照片、殘廢給付受理編理清單為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告傷病是否已達殘廢之程度？
貳、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）勞工保險條例第53條及第55條第1款規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」
（二）勞工保險條例55條第1款規定：「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：1、被保險人身體遺存障害，適合殘廢給付標準表之任何一項目時，按各該項目之殘廢等級給與之。．．．」。
（三）勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表第57項障害項目「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」為第10級殘廢等級，給付標準220日。又該障害系列附註規定：「1、頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。2、「顯著醜形」依左列範圍為準：㈠在頭部遺存手掌大（不包括五指）以上之瘢痕者。㈡在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。㈢在頸部遺存手掌大（不包括含五指）以上之瘢痕者。㈣女性被保險人按第8等級給付。行政院勞工委員會92年9月25日勞保三字第0920051265號函釋稱：「有關勞工保險殘廢給付標準表第57項『頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者』附註2之㈡所稱『5公分以上之"不規則"線狀痕』按該項目附註2之㈡規定之3種條件之間係屬『或』之關係，文義上各自獨立，亦即『5公分以上之不規則線狀痕』並不以『瘢痕』或『組織凹陷』為必要條件，是以經審核被保險人之顏面遺存5公分以上之不規則線狀痕，應即符合殘廢給付標準；至於所稱『不規則線狀痕』，係指該線狀痕未具有規則性或非直線型態。」，與前揭立法意旨相符，行政機關予以適用，自無違誤。
二、被告就「被保險人達於何種殘廢等級」，有法定之審核、認定職權，法院就其專業判斷，原則上應予尊重：
（一）按勞工保險條例第53條附表（即勞工保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付，其中「眼障害」障害系列第18障害項目規定「雙目視力減退至0.6以下者。」，為第10等級殘廢，本件原告左眼視力
0.4是否已達「症狀固定」之程度，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，勞工保險局組織條例第11條第
2項因而規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間；又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得調查有關之文件」、「得另行指定醫院或醫師複檢」，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之法定審核及認定職權。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，行政機關予以採用，自無不當。
（二）前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號 翁岳生 等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（三）可知本件關於原告是否已達「不規則線狀痕」之程度，關係本件原告是否已達殘廢標準，其他醫師之判定，與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，最終之認定權仍在於被告，除非被告審查認定程序有前述違誤，本院均應予以尊重，原告主張被告係違法壟斷解釋權云云，尚有誤會。
三、被告審定原告傷病並非「不規則線狀痕」，並無違法情事，其判斷應予尊重：
（一）原告雖持台新醫院95年7月21日出具之殘廢診斷書，主張因增生細胞與舊細胞的差距越來越大，透露在臉上有加重的對比，且係屬「不規則線狀痕」云云，然經被告特約專科醫師審查簽示意見︰「「96年1月4日之照片顯示病患顏面存留之疤痕屬於規則線狀疤痕與給付標準不符。」，有醫師意見在卷可憑，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業判斷就「是否不規則線狀痕」之點，縱與台新醫院之醫師不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。經送勞工保險監理委員會之特約專科醫師審查結果認為：「本病人因顏面裂傷術後疤痕申請殘廢給付。台新醫院殘廢給付證明『顏面遺存5公分以上不規則線狀痕』，惟依所附彩色照片為右額、眼部癒合平整之疤痕，並無組織凹陷，亦非不規則線狀痕，勞保局不以殘廢核付為合理。」，亦認為被告所聘醫師之審查結果正確，該二次認定均已敘明理由，被告因認原告非屬「不規則線狀痕」，尚未成殘，本院即應予以尊重。
四、從而，原處分否准殘廢給付之申請，並無違誤，訴願決定理由雖有未洽，但結論並無不同，並無撤銷之必要，原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求被告應依勞工保險殘廢給付標準表第57項給付第8等級殘廢給付，為無理由，應予駁回。
叄、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國97年4月9日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法官徐瑞晃
法官蕭惠芳法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國97年4月9日
書記官簡信滇