臺北高等行政法院96年度訴字第2465號判決

裁判字號：臺北高等行政法院96年訴字第2465號判決

裁判日期：民國97年04月09日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
96年度訴字第02465號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○總經理）住訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國96年6月22日勞訴字第0960011015號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣宜蘭縣貨物包裝運送業職業工會被保險人即原告以因頸椎損傷併頸椎活動機能障礙，於民國（下同）95年12月6日檢據申請殘廢給付。經被告審查，以原告所患未達殘廢給付標準，與勞工保險條例第53條規定不合，乃以95年12月21日保給殘字第09560924400號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以96年4月4日96保監審字第0322號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。原告未於言詞辯論期日到場，僅提出書狀為聲明或陳述。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、審定處分及原處分均撤銷。
(二)被告作成核付原告勞工保險殘廢給付標準表第8項第7等級440日殘廢給付之處分。
(三)被告應給付原告新台幣643,720元。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告因頸椎第3、4、5節椎節盤突出併頸椎活動機能障礙，94年10月18日於員山榮民醫院接受椎間盤切除鋼釘鋼板內固定及植入椎間融合塊2棵手術。原告所患據醫師核磁共振報告，頸椎第3、4節間白色部分為嚴重之脊髓病變，再加上鋼釘、鋼板固定及植入椎間融合手術，故造成頸椎之活動角度受限，僅約餘50度，因而申請給付。
(二)按勞工保險條例殘廢給付標準表「軀幹」系列附註1、脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度作綜合性之審查。4、脊柱運動障害：㈠「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。㈡「遺存運動障害」，係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。
(三)殘廢診斷書載明頸椎活動角度僅50度，明顯喪失正常生理運動範圍二分之一以上，應符合勞工保險給付標準表第53項：
「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者。」第7等級440日之殘廢。
(四)依勞工保險免費語音查詢，從未調閱病歷即依特約醫師之見解即核定不予給付，不僅違背前述附註3、4之審查原則，且嚴重違反經驗法則及證明力不當。請鈞院重新審核或派員訪查，或依勞工保險條例第56條指定醫院或醫師複檢以保障勞工權益。
二、被告主張之理由：
(一)按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」勞工保險條例第53條及第56條分別定有明文。又依勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，按該等級發給440日之殘廢給付。又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註1規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」，另同表附註4規定：「脊柱運動障害：㈠「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。㈡「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」
(二)原告以因頸椎損傷併頸椎活動機能障礙申請殘廢給付，經被告據其所送羅東聖母醫院95年11月17日開具之殘廢診斷書及員山榮民醫院94年10月25日開具之診斷證明書載，其因頸椎第3至5節椎間盤突出於94年10月17日入住員山榮民醫院手術治療，至同年10月25日出院，嗣以頸椎損傷併頸活動機能障礙於95年11月17日診斷殘廢，頸椎屈曲30度、伸展20度、活動範圍計50度。經被告調取原告X光片、光碟片連同殘廢診斷書，移請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「 李君 所患為可治療之症，其目前整體頸椎尚好，無明顯骨折、脫位或變形，其治療後應可改善，故不符合殘等之規定。」被告乃以原告所患未達殘廢給付標準，核定否准所請。原告不服，申請審議，經監理會審定略以：查脊柱審查係以全體機能損傷程度綜合審查，非僅以活動度認定，前揭標準表「脊柱畸型或運動障害」附註1規定甚明；又經移請其特約專科醫師審查，據醫理見解：「依所附X光片及光碟片顯示，其頸椎3至5椎間盤及內固定術後，頸椎弧度正常，並無滑脫、畸形或嚴重退化性病變，尚未遺存符合勞工保險殘廢給付請領標準之機能障害，所患未達給付標準。」又依同條例第56條規定，被告認為「有複檢必要」時，「得」另行指定醫院或醫師複檢。係以法律授權被告決定「是否」指定醫院或醫師複檢，如依所附殘廢診斷書及病歷審查，即可審定被保險人之殘廢程度及是否符合給付規定，被告本於行政裁量被保險人無需再行指定醫院或醫師複檢，自是於法有據；另殘廢給付之給付與否及等級之判定，因涉及專業醫理之判斷，故於審查時除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以為給付審核依據，此為行政程序法第41條及勞工保險條例第28條所明定。本件既經被告及該會特約專科醫師就診斷書之記載及X光片暨光碟片審查後提具醫理見解，均認定原告所患未達殘廢給付請領標準，被告核定所請殘廢給付不予給付應無不當而審定駁回。
(三)惟查，殘廢與否及症狀、等級之判定，涉及專業醫理之判斷，被告於審核給付案件時，除據被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷證明書等書面資料審核外，必要時亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要相關診療病歷，以為審核之依據；被告據原告所送申請書件、殘廢診斷書及病歷等資料，送被告特約專科醫師審查，並徵詢專科醫師意見始據以否准原告所請之殘廢給付，原告不服原核定，向監理會申請審議，該會亦據特約專科醫師審查意見始審定申請審議駁回；是依被告及監理會2位特約專科醫師據所附資料，均認原告尚未達殘廢給付標準。綜此，被告據原告所附診斷證明書、X光片、光碟片資料影本及專科醫師之醫理見解綜合審酌而為之核定，於法應無不合。
理由
甲、程序方面：本件原告經合法通知，無正當理由未於言詞辯論期日到場，查無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條所列各款情事，爰依行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第385條之規定，准被告聲請，由其一造辯論而為判決。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出殘廢給付受理編審清單、勞工保險殘廢給付申請書及收據、殘廢診斷書為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告頸椎病變是否已達殘廢標準？
貳、本件應適用之法條與法理：
一、勞工保險條例第53條：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。
二、勞工保險條例第56條：「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」。
三、勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項障害項目「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者」為第7殘廢等級，按該等級發給440日之殘廢給付。又依同表「脊柱畸形或運動障害」系列附註1規定：「脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查」，另同表附註4規定：「脊柱運動障害：㈠「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。㈡「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」叄、本院之判斷：
一、被告就「被保險人達於何種殘廢等級」，有法定之審核、認定職權，法院就其專業判斷，原則上應予尊重：
（一）按勞工保險條例第53條附表（即勞工保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付。於脊柱障害等級之審定，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查，以認定殘廢等級。此種殘廢等級之認定，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，勞工保險局組織條例第11條第2項因而規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間；又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得調查有關之文件」、「得另行指定醫院或醫師複檢」，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之「法定審核及認定職權」。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，行政機關予以採用，自無不當。
（二）前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：
1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號 翁岳生 等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（三）可知關於被保險人頸椎是否可治愈而達「遺存顯著運動障害」之程度，其他醫師之判定，與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，最終之認定權仍在於被告，除非被告審查認定程序有前述違誤，本院均應予以尊重。
二、本件被告所聘審查醫師就原告症狀所為之判斷，並無違法情事，其判斷應予尊重。
（一）本件原告雖持羅東聖母醫院95年11月17日開具之殘廢診斷書，主張伊頸椎活動範圍為50度，已喪失生理運動範圍二分之一，而達遺存障害之程度云云，惟經被告調取原告X光片、光碟片連同殘廢診斷書，移請被告特約專科醫師審查，據醫理見解：「李君所患為可治療之症，其目前整體頸椎尚好，無明顯骨折、脫位或變形，其治療後應可改善，故不符合殘等之規定。」該判斷已敘明其認定腰椎活動範圍之理由，並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，其專業判斷就「頸椎活動範圍可否治愈」之點，雖與羅東聖母醫院之醫師不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。蓋因頸椎之活動程度範圍，可能因個人意願、頸椎之損傷變形、融合程度與其外觀肌肉之彈性、對疼痛之感覺與忍耐度等因素，而有認定上之「變數」，因此不能僅憑其表癥上生理活動範圍之程度，作為判斷病患脊柱殘廢之唯一依據。本件經再送勞工保險監理委員會之特約專科醫師審查結果認為：「查脊柱審查係以全體機能損傷程度綜合審查，非僅以活動度認定，前揭標準表『脊柱畸型或運動障害』附註1規定甚明；又經移請其特約專科醫師審查，據醫理見解：『依所附X光片及光碟片顯示，其頸椎3至5椎間盤及內固定術後，頸椎弧度正常，並無滑脫、畸形或嚴重退化性病變，尚未遺存符合勞工保險殘廢給付請領標準之機能障害，所患未達給付標準。』」，有專業醫師審查意見表影本附卷可稽，亦認為被告所聘醫師之審查結果正確，且已敘明其專業判斷之認定理由，該認定本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以羅東聖母醫師之認定為準云云，尚不足採。
（二）本件被告雖未再送複檢即逕行認定殘廢等級，惟勞工保險條例第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得」另行指定醫院或醫師複檢，只是被告認為症狀未臻明確無法作等級認定時，可得指定醫院或醫師複檢，若被告認為症狀已臻明確，已足認定等級時，亦可自行認定，並非「一定要」指定醫院或醫師複檢。本件被告以原告頸椎症狀已臻明確，已足認定殘廢等級，因而未送複檢逕行認定，並無不合。
三、綜上所述，原處分否准殘廢給付申請，尚無違誤，原審議及訴願決定遞予維持，亦屬正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求被告應依第8項第7等級核付643,720元，為無理由。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第218條、第98條第1項前段，民事訴訟法第385條，判決如主文。
中華民國97年4月9日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法官徐瑞晃
法官蕭惠芳法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國97年4月9日
書記官簡信滇