裁判字號：臺灣臺中地方法院110年保險字第16號民事判決
裁判日期：民國112年01月18日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決110年度保險字第16號原告 林楷閎 訴訟代理人 趙彥雯 律師被告保誠人壽保險股份有限公司法定代理人 劉添 訴訟代理人 凃榆政 律師
莊惠萍 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國111年12月23日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣參佰萬元，及自民國一百零九年十月二十一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告以自己為要保人及被保險人，向被告投保「保誠人壽誠鑫滿意保險」（保單號碼00000000，下稱系爭保險契約），保險期間自民國109年8月13日午夜24時起至134年8月13日午夜24時止，保險金額新臺幣（下同）300萬元。
嗣原告於109年9月23日22時許於住家廚房，在煮冬瓜茶過程中，因打蟑螂不慎翻倒熱水，致發生燙傷事故，經中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）急診，惟未能獲得妥適治療，乃轉院至澄清綜合醫院（下稱澄清醫院）治療，共住院6日，原告傷勢為「腦震盪、兩側大腿、小腿及左手燒傷（雙腳18%一度燒傷、左手及左大腿3%二度燒傷）、頭部其他部位挫傷之初期照護、定向力障礙」，體表面積燒傷範圍已超過20%，已符合系爭保險契約第22條第1項、附表三所列之重大燒燙傷意外傷害事故，被告應給付保險金300萬元。原告於109年9月24日備齊文件向被告請求給付保險金，依系爭保險契約第11條第2項，被告應於收齊申請文件後15日內給付，然被告於110年2月1日以理賠審核通知書拒絕給付，爰依系爭保險契約約定提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告300萬元，及自109年10月10日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
二、被告則以：原告於109年9月23日22時53分許前往中國附醫急診，依該院急診醫囑單及就醫照片，原告全身一度燒燙傷面積為9%、二度燒燙傷面積小於1%，治療後於翌日0時13分許出院，嗣原告於同年月24日0時27分許至澄清醫院急診，由澄清醫院急診病歷記錄顯示，原告急診時之全身燒燙傷面積約12%，與中國附醫病歷顯示之10%相近，尚未達系爭保險契約所定重大燒燙傷情形；然事後澄清醫院出具之診斷證明書卻記載原告雙腳18%一度燒傷、左手及左大腿3%二度燒傷，此種燙傷面積突然大幅增加之變化顯違反醫學創傷學理，原告應舉證證明其前往澄清醫院就診時之傷勢仍為其所述不慎打翻熱水所致，始得謂已盡證明行為責任。又臺中榮民總醫院（下稱臺中 榮總 ）之鑑定書認為中國附醫急診及澄清醫院急診之病歷均可採信，然因缺乏原告於澄清醫院住院之治療照片，無法判斷澄清醫院之診斷證明書是否可信，故原告本件請求不符合保險給付之要件等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項（見本院卷第215至216頁）：㈠原告以其為要保人及被保險人，向被告投保系爭保險，保險
期間自109年8月13日午夜24時起至134年8月13日午夜24時止，保險金額為300萬元。
㈡原告於109年9月23日22時許，在自家廚房因打翻熱水燙傷，
先於22時53分許至中國附醫急診，於翌（24）日0時13分許出院後，復於0時27分許至澄清醫院急診，於109年9月24日3時30分許離院，又於同日在澄清醫院住院至同年月29日出院，共住院6日。
㈢澄清醫院109年9月29日出具之診斷證明書記載原告之傷勢為
「腦震盪、兩側大腿、小腿及左手燒傷（雙腳18%一度燒傷、左手及左大腿3%二度燒傷）、頭部其他部位挫傷之初期照護（S00.83XA）、定向力障礙（R41.0）」。㈣系爭保險契約第22條第1項約定：「被保險人於本契約有效期
間內遭受第3條約定的『意外傷害事故』，自『意外傷害事故』發生之日起180日以內致成附表三所列重大燒燙傷之一者，本公司按『保險金額』給付重大燒燙傷保險金」、系爭保險契約第3條第2項約定：「本契約所稱『意外傷害事故』係指非由疾病引起之外來突發事故」。
㈤系爭保險契約【附表三】重大燒燙傷範圍係指「燒燙傷面積
達全身20%以上；或顏面燒燙傷合併五官功能障礙者。㈠體表面積之大於20%之燒傷。㈡顏面燒燙傷…」。
㈥原告於109年9月29日使用被告公司網站「保戶e點通」向被告
申請給付保險金（被告認為原告於該日申請是系爭保險契約第11條第1項之通知性質），原證10網頁資料記載本件理賠記錄受理日期為109年9月29日，經被告於110年2月1日以理賠通知書稱原告之傷勢與系爭保險契約意外傷害事故之定義不符，而拒絕理賠。
四、得心證之理由：㈠按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡
時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。次按意外傷害保險係在承保被保險人非因疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故（意外事故），係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（最高法院96年台上字第28號裁判意旨可參）。所謂外來突發事故（意外事故），既指內在原因以外之一切偶發、不可預見性之事故而言，則除保險契約另有約定不保之事項外，自均屬意外傷害保險所承保之範圍。另一般傷害保險，乃指個人在日常生活中所可能遭受之一般傷害作為保險事故之保險。
㈡原告主張其於109年9月23日22時許在自家廚房，不慎翻倒熱
水致生燙傷事故，全身燒燙傷面積已達系爭保險契約所定重大燒燙傷之程度，被告應依約給付保險金等語，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。經查，原告於前揭時地燙傷後，先於同日22時53分許至中國附醫急診，於翌（24）日0時13分許出院後，復於0時27分許至澄清醫院急診，並於109年9月24日在澄清醫院住院至同年月29日出院，經澄清醫院於109年9月29日出具之診斷證明書記載原告傷勢為「腦震盪、兩側大腿、小腿及左手燒傷（雙腳18%一度燒傷、左手及左大腿3%二度燒傷）、頭部其他部位挫傷之初期照護（S00.83XA）、定向力障礙（R41.0）」等情，有原告提出之澄清醫院診斷證明書、燙傷照片、澄清醫院急診病歷、急診護理評估表，及中國附醫110年8月3日院醫事字第1100010433號函暨檢附之原告病歷資料附卷可稽（見本院卷第25至32頁、第117至127頁）。而依一般人日常生活累積之經驗法則或醫療專業人員之特殊經驗法則加以判斷，並無任何一種疾病或人體內在之因素可以引發火力或高溫，導致人體表面皮膚有如上開所載一度、二度燒燙傷傷害，此乃眾所週知之事實，堪信原告之燒燙傷害乃屬外來、偶發之傷害，屬「非由疾病引起之外來突發事故」，參照前揭最高法院裁判意旨，原告業已盡其證明之責，被告既抗辯原告所受傷害非遭遇外來突發意外事故所致，即應就其抗辯之事實負舉證責任。
㈢被告雖以：中國附醫急診及澄清醫院急診之病歷均可採信，
然澄清醫院於原告出院所開立之診斷證明書，因缺乏原告於澄清醫院住院時之治療照片，無法判斷是否可信，則依中國附醫急診及澄清醫院急診之病歷記載，原告之燒燙傷面積未達系爭保險契約所定之重大燒燙傷，不符合保險給付之要件等語為辯。惟查：
⒈經本院以被告質疑事項函請臺中榮總鑑定，鑑定結果為：「㈠
依據臨床實務及醫療常規，醫師計算病患之燒燙傷面積以『R
uleof9』或『病人手掌面積為體表面積1%』作為評估依據，若周邊設備許可時應即時拍攝病患燒燙傷照片，但不一定必須製作燒傷體表面積圖示，可以病歷紀錄記載各部位燒傷面積取代。㈡依據所附照片資料判斷原告的『燒傷深度及面積』分別為一度燒燙傷面積9%及二度燒燙傷面積小於1%分布於雙下肢，故中國附醫急診部之病歷資料記載是可採信的。㈢依據所附澄清醫院109年9月24日之照片資料判斷原告的『燒傷深度及面積』分別為一度燒燙傷面積10%及二度燒燙傷面積小於2%分布於雙下肢及左前臂，故澄清醫院急診部之病歷資料記載是可採信。㈣依據臨床實務，燒燙傷之深度與面積於受傷後一週內確實可能出現變化，對於燒燙傷之深度與面積於受傷後一週內之病情變化是符合醫學常理的。但由於本鑑定案並未附上於澄清醫院住院後之照片資料，所以無法判斷澄清醫院住院期間出具之病歷資料是否有誤。㈤由於病患至本鑑定處時傷口已癒合且並未附上澄清醫院住院期間之照片資料，故無法判斷澄清醫院所開具之診斷證明書所記載之『一度燒燙傷面積為18%、二度燒燙傷面積為3%』是否可採信。」等情，有臺中榮總111年10月19日中榮醫企字第1114203672號函暨鑑定書在卷可參（見本院卷第327至331頁）。依照上開鑑定結果第一點，澄清醫院於原告住院期間雖無拍攝燒燙傷照片，並無違反醫療常規，可以病歷紀錄記載各部位燒燙傷面積取代照片，且燒燙傷之深度與面積於受傷後一週內出現變化亦符合醫學常理。
⒉又證人即澄清醫院神經外科醫師 廖本立 於本院審理具結證稱
：榮總的鑑定是符合醫療常規，但榮總認為住院的病歷資料無法證明是否有誤，這個說法比較保守，榮總也沒有說明我們的病歷是有誤的；醫學上關於燒燙傷病患住院期間的病歷並無必須附上照片，留下照片是佐證的方式，但照片也沒辦法完整證明，除非旁邊有比例尺，在醫療程序上不會每個環節都會照相或錄音錄影；急診病歷只有一度燒燙傷面積10%、二度燒燙傷面積2%，但住院後傷勢卻發生多出9%在榮總鑑定書已經有說明，燒燙傷的面積會隨時間而變化，在急診當時組織發炎沒那麼厲害，但隨著時間進展，燒燙傷面積會變化，所以傷勢判斷不能以急診病歷作為最終的結果，病歷記載原告在109年9月25日燒燙傷面積12%，9月26日為21%，診斷證明書確實是我開立的，通常是由助理先繕打，交由醫師看過後才開立；燒燙傷面積的計算是採九則的計算法，百分比的計算難免有誤差，通常一個手掌的大小就是1%的面積，實務上是大致比一比認定燒燙傷面積，依診斷證明書記載，原告之燒燙傷面積在出院時已達全身20%以上等語（見本院卷第448至450頁）。核證人廖本立之證述與前開臺中榮總之鑑定書內容相符，均認燒燙傷病患在受傷後一週內之燒燙傷面積確實會有變化可能，急診病歷並非病程之最終結果，而廖本立醫師為專業人員，與兩造並無特殊親誼，本無特別為有利原告陳述之必要，其本於醫療專業所為之陳述，應屬可信。是被告以本件傷害發生後，原告於中國附醫急診、澄清醫院急診之病歷記載，否定澄清醫院於109年9月29日原告出院時所開立之診斷證明書，實無足採。
⒊被告另質疑證人即原告母親 陳燕貞 於本院之證述，與證人陳
燕貞事發後出具之事故證明文件不合乙節。查證人陳燕貞於本院111年7月19日審理時證述：原告於109年9月23日晚間下班回家後，我聽到廚房有鍋子跟人倒地的聲音，我就跑出來看，就看到原告倒在廚房地上，我叫他趕快去沖水，因為原告雙腿都是紅的，地上都是水，我先整理廚房再去廁所看原告，因為廁所水量比較小，我叫原告去陽台沖，陽台水龍頭水量太大，原告說沖了很痛，原告當時一直發抖，我就開車載原告到中國附醫，因為覺得中國附醫處理不好，所以我就帶原告去澄清醫院等語（見本院卷第306至307頁），而其於109年11月12日就原告申請保險之問卷則記載：事故當時我在房間，聽到鍋子摔在地上乒乓聲，出房門看到浴室門半開，原告女友幫原告沖水，就叫他們到陽台沖水，當時我開車協助原告送醫，先送中國附醫，因為中國附醫近，但等很久，原告痛到哭，所以去澄清醫院等語（見本院卷第421至423頁之事故證明文件）。雖證人陳燕貞就其當時走出房間看到的情景先後證述不一，先稱看到原告在浴室沖水，於本院稱看到原告倒在廚房地上，惟就原告先在浴室沖水，後來到陽台沖水；先到中國附醫就醫，覺得處理不好等很久，而改至澄清醫院治療等其餘過程並無太大出入，且證人陳燕貞於本院證述時距事發已近2年，就細節事項記憶難免有出入，亦難逕以此細節之不同而謂其證言不可採。
⒋至被告110年2月1日之理賠審通知書，略謂：根據原告所述過
程，比對原告身高與流理台加上鍋子高度，在高熱液體自然傾瀉的過程導致原告傷勢呈現對稱性外，更應當噴濺鼠蹊部、手掌與膝下包含雙踝區域，惟實際上未有上述連帶傷勢，與一般經驗法則不符等語（見本院卷第45頁），質疑原告之傷勢部位。惟意外事故乃在瞬間發生，為當事人意料所未及，意外所致之傷害部位則視現場情況、潑灑角度、重心位置而有各種可能，被告以遭高熱液體自然傾瀉過程燙傷，理當噴濺及於鼠蹊部、手掌與膝下包含雙踝區域云云，此推論並無科學上之必然性，何況事發當時，一般人之反射動作及本能反應亦會針對人體重要部位採取防衛、閃躲行為，是被告此部份質疑尚難憑採。
㈣據上所述，本件原告已就其因翻倒熱水而受有一、二度燒燙
傷達全身體表面積21%等情為舉證，依經驗法則，其所受之傷害，發生原因通常係外來，偶然而不可預見者，是應認原告已就因意外事故而受傷害乙節盡其證明之責，被告雖有所質疑，但未能舉證以實其說，所為辯解尚難憑採，則本件原告係因不慎翻倒熱水致其受有一、二度燒燙傷達全身體表面積21%之傷害，堪可認定。原告所受之傷害既已符合系爭保險契約第22條第1項所約定，自意外傷害事故發生之日起180日內致成身體受有體表面積大於全身20%燒燙傷之要件，被告即應按保險金額即300萬元給付重大燒燙傷保險金。
㈤按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期
限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文，又系爭保險契約第11條第2項亦有相同之規定。原告係於109年9月29日使用被告網頁「保戶e點通」向被告申請給付保險金，有該網頁資料為憑（見本院卷第113、115頁），觀諸原告提出之網頁資料僅有受理日期，無從認定原告已於該日交齊證明文件予被告，而被告於本院自認係於109年10月5日收到申請文件（見本院卷第141頁），依約被告應於收齊證明文件後15日內給付保險金而未給付，故原告請求被告給付自109年10月21日起至清償日止，按年息10%計算之遲延利息，自屬有據，應予准許；逾此期間之利息請求，則屬無據。
五、綜上所述，原告係因非由疾病引起之突發意外事故致燙傷，所受一、二度燒燙傷面積大於全身20%，符合系爭保險契約第22條第1項所定請領重大燒燙傷保險金之要件，從而，原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付300萬元，及自109年10月21日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回。又被告雖聲明如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行，然本件原告未聲明願供擔保請求宣告假執行，則被告上開聲明即無予准許之必要，附此敘明。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決結果不生影響，爰不一一論列。被告雖於言詞辯論終結後具狀聲請再開辯論，並聲請詢問證人即法醫師 石台平 ，核無必要，併予敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：原告僅就利息部分敗訴，不影響訴訟標的價額計算，本院審酌兩造勝敗情形，依民事訴訟法第79條規定，命由被告負擔本件訴訟費用。
中華民國112年1月18日
民事第一庭法官廖欣儀以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國112年1月18日
書記官李俊毅