裁判字號：臺北高等行政法院91年簡字第850號判決
裁判日期：民國92年05月21日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決九十一年度簡字第八五○號
原告甲○○訴訟代理人乙○○被告中央健康保險局代表人 張鴻仁 (總經理右當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國九十一年七月二十九日衛署訴字第○九一○○三六九八三號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：緣原告於民國（下同）八十四年四月二十五日隨同其母即被保險人 郭林芳蓮 由台北縣汽車服務業職業工會轉出後，迄八十四年九月十五日方與其母 郭林秀蓮 以眷屬身分依附其兄 郭世亮 於普騰電子工業股份有限公司投保，因兄弟非二親等內直系血親卑親屬，不符全民健康保險法之眷屬加保資格規定，被告所屬台北分局未予受理，原告即未再以適法身分銜接加保。嗣全民健康保險於九十年二月一日將軍人強制納保後，原告始以第四類被保險人身分加保。被告所屬告台北分局於九十年四月執行保險對象中斷投保查核作業時，發現原告八十五年三月一日至九十年一月三十一日有中斷投保情形，乃依規定核定原告中斷投保期間暫以全民健康保險第六類第二目（地區人口）保險對象身分補辦八十五年三月一日至九十年一月三十一日之加保手續，並於九十年五月底寄發九十年四月中斷投保通知書暨繳款單，通知原告應補繳八十五年五月至九十年一月中斷投保期間（八十五年三月、四月保險費請求權已因時效完成而消滅，未計收保險費）保險費共計新台幣（以下同）三三、二九八元，該保險費通知單並註明原告如上開補中斷投保紀錄不符，請檢具相關證明文件連同申復表寄送該分局申復。嗣原告之父乙○○分別於九十年七月四日、九十年八月十三日及九十年九月二十五日，以原告中斷投保期間曾依附其兄郭世亮加保遭拒保、未曾收到被告關照及輔導納保通知、長期醫療權益因中斷投保而損失，卻須繳納保險費等理由，向行政院及被告提出申訴，案經被告所屬台北分局於九十年七月十七日以健保北承二字第○九○○○二一九五四號書函，請乙○○補正原告投保單位轉入及轉出申報表及應徵入營服役證明書送該分局憑辦，及於九十年八月二十三日以健保北承二字第○九○○○二三六九一號、九十年九月二十四日以健保北承二字第○九○○○二六七一七號等函回復乙○○略以：「貴子女甲○○君不得以眷屬身分依復於其兄名下加保」「台端之貴子女甲○○君中斷期間未依適法身分辦理銜接加保繳費妥仍應繳納中斷保險費」等語。該分局並依據乙○○九十年八月十三日所檢附原告之「應徵（召）入營服役證明書」，更正原告追溯至八十九年八月十八日（入營之日）辦理退保，且重新核算其八十五年五月至八十九年七月中斷投保期間保險費繳款單金額計二九、六七四元。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：被告重新核算，原告應補繳自八十五年五月至八十九年七月中斷投
保期間保險費計新台幣二九、六七四元，是否適法？㈠原告主張之理由：
原告對全民健康保險之法令未清楚，因而疏忽，由八十五年三月一日至九十年元月三十一日中斷，在不熟健保法之下，被停止健保，被告有義務告知人民（被保人），但被告在長達五十九個月之間未來函告知，原告之權利亦直接受影響。是而，被告不能將長達五十九個月後，原告入伍當兵，再追討保費；原告若有享權利，本應付保費，但其於投保中斷之五十九個月中未享任何權利，自不應繳費（權利義務應相對等）。另被告在原告中斷投保時，依法有義務輔導而未輔導，顯然被告有重大失職。
㈡被告主張之理由：
⒈按「具有中華民國國籍，符合下列各款規定資格之一者，得參加本保險為保險
對象：一、曾有參加本保險紀錄或參加本保險前四個月繼續在臺灣地區設有戶籍者。」、「有下列情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保：一、現役軍官、士官、士兵、軍校學生」（九十年一月三十日修法前條文）、「符合第十條規定之保險對象，除第十一條所定情形外，應一律參加本保險。」、「第一類至第三類及第六類被保險人之眷屬，規定如下：一、被保險人之配偶，且無職業者。二、被保險人之直系血親尊親屬，且無職業者。三、被保險人二親等內直系血親卑親屬未滿二十歲且無職業，或年滿二十歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業者」、「保險對象不依本法規定參加本保險者，處新臺幣二千元以上一萬五千元以下罰鍰，並追溯自合於投保條件之日起補辦投保，於罰鍰及保險費未繳清前，暫不予保險給付」、「本法第六十九條之一對第六類第二目被保險人於本保險實施一年後，開始適用」、「投保單位或被保險人因欠繳保險費及滯納金，經保險人依本法第三十條第三項規定暫行拒絕保險給付者，暫行拒絕給付期間內之保險費仍應計算，保險對象應有之保險給付，俟欠費繳清後再申請核退醫療費用」分別為全民健康保險法第十條第一項第一款、第十一條第一款（舊法）、第十一條之一、第九條、第六十九條之一及第八十七條、同法施行細則第五十四條所明定。另依行政院衛生署八十五年一月十二日衛署健保字第八四○七一八三四號函示略以，保險對象因失業、轉換工作、身分變更等因素造成之中斷投保情事，其中斷期間得暫以第六類第二目（地區人口）保險對象身分補繳保險費，併予敘明。
⒉查全民健康保險為強制性之社會保險，凡合於加保資格者，即應有加保及繳納
保險費之義務，本案原告在國內設有戶籍，假前揭規定，自應屬該保險之保險對象。原告於八十四年四月二十五日，隨同被保險人郭林秀蓮由台北縣汽車服務業職業工會轉出後，未主動再以適法身分銜接加保，嗣於九十年二月一日始以第四類被保險人身分加保，故其八十五年三月一日至八十九年八月十七日中斷投保，此亦為原告所不否認。另原告稱其與其母中斷投保期間，曾以眷屬身分改依附其兄郭世亮加保，遭被告所屬台北分局拒保，係被迫中斷投保乙節，經查被告所屬台北分局審核本案原告與其兄郭世亮係屬旁系血親關係，依前揭規定，其不得以眷屬身分依附郭世亮加保，該分局依法拒絕，並無不當。又該分局無法受理該表件時，曾主動電洽投保單位轉知原告應改以適法身分加保，已盡告知義務，惟原告未再以適當身分辨理加保，致中斷投保，該分局依法核定其應以地區人口補辦加保及繳費，洵無違誤。
⒊全民健康保險開辦初期著重於輔導具投保資格而未加保者以適當身分加保，其
工作至為艱鉅。被告俟納保工作達到一定成果後，自八十八年三月份起，開始執行中斷投保清查作業，積極清查保險對象之投保紀錄曾有中斷者，採主動通知其補辦投保手續及補繳保險費，以減少民眾發生中斷投保情形，惟該作業基於便民服務原則辦理，就保險對象而言，全民健康保險法係經立法院通過總統公布之法律，其本身即負有知悉本法規定及遵守履行之義務。況被告為使保險對象瞭解中斷投保相關規定，已不遺餘力透過報章雜誌及廣播、電視等媒體宣導相關訊息，宣導之層面，相當之廣泛且密集，並亦有中斷保險對象接獲媒體訊息主動逕向被告所屬轄區申請補辦中斷投保手續及繳納中斷投保期間保險費。本案原告確曾有前揭中斷投保紀錄之情事，自應依規定補辦中斷投保及補繳中斷期間保險費，不因其中斷事由，而得予免責。
⒋又原告於中斷投保期間倘有自墊醫療費用就醫時，尚可依全民健康保險特殊情
況自墊醫療費用核退作業要點規定，於繳清保險費及滯納金之日起六個月內，檢具診斷證明書及醫療費用收據正本等，向被告所屬台北分局申請核退，其參加本保險所應享有之醫療權益，仍可獲得保障。
⒌綜上，被告所屬台北分局之核定並無不當，原告之主張顯無理由。
理由
一、按「具有中華民國國籍，符合下列各款規定資格之一者，得參加本保險為保險對象：一、曾有參加本保險紀錄或參加本保險前四個月繼續在臺灣地區設有戶籍者。」、「有下列情形之一者，非屬本保險保險對象，已參加者，應予退保：一、現役軍官、士官、士兵、軍校學生」（九十年一月三十日修法前條文）、「符合第十條規定之保險對象，除第十一條所定情形外，應一律參加本保險。」、「第一類至第三類及第六類被保險人之眷屬，規定如下：一、被保險人之配偶，且無職業者。二、被保險人之直系血親尊親屬，且無職業者。三、被保險人二親等內直系血親卑親屬未滿二十歲且無職業，或年滿二十歲無謀生能力或仍在學就讀且無職業者」、「保險對象不依本法規定參加本保險者，處新臺幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰，並追溯自合於投保條件之日起補辦投保，於罰鍰及保險費未繳清前，暫不予保險給付」、「本法第六十九條之一對第六類第二目被保險人於本保險實施一年後，開始適用」、「投保單位或被保險人因欠繳保險費及滯納金，經保險人依本法第三十條第三項規定暫行拒絕保險給付者，暫行拒絕給付期間內之保險費仍應計算，保險對象應有之保險給付，俟欠費繳清後再申請核退醫療費用」全民健康保險法第十條第一項第一款、第十一條第一款（舊法）、第十一條之一、第九條、第六十九條之一及第八十七條、同法施行細則第五十四條分別定有明文。又行政院衛生署八十五年一月十二日衛署健保字第八四○七一八三四號函示略以，保險對象因失業、轉換工作、身分變更等因素造成之中斷投保情事，其中斷期間得暫以第六類第二目（地區人口）保險對象身分補繳保險費。
二、本件原告於八十四年四月二十五日隨同其母即被保險人郭林芳蓮由台北縣汽車服務業職業工會轉出後，迄八十四年九月十五日方與其母郭林秀蓮以眷屬身分依附其兄郭世亮於普騰電子工業股份有限公司投保，因兄弟非二親等內直系血親卑親屬，不符全民健康保險法之眷屬加保資格規定，被告所屬台北分局未予受理，原告即未再以適法身分銜接加保。嗣全民健康保險於九十年二月一日將軍人強制納保後，原告始以第四類被保險人身分加保。被告所屬告台北分局於九十年四月執行保險對象中斷投保查核作業時，發現原告八十五年三月一日至九十年一月三十一日有中斷投保情形，乃依規定核定原告中斷投保期間暫以全民健康保險第六類第二目（地區人口）保險對象身分補辦八十五年三月一日至九十年一月三十一日之加保手續，並於九十年五月底寄發九十年四月中斷投保通知書暨繳款單，通知原告應補繳八十五年五月至九十年一月中斷投保期間（八十五年三月、四月保險費請求權已因時效完成而消滅，未計收保險費）保險費共計新台幣（以下同）三
三、二九八元，該保險費通知單並註明原告如上開補中斷投保紀錄不符，請檢具相關證明文件連同申復表寄送該分局申復。嗣原告之父乙○○分別於九十年七月四日、九十年八月十三日及九十年九月二十五日，以原告中斷投保期間曾依附其兄郭世亮加保遭拒保、未曾收到被告關照及輔導納保通知、長期醫療權益因中斷投保而損失，卻須繳納保險費等理由，向行政院及被告提出申訴，案經被告所屬台北分局於九十年七月十七日以健保北承二字第○九○○○二一九五四號書函，請乙○○補正原告投保單位轉入及轉出申報表及應徵入營服役證明書送該分局憑辦，及於九十年八月二十三日以健保北承二字第○九○○○二三六九一號、九十年九月二十四日以健保北承二字第○九○○○二六七一七號等函回復乙○○略以：「貴子女甲○○君不得以眷屬身分依復於其兄名下加保」「台端之貴子女甲○○君中斷期間未依適法身分辦理銜接加保繳費妥仍應繳納中斷保險費」等語。該分局並依據乙○○九十年八月十三日所檢附原告之「應徵（召）入營服役證明書」，更正原告追溯至八十九年八月十八日（入營之日）辦理退保，且重新核算其八十五年五月至八十九年七月中斷投保期間保險費繳款單金額計二九、六七四元。原告不服，申請審議，遭審定駁回，提起訴願，亦遭決定駁回等情，有被告台北分局上開函、九十年十月二十四日補印核發之九十年四月中斷保險費繳款單、全民健康保險爭議審議委員會審定書及行政院衛生署訴願決定書附卷可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
三、按全民健康保險為強制性之社會保險，凡合於加保資格者，即應有加保及繳納保險費之義務，本案原告在國內設有戶籍，假前揭規定，自應屬該保險之保險對象。本件原告於八十四年四月二十五日，隨同被保險人郭林秀蓮由台北縣汽車服務業職業工會轉出後，未主動再以適法身分銜接加保，嗣於九十年二月一日始以第四類被保險人身分加保，故其八十五年三月一日至八十九年八月十七日中斷投保，至臻明確，亦為原告所自承。至原告主張其與其母中斷投保期間，曾以眷屬身分改依附其兄郭世亮加保，遭被告所屬台北分局拒保，係被迫中斷投保云云；按原告與其兄郭世亮係屬旁系血親關係，依前揭全民健康保險法第九條規定，其不得以眷屬身分依附郭世亮加保，被告台北分局依法拒絕，並無不當。
四、原告主張對全民健康保險之法令未清楚，因而疏忽致中斷投保，被告有義務告知，但被告在長達五十九個月之間未來函告知，原告之權利亦直接受影響。是而，被告不能將長達五十九個月後，原告入伍當兵，再追討保費；原告在中斷之五十九個月中未享任何權利，自不應繳費。另被告在原告中斷投保時，依法有義務輔導而未輔導，顯然被告有重大失職云云；惟按全民健康保險開辦初期著重於輔導具投保資格而未加保者以適當身分加保，該項便民服務至為繁鉅，被告俟納保工作達到一定成果後，自八十八年三月份起，開始執行中斷投保清查作業，積極清查保險對象之投保紀錄曾有中斷者，採主動通知其補辦投保手續及補繳保險費，以減少民眾發生中斷投保情形，又全民健康保險法係經立法院通過總統公布之法律，且屬強制保險，已如前述，全國人民均有知法、守法之義務，任何人本身即負有知悉本法規定及遵守履行之義務。相關全民健康保險訊息，報章雜誌及廣播、電視等媒體宣導相當廣泛，被告要無針對全民一一輔導之理。原告此項主張，不足為其免責之依據。
四、末按原告於中斷投保期間倘有自墊醫療費用就醫時，尚可依全民健康保險特殊情況自墊醫療費用核退作業要點規定，於繳清保險費及滯納金之日起六個月內，檢具診斷證明書及醫療費用收據正本等，向被告所屬台北分局申請核退，其參加全民健康保險應享有之醫療權益，仍可獲得保障，絲毫無損，併此敘明。
五、綜合上述，原告既有前述中斷投保情事，被告依全民健康保險法第六十九條之一規定，追溯原告至八十九年八月十八日（即入營之日）辦理退保，重新核算原告八十五年五月至八十九年七月中斷投保期間保險費計二九、六七四元，並無不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤，原告仍執前詞，訴請撤銷，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第九十八條第三項前段，判決如
主文。中華民國九十二年五月二十一日
臺北高等行政法院第六庭
法官闕銘富右為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後二十日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國九十二年五月二十六日
書記官吳芳靜