臺北高等行政法院94年度簡字第132號判決

裁判字號：臺北高等行政法院94年簡字第132號判決

裁判日期：民國94年04月11日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
94年度簡字第00132號原告甲○○訴訟代理人 呂康德 律師被告勞工保險局代表人乙○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國92年12月24日勞訴字第0920059623號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由台北縣成衣服飾整理加工業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，因於民國（下同）89年12月30日公出途中發生車禍致尾椎挫傷併尾椎骨折，前曾請領90年1月2日至同年12月5日期間計338日職業傷害傷病給付在案。嗣原告以同一事故，繼續申請90年12月6日至91年9月14日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以原告所患尾椎骨折應於1年內可恢復工作，乃以92年3月26日保給傷字第09210070510號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會以92年8月28日（92）保監審字第1981號審議駁回。原告仍不服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告起訴意旨略謂：
一、原告於89年12月30日公出途中發生車禍致尾椎挫傷併尾椎骨折，前曾請領90年1月2日至同年12月5日期間計338日職業傷害傷病給付在案，原告為勞工保險之被保險人，且於89年12月30日因執行職務而致傷害不能工作，是本件爭點在於原告所受之尾椎挫傷併尾椎骨折之傷害是否經過1年尚未痊癒，而得向被告申請繼續發給90年12月6日至91年9月14日期間平均月投保薪資半數之職業傷害傷病給付計新台幣（下同）98,423元。
二、原告尾椎挫傷併尾椎骨折之傷害於1年治療後並未痊癒，有國立台灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）91年4月20日開具之診斷書上載明「尾椎疼」、「暫時不宜工作」可稽，且參照台大醫院91年9月14日開具之勞工保險傷病診斷書上亦明載原告因尾椎骨骨折於90年4月21日起至同年9月14日止實際治療11次，及醫囑載明應避免久坐。甚且，行政院衛生署台北醫院（下稱台北醫院）93年3月29日診斷證明書亦載明原告因陳舊性尾椎骨折於90年4月23日、91年2月19日、93年2月13日、3月29日曾至該院就診，該院並建議繼續復健治療，可證原告所受尾椎挫傷併尾椎骨折之傷害迄今仍尚未痊癒，且須繼續復健治療而無法工作，符合勞工保險條例第34條及第36條規定。
三、被告稱其再行洽調原告就診之病歷資料，送請專科醫師審查，其意見認為原告之尾椎骨骨折一般於1年左右可恢復工作，其無特殊併發症，又有雙膝退化關節炎及右手腕道症候群等症狀門診就醫，故持續治療至今云云。惟該意見並非實際治療原告尾椎骨折傷害之醫師所出具，根本不明瞭原告個案之實際狀況，且純係片面推測之詞，不得為原告尾椎骨折已否痊癒之證明。況原告所受尾椎骨折傷害確實迄今尚未痊癒，此有上開診斷書為憑，不容被告任意推翻原告受傷未痊癒之事實，是請鈞院調閱原告在台大醫院相關病歷資料，作為本件客觀之認定標準。
四、原告於89年12月30日因公出途中出車禍導致尾椎骨挫傷併尾骨骨折，係屬職業意外傷害，該傷害在91年併發許多症狀，差點讓原告全身癱瘓，幸經及時就醫住院方撿回一命，至今仍在復健治療。原告從台大醫院開具勞工傷病診斷書後（門診治療期間：90年4月21日至91年9月14日），送件至原告之投保工會，該工會承辦人員 李欣慧 態度惡劣拒絕收、送件，原告無奈送件至被告處，詎被告與該工會站在同陣線，否准原告所請，請鈞院詳閱本件相關資料，瞭解本案來龍去脈。又被告交代該工會勿給原告職災門診單，原告憤向被告電詢，被告所屬人員答非所問，被告甚與該工會多次誘導原告先以健保卡就診，假意告知亦可申請傷病給付，俟原告提出申請，竟百般刁難，難令原告甘服。
五、鈞院認為原告從三重佑民綜合醫院開出之勞工保險傷病診斷書（醫療經過：自90年1月29日至同年12月5日），其上記載可恢復正常工作等字樣，惟此係該醫院自作主張填載，並非原告告知之意，原告當時詢問醫院為何如此填寫，經醫院回答通常開具診斷書時均如此填寫，嗣經原告詢問投保工會及被告，渠等均回答並無關係，不影響給付之申請，且原告所患傷病確實仍在繼續接受治療，縱該診斷書載明原告可恢復正常工作，不代表原告實際上可從事工作。又被告前於91年1月9日發函通知原告將所有病歷送至公立醫院審查診斷，原告以未復元之虛弱身體，調出所有就診病歷，先送至行政院衛生署台北醫院，然無法找到原本看診之醫師，再送至台大醫院請骨科醫師重新開立證明，方獲核付。
六、原告所患之腕隧道症候群係屬職業病，與車禍意外傷害兩者不同，且本案尾椎骨骨折係依勞工保險法申請，發生日期在右腕隧道症候群之前，鈞院應向被告及投保工會追究其違反勞工傷病給付之法規責任，而非針對原告。至兩個不同案件，原告係承受兩種不同痛苦，鈞院認為日期重複須予以扣除給付，豈屬合理？原告所患右腕隧道症候群，早在88年用右手握剪刀裁剪布料時，即已突然劇痛沒有力氣，當時醫生交代不可工作須休息，斯時原告未提出申請，數天後原告繼續工作，造成手傷更嚴重，請明察。
七、請撤銷訴願決定、審議審定及原處分，並判命被告作成核付原告自90年12月6日起至91年9月14日止職業傷害傷病給付之處分，訴訟費用由被告負擔。
乙、被告答辯意旨略謂：
一、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第34條及第36條分別定有明文。次按「⑴依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，．．。」行政院勞工委員會89年6月9日（89）台勞保三字第0022720號函釋在案。
二、原告以其於89年12月30日公出途中發生車禍致尾椎挫傷併尾椎骨折，前曾請領90年1月2日至同年12月5日期間計338日職業傷害傷病給付在案。嗣原告以同一傷病未癒，檢具台大醫院91年9月14日出具之勞工保險傷病診斷書，向被告繼續申請90年12月6日至91年9月14日期間職業傷害傷病給付。而原告平均日投保薪資為670元，其所請上開期間之職業傷害傷病給付合計283日，因原告前已領取338日職業傷害傷病給付，故其所請283日職業傷害傷病給付中之27日，應按第1年70%計算，金額為12,663元，餘應按第2年50%計算，金額為85,760元，合計本件原告所請金額為98,423元。
三、案經被告調取原告就診之病歷資料，送請專科醫師審查，其意見略以：「丁女士之尾椎骨骨折一般於1年左右可恢復工作，其無特殊併發症，又有雙膝退化關節炎及右手腕道症候群等症狀門診就醫，故才持續治療至今。」，據此，原告因尾椎挫傷併尾椎骨折後續請領之90年12月6日至91年9月14日期間職業傷害傷病給付應不予給付，經被告以92年3月26日保給傷字第09210070510號函否准所請，於法並無不合，並經審議審定及訴願決定維持在案。
四、被告之特約醫師並非臨床看診之醫師，自無診斷可言，其所提供者僅為醫療專業上之認定，似屬鑑定之性質，而一般臨床看診之醫師所為之診斷行為，理論上係基於看診之事實，是被告特約醫師之審查意見並非在否定臨床醫師之診斷，而係評價臨床醫師出具之診斷書及病歷資料所記載被保險人傷害之程度，評定其何時可恢復工作，方為適當，並不涉及個人主觀好惡之問題。本件經被告調取原告之就診醫院病歷資科送請專科醫師審查，其就病歷記載所述，作醫學專業判斷，認原告尾椎骨骨折一般於1年左右可恢復工作，其無特殊併發症，又有雙膝退化關節炎及右手腕道症候群等症狀門診就醫，方持續治療至今等語，並非妄測之詞，亦有上開病歷可稽，故原告所稱顯係誤解特約醫師之功能及角色。
五、請駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。理由
一、被告代表人原為 廖碧英 ，93年5月20日變更為 蔡吉安 ，嗣於同年6月16日變更為乙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」勞工保險條例第34條及第36條分別定有明文。
三、本件原告係由台北縣成衣服飾整理加工業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，因於89年12月30日公出途中發生車禍致尾椎挫傷併尾椎骨折，前曾請領90年1月2日至同年12月5日期間計338日職業傷害傷病給付在案。嗣原告以同一事故，繼續申請90年12月6日至91年9月14日期間職業傷害傷病給付。案經被告審查，以原告所患尾椎骨折應於1年內可恢復工作，乃以92年3月26日保給傷字第09210070510號函否准所請。原告不服，以事實欄所示各節，資為爭議。惟查：
１、原告未經投保單位台北縣成衣服飾整理加工業職業工會辦理，而逕向被告繼續申請90年12月6日至91年9月14日期間職業傷害傷病給付時所提出之台大醫院91年9月14日出具之勞工保險傷病診斷書，略載：「診斷傷病名稱部位及其程度：尾椎骨骨折」「門診治療：自90年4月21日起至91年9月14日止實際治療11次」「治療經過：於門診以藥物治療」「醫師囑言：避免久坐」等語，核無原告因該傷病不能工作之記載。案經被告洽調原告於台大醫院之病歷資料，據台大醫院以92年2月17日（九十二）校附醫秘字第9200200797號函送原告病歷影本，並復以：「甲○○女士90年4月21日來院初診，依據病歷記載病患係自行來門診就醫，其症狀為尾椎疼痛，無外傷；其主訴尾椎疼4個月之久，於89年12月30日發生車禍倒地傷及尾椎，曾到三重佑民醫院就診」等語，嗣經被告將上開資料送請專科醫師審查，審查意見略載：「丁女士尾椎骨骨折，一般於1年左右可恢復工作。其無特殊併發症，其又有雙膝退化關節炎及右手腕道症候群等症門診就醫，故才持續門診。就尾椎挫傷一事，應可漸恢復工作，故不同意再申請。」等語，有該審查意見附卷可按。則本件經被告洽調原告在台大醫院之病歷資料，並經被告專科醫師審查結果，認原告所患尾椎挫傷併尾椎骨折並無使其不能工作之情形，被告乃據以否准原告所請90年12月6日至91年9月14日期間職業傷害傷病給付，於法洵屬有據。
２、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告以其於89年12月30日公出途中發生車禍致尾椎挫傷併尾椎骨折，致90年12月6日至91年9月14日期間不能工作，請求該段期間之職業傷害傷病給付，則原告就此「職業傷害」之原因事實，暨其「不能工作」「致未能取得原有薪資」及「正在治療中」之法定構成要件，應負其舉證責任。經查，原告於本件訴訟時提出之台大醫院91年11月23日勞工保險傷病診斷書，係針對「右腕腕隧道症候群」之傷病所出具，與本案案情無關；而台北醫院93年3月29日、94年2月28日出具之診斷證明書、勞工保險傷病診斷書，及台大醫院94年3月5日出具之勞工保險傷病診斷書，其醫師囑言欄，係分別記載「建議繼續復健治療」「宜門診追蹤治療」「需繼續門診追蹤治療」等語，亦均無原告因尾椎挫傷併尾椎骨折之傷害致不能工作之記載；是上開診斷證明書、勞工保險傷病診斷書，均不能作為原告得繼續申請90年12月6日至91年9月14日期間職業傷害傷病給付之有利證據。至原告於本件訴訟時所提台大醫院91年4月20日開具之診斷書，係載以：「診斷病名：尾椎疼，右手腕隧道症」「醫師囑言：暫時不宜工作」，則原告究因「尾椎疼」或「右手腕隧道症」致暫時不宜工作，不無疑問；參諸被告於本件訴願時辯稱：「訴願人以『右手腕隧道症候群』另案申請90年5月2日至91年12月10日期間職業病傷病給付，本局依專科醫師簽示見解，按職業病辦理，並核發自91年3月18日至91年12月10日止傷病給付；訴願人不服該處分，正申請爭議審議中」等語，以及原告於本件訴訟時所提被告93年10月11日保給傷字第09360622850號函說明三：「台端以因罹患『右腕腕隧道症候群』，曾領取91年3月18日至同年12月10日期間計268日職業病傷病給付在案，茲以同一傷病繼續申請91年12月11日至93年4月10日期間職業病傷病給付，案經．．，應不予給付」之記載，足知本件原告所請90年12月6日至91年9月14日期間職業傷害傷病給付，當中之91年3月18日至91年9月14日，已獲得被告給付職業病傷病給付，則91年3月18日至91年9月14日期間，原告縱因「尾椎挫傷併尾椎骨折之傷害」致不能工作屬實，依據勞工保險條例第34條之規定，亦僅能領取職業傷害補償費或職業病補償費；原告雖主張其係承受兩種不同痛苦，同期間患有「尾椎挫傷併尾椎骨折之傷害」及「右腕隧道症候群」，得分別領取職業傷害補償費及職業病補償費云云，但查，職業傷病給付係保障被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，發給職業傷害補償費或職業病補償費，以協助其維持原有生活之謂，因此，如被保險人已領有職業傷害（病）補償費，即不能同時領取職業病（傷害）補償費，否則，有違勞工保險條例所定發給職業傷病給付之立法宗旨，是原告所訴，要無足取。綜上，本件原告既無因所患致不能工作之事實，且又未能提出由教學或公立醫院診斷審查評估不能工作期間及預估何時可恢復工作之診斷書，所稱要難採據。
３、再者，原告於90年12月26日以同一事故向被告繼續申請90年3月1日至同年12月5日期間職業傷害傷病給付時，所提出之佑民綜合醫院90年12月5日出具之勞工保險傷病診斷書，其「依醫理預估何時可恢復工作能力」欄，已載有「可恢復正常工作」等語，核與本件被告審核原告所請90年12月6日至91年9月14日期間職業傷害傷病給付時，送請其專科醫師審核所出具之醫理見解相符，益證本件被告否准原告繼續申請90年12月6日至91年9月14日期間職業傷害傷病給付，並無不洽。按診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，是原告稱上開勞工保險傷病診斷書係該醫院自作主張填載，而非原告告知之意云云，無乃對醫師出具診斷書之誤解。
四、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，及請求被告作成核付原告自90年12月6日起至91年9月14日止職業傷害傷病給付之處分，均為無理由，應予駁回。
五、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，又本件適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第236條、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年4月11日
第六庭法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國94年4月11日
書記官方偉皓