臺灣嘉義地方法院民事判決 105年度朴保險簡字第1號
原 告 黃裕翔
兼上一人之
法定代理人 曾祖鳳
被 告 新光人壽保險股份有限公司
法定代理人 吳東進
訴訟代理人 許懷仁
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國106年3月15日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或
縮減應受判決事項之聲明者不在此限，民事訴訟法第436條
第2項準用同法第255條第1項第3款定有明文。原告起訴時原
聲明：被告應給付原告新臺幣(下同)216,000元，及自起訴
狀繕本送達翌日起至清償日止，按保單約定年利率1分計算
之利息。嗣原告於民國106年3月15日言詞辯論時擴張請求並
聲明：被告應給付原告220,800元，及自追加繕本送達被告
之翌日起至清償日止，按年息1分計算之利息。原告前揭所
為，核屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前開條文規定，應
予准許，合先敘明。
二、原告起訴主張：
㈠訴外人 黃丁玉 於74年12月26日以其為要保人及被保險人向被
告投保保額50萬元之「新光人壽防癌終身壽險」保單(保單
號碼：AG00000000，下稱系爭保單)，並附加意外傷害給付
附約30萬元及手術津貼保險特約30萬元(下稱系爭保單附約)
。嗣被保險人黃丁玉投保期間罹患鼻咽癌，分別於附表「手
術時間」欄位所載時間，施以「手術名稱」欄位之手術，並
於附表「申請理賠時間」欄位向被告申請理賠，並獲「理賠
項目及金額」欄位所載之保險金。惟被告未依據特約條款第
6條第149款為足額理賠，依上述約定條款百分率計算，被告
尚須給付之保險金額合計為220,800元(附表編號1：51,000
元、編號2：51,000元、編號3：30,000元、編號4：30,000
元、編號5：74,000元＋4,800元)(註：上開金額加總後應為
240,800元，原告提出之明細表及聲明所記載請求之金額為
220,800元)，爰依系爭健康保險附約保單條款第6條引用手
術保險金表第149款下方「前開第1款至第147款之手術如與
惡性新生物有關連者，僅適用第149款之規定」之約定提起
本訴，請求被告給付保險金等語，並聲明：被告應給付原告
220,800元，及自追加繕本送達被告翌日起至清償日止，按
年息1分計算之利息。原告願供擔保，請准宣告假執行。
㈡原告對被告答辯所為陳述：
⒈按保險法第65條第2款規定「危險發生後，利害關係人能證
明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算。」查原告曾
於保險事項發生時依約於兩年內提出申請理賠給付，時效因
而中斷，即不再受兩年時效之限制，惟被告誤導理賠給付項
目而短少給付原告，原告直至105年間經他人提醒始發現理
賠有誤，是其因應歸責於被告，且原告係請求被告補足理賠
不足部分，並非新申請理賠給付，原告本件請求並無逾越時
效。
⒉原告請求理賠給付標的為防癌終身附加險-手術津貼(5)部分
，非防癌終身主險，因此原告請求理賠給付，只須符合手術
津貼理賠項目即可，與是否為癌症之後遺症無關。被告以癌
症主險理賠給付條件，誤植替代手術津貼理賠給付，被告所
持理由顯不足採。且人工血管拔除術、置放術、成形術皆與
惡性新生物有關（不論直接或間接），如非被保險人罹癌，
亦不會有施行上開手術之必要，故被告仍應依20%給付手術
津貼。
⒊原告所提原證三並未誤植，原告並不清楚被告於理賠給付時
，捨手術津貼之手術名稱而就手術保險金表理賠給付，直至
原告與被告公司台南服務中心協調理賠給付時，方才清楚被
告係依據手術保險金表理賠給付，非手術津貼手術名稱理賠
給付。此為被告公司內部未缺少聯繫，與原告無關。手術津
貼名稱雖未有人工血管移除、右側鼓膜切開合併氣管置放術
等手術名稱，但上開手術也非為手術津貼除外責任規定範圍
之內，因此被告仍須負理賠責任。
⒋人工血管移除此手術名稱不在手術保險金表範圍內，但依據
手術保險金表第149款後段「...如被保人所接受之手術未載
明於本手術保險金表內時，本公司得比照程度相當之手術項
目的手術等級，決定給付金額。」因此人工血管移除手術，
因手術名稱不在手術保險金表名稱範圍內，其所以能理賠給
付，完全由被告公司決定，原告要求一體適用，並非無據。
⒌原告所提附表各項手術，尤其人工血管移除、右側鼓膜切開
合併氣管置放術等兩項，依保險法第54條第1項規定，應以
有利被保險人為解釋，將該兩項手術納入綜合保障附約手術
保險金表之給付範圍。
三、被告答辯略以：
㈠按保險法第65條規定，保險契約所生之權利，自得為請求之
日起，經過二年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強
制規定，不得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請
求權應自保險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因
請求權人對此權利之存在主觀上知悉與否而有影響。最高法
院75年度台上字第2028號判決意旨參照。參原告起訴狀所列
附表，原告之請求基礎顯係基於保險契約而生之保險金請求
權，自應有保險法第65條消滅時效規定之適用，原告據以向
被告請求之保險事故皆係於97年至99年間發生，熟料原告遲
至105年間才向被告起訴，顯然已逾保險契約請求權之2年消
滅時效期間，且上開消滅時效之起算及時間經過規定係屬強
制規定，不因請求權人知悉與否而有影響。觀原告起訴意旨
，原告係於105年間經他人告知有異方為起訴，是原告起訴
時顯已逾保險法第65條規定之消滅時效，被告自得援引主張
時效抗辯。原告主張其於保險事故發生時於兩年內提出申請
理賠給付，時效因而中斷，即不再受限兩年時效限制云云，
顯有誤解。固然請求權時效之計算會因申請理賠而中斷，惟
於該申請遭受拒賠，或有原告認為給付不足額時，倘原告未
依民法第130條規定於六個月內起訴，時效仍視為不中斷。
本件自被告依約理賠至原告起訴，顯然已超過兩年消滅時效
，而保險法第65條之規定乃屬強制規定，本不得因兩造合意
而延長或縮短，遑論原告之理賠申請已因被告依約給付而獲
得滿足。
㈡再者，被保險人應需以「以癌症或其他惡性新生物」而為必
要之門診或住院手術治療，被告始有給付保險金之義務，方
符合系爭保單條款之約定要件。而原告主張被保險人黃丁玉
所接受之手術之性質皆非為「以直接治療癌症為目的」，被
告即無給付保險金之義務。原告主張附表編號一至四乃係被
保險人黃丁玉因鼻咽癌放射治療後導致右側中耳炎併乳突炎
，即一般所謂後遺症，故與癌症有關云云，然與系爭保單條
款規定文義顯不相符。按所謂併發症是指疾病發展過程中，
引發另一種疾病或症狀產生，兩者間具有關聯性；而後遺症
則係指在接受治療後，因身體虛弱、抵抗力變差所導致之疾
病。惟系爭保單條款第9條明文約定給付癌症保險金之要件
，僅約定該手術或住院係「以癌症為直接原因所進行之醫療
行為」，並未約定癌症之併發症或後遺症亦可獲得同等之理
賠給付。況無論被保險人黃丁玉係因癌症之併發症或後遺症
而接受如附表所示之手術，此類手術之目的皆與治療癌症無
關，與系爭保單條款約定之要件顯不相符，原告主張顯無理
由。
㈢另原告起訴狀所附原證三手術保險金表，其格式固然為被告
公司制式表格無疑，然並非被保險人黃丁玉於74年間所附加
投保之特約所適用條款，原證三顯然誤植，黃丁玉投保時所
適用者應為被告公司之「健康保險特約(手術津貼)」條款(
即被證二，見本院卷第222至227頁)。參照該條款標題規定
可知，「本特約須附加訂約始有效力」，是該特約對於「癌
」即「惡性新生物」之名詞定義，自應與主約做同一解釋。
再按特約條款第149條對惡性新生物之給付規定為：「所有
部位之惡性新生物手術均包括」，同款但書並規定：「前開
第1款至第147款之手術如與惡性新生物有關聯者，則僅適用
第149款之規定。」可知該特約給付之條件，乃限定於該項
手術須以治療癌症為直接原因，被告方有依條款第149款給
付保險金之責。再查，原告主張應適用之手術保險金表，實
係被告公司「綜合保障附約」條款之一部，惟該綜合保障附
約開始販售之時點為76年間，被保險人黃丁玉投保當時顯不
可能投保該綜合保障附約，則本件爭議當然非適用該手術保
險金表，而係適用系爭保單特約之約定。
㈣原告另主張被保險人黃丁玉所為附表編號5之人工血管移除
手術乃為癌症手術治療所必須之手術，被告應依特約條款第
149款給付保險金，惟原告此部分之請求與條款之約定亦顯
有未合。蓋所謂「與惡性新生物有關連」者，係指該手術即
應既就「治療惡性新生物」有實際且直接之療效者，始足當
之。然「人工血管」本身並非用以直接治療惡性新生物之手
術，而係用以「紓解血液腫瘤癌症患者被打針之痛苦，及避
免血管因為施打化學藥物可能變硬的副作用」，而「人工血
管移除」則係於「治療結束後，為避免產生感染或血栓之風
險，於無使用需求時，將人工血管移除」之謂，由此可知人
工血管移除本身並無「直接」治療癌症之效果。是原告之主
張顯有誤解。且參以行政院金融監度管理委員會亦肯認人工
血管之置入與移除應僅視為同一次手術（因移除並無療效）
，而僅給付一次癌症手術保險金，實務見解亦有認「人工血
管裝置手術應將植入及移除手術包含一體，應無分別請領保
險金之必要」（台北地方法院100年度保險簡上字第13號判
決意旨）。並聲明：如主文所示。
四、本件整理並協議兩造不爭執事項暨簡化爭點為：
㈠兩造不爭執之事項
⒈被保險人黃丁玉於74年12月26日以自身為被保險人向被告投
保50萬元之「新光人壽防癌終身保險」(保單號碼：AG00000
000)，並附加意外傷害給付附約30萬元及手術津貼保險特約
30萬元。
⒉系爭主契約「防癌終身壽險」之保險單條款第17條「癌症手
術醫療保險金」約定：被保險人在本契約有效期間內，且在
癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以
治療癌為其直接目的而需手術治療者，每次手術給付被保險
人保險金額之12%。系爭附約「健康保險」特約條款第6條
約定：被保險人因疾病經診斷必須住院治療者，自住院治療
之第5日起，每日給付本特約保險金額千分之2為「疾病住
院醫療津賠」，每一次之給付最長以90日為限。附約「健康
保險」特約條款第7條約定：被保險人因疾病或意外傷害經
診斷必須施以下列手術治療者，依照保險金額百分率定額給
付手術津貼，其中第149款約定：所有部位之惡性新生物手
術均包括，理賠百分率為20%。
⒊被保險人黃丁玉投保期間罹患鼻咽癌，分別於附表「手術時
間」欄位所載時間，施以「手術名稱」欄位之手術。並於附
表「申請理賠時間」欄位向被告申請理賠，並獲「理賠項目
及金額」欄位所載之保險金。
⒋被保險人黃丁玉於100年8月3日死亡，配偶曾祖鳳及其子黃
裕翔為黃丁玉之繼承人。
㈡經兩造協議簡化之爭點
原告請求被告給付保險金220800元，有無理由？金額若干？
五、本院得心證之理由：
㈠原告起訴主張主張被保險人黃丁玉生前投保50萬元之新光人
壽防癌終身保險，並附加意外傷害給付附約30萬元及手術津
貼保險特約30萬元。嗣被保險人黃丁玉罹患鼻咽癌，於附表
所示「手術時間」欄位接受附表所示「手術名稱」欄位之手
術，並獲附表所示「理賠項目及金額」欄位所載之保險金。
嗣被保險人黃丁玉過世，原告2人為被保險人黃丁玉之繼承
人等情，業據提出保險單、診斷證明書、如附表所示手術日
期(事故日期)之理賠審核通知書、戶籍謄本及身份證等影本
為證(詳本院卷第21至41、138、140、220、340、342頁)，
且為被告所不爭執，堪信屬實。
㈡原告復主張被保險人黃丁玉曾於保險事故發生後申請保險理
賠，惟被告僅賠付如附表「理賠項目及金額」欄位所示之保
險金，未依系爭健康保險附約保單條款第6條引用手術保險
金表第149款下方「前開第1款至第147款之手術如與惡性新
生物有關連者，僅適用第149款之規定」之規定為理賠。原
告依上述約定條款之百分率計算，被告尚須給付如附表所示
之歷次手術保險金共計為220,800元等語，並提出手術保險
金表、健康保險特約條款、如附表所示歷次手術所主張應補
足理賠金額之明細表等為憑(詳本院卷第49、51、118至124
、322、254頁)。然為被告所否認，並辯稱：⑴原告請求已
罹於時效；⑵被保險人黃丁玉係因癌症之併發症或後遺症而
接受如附表所示之手術，此類手術之目的與治療癌症無關，
不符合系爭保單條款之約定。⑶原告起訴狀所附原證三手術
保險金表，並非被保險人黃丁玉於74年間訂約時所附加之保
險單，本件應適用被保險人黃丁玉訂約時之保險契約條款，
保險契約條款並無從新從優之適用；⑷人工血管之置入手術
與移除手術，應僅視為同一次手術(因移除並無療效)，而僅
給付一次保險金。而附表編號5之人工血管移除手術，該人
工血管係於98年7月9日手術置入，該次98年7月9日置入之人
工血管手術保險金，已在前案100年度嘉簡調字第85號經兩
造調解成立，原告不得重複請求給付保險金等語。
㈢按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不
行使而消滅，保險法第65條前段定有明文。次按，保險法第
65條規定，保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過
2年不行使而消滅，此項消滅時效之規定，屬強制規定，不
得因當事人合意伸長或縮短之，且保險金給付請求權應自保
險事故發生之時，即開始起算其時效期間，不因請求權人對
此權利之存在主觀上知悉與否而有影響(最高法院75年度台
上字第2028號判決意旨可資參照)。是以，本件原告主張被
保險人黃丁玉於附表「手術日期」欄位所發生之保險事故，
距原告起訴時之105年9月1日，皆已逾保險法第65條所定之2
年時效。至於被保險人黃丁玉生前曾於附表「申請理賠時間
」欄位所示之日期，向被告請求理賠之事實，有理賠申請書
附卷可稽(詳本院卷第356至364頁)，其請求權時效雖因而中
斷，惟被保險人黃丁玉或原告2人並未於請求後6個月內提起
本件訴訟，依民法第130條規定，時效仍視為不中斷。故原
告2人主張保險事故發生時依約於2年內提出申請理賠給付，
時效因而中斷，不再受2年時效限制云云，於法不合。被告
抗辯本件原告2人之請求已罹於時效等語，則於法有據。
㈣原告另主張：保險法第65條第2款規定，危險發生後，利害
關係人能證明其非因疏忽而不知情者，由保險契約所生之權
利，自其知情之日起算，經過2年不行使而消滅。因被保險
人黃丁玉生前均於保險事故發生後2年內向被告請求理賠，
本件被告誤導理賠給付項目而短少給付，原告2人直至105年
間經他人提醒始發現理賠有誤，應可歸責於被告，依前揭規
定，本件並未逾2年時效等語。然查，危險事故是否屬承保
範圍？受益人是否有保險金給付請求權？本非受益人或利害
關係人應知悉之範圍，因此，上開問題皆非保險法第65條第
2款所稱之「危險」或「不知情」，故原告主張其對於被告
短少給付「不知情」云云，本非保險法第65條第2款規定條
文定義。保險法第65條第2款所稱的利害關係人「不知情」
，乃係指不知「危險之發生」，在本件即指不知被保險人黃
丁玉施行手術之事實。然而，被保險人黃丁玉於附表「手術
名稱」欄位施行各該手術後，皆已向被告提出理賠申請並獲
得理賠，此有理賠申請書存卷可按(詳本院卷第356至364頁)
，足證被保險人黃丁玉或原告2人均明知被保險人黃丁玉有
施行各次手術之事實，自無法諉為不知情。故原告主張依保
險法第65條第2款，其非因疏忽而不知被告短少給付理賠金
，於105年始知悉而未逾2年時效云云，於法不符，亦無可採
。
六、綜上所述，原告主張被保險人黃丁玉投保期間罹患鼻咽癌，
分別於附表「手術時間」欄位所載時間，施以「手術名稱」
欄位之手術，並於附表「申請理賠時間」欄位向被告申請理
賠，並獲「理賠項目及金額」欄位所載之保險金。惟被告未
依系爭健康保險附約保單條款第6條引用手術保險金表第149
款下方「前開第1款至第147款之手術如與惡性新生物有關連
者，僅適用第149款之規定」之規定理賠。因被保險人黃丁
玉曾於事故發生後2年內請求理賠，且原告2人非因疏忽而不
知被告短少理賠，故請求權未罹於時效等語。然經本院調查
證據結果，原告就被保險人黃丁玉於附表「手術時間」欄位
所載施以「手術名稱」欄位之手術，提起本件訴訟請求被告
給付保險金，已罹於保險法第65條前段所定之2年時效。從
而，原告2人依保險契約之法律關係，請求被告給付220,800
元，及自追加繕本送達被告翌日起至清償日止，按年息1分
計算之利息等語，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁
回，其假執行之聲請亦失所附麗，爰併予駁回之。
七、本件待證事實已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，
經本院斟酌後，認於判決結果已不生影響，爰不一一詳為論
述。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第436條
第2項、第78條，判決如主文。
中華民國106年3月30日
臺灣嘉義地方法院朴子簡易庭
法官林中如
以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本庭（嘉義市○○路
○○○○○號）提出上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本）。如
委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國106年3月30日
書記官陳慶昀
附表：
┌──┬──────┬────────┬──────┬─────────────┐
│編號│手術時間│手術名稱│申請理賠時間│理賠項目及金額│
├──┼──────┼────────┼──────┼─────────────┤
│1│97年4月25日│右側鼓膜切開術合│97年7月11日│⑴癌症門診保險金15600元。│
│││併通氣管放置術││⑵門診手術保險金9000元。│
│││││⑶延滯利息74元。│
││││├─────────────┤
│││││小計：24600元│
├──┼──────┼────────┼──────┼─────────────┤
│2│97年8月13日│右側鼓膜切開通氣│97年9月18日│住院手術保險金9000元。│
│││管置放術及右側雷│││
│││射耳咽管成形術│││
├──┼──────┼────────┼──────┼─────────────┤
│3│98年3月18日│右側鼓膜成型術及│98年4月16日│手術保險金300000元×10%＝│
│││乳突切除術及通氣││30000元。│
│││管置放術│││
├──┼──────┼────────┼──────┼─────────────┤
│4│99年4月9日│右側鼓膜成型術及│99年4月12日│手術保險金300000元×10%＝│
│││乳突切除術││30000元。│
├──┼──────┼────────┼──────┼─────────────┤
│5│99年3月5日│人工血管移除手術│99年3月17日│癌症門診保險金500000元×│
│││││0.24%×1＝1200元。│
└──┴──────┴────────┴──────┴─────────────┘