裁判字號：臺灣苗栗地方法院93年苗保險簡字第1號民事判決
裁判日期：民國93年08月31日
裁判案由：損害賠償
臺灣苗栗地方法院民事簡易判決九十三年度苗保險簡字第一號
原告丙○○被告國寶人壽保險股份有限公司法定代理人丁○○訴訟代理人乙○○
甲○○右當事人間請求損害賠償等事件，本院於民國九十三年八月二十日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣參萬柒仟柒佰柒拾元。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔十分之二；餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行。
事實
甲、原告方面：
壹、聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）十六萬五千二百元。
貳、陳述：
一、原告於民國八十七年十一月間與被告訂立保險契約，嗣於八十八年十一月三日竟遭被告以原告未盡告知義務為由解除契約，經原告訴請本院確認兩造間之保險契約存在，案經本院九十年度苗簡字第一三二號判決原告勝訴確定。而原告於被告片面解除保險契約期間，於八十九年九月間因腦下垂體腫瘤住院手術，雖數度向被告申請理賠，均遭拒絕。又被告雖於上開確認保險契約存在之訴終結後，給付原告前揭住院手術理賠金二十三萬九千元，惟依兩造保險契約約定，被告尚應給付原告自八十九年十月起至九十一年六月止，共二十個月，按年利一分計算之遲延利息，計為三萬九千八百三十元。
二、另原告於九十一年三月十四日因修理鋁門窗遭鋁屑刺傷足部，雖經手術取出，惟因其後形成足底硬塊，疼痛不適，遂自九十一年四月六日起至同年月十五日止，再次於大眾醫院手術並住院治療十日，然被告僅願理賠九十一年三月十四日之門診費用二千九百四十八元，其餘自九十一年四月六日起至同年月十五日止之住院醫療保險金，即①自九十一年四月六日起至同年月十五日止共十日，每日二千元之住院醫療日額保險金、醫療雜費保險金及出院居家療養保險金，合計為二萬元。②實支實付之醫療費用一萬二千七百七十元。③外科手術保險金一萬元，合計為四萬二千七百七十元，則拒絕理賠。按依兩造訂立之溫馨醫療日額保險附約第一、二條約定，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，被告即應給付保險金，茲原告既確實在大眾醫院住院手術，依上開保險契約約定，被告自應再給付原告保險差額四萬二千七百七十元。
參、對被告抗辯所為之陳述：原告因腦下垂體腫瘤住院時，已數度電話通知被告，惟被告並未處理；退步言，在被告已通知原告解除保險契約之情況下，自不能期待原告提出之理賠申請為被告所同意，是原告縱未於知悉保險事故後十日內提出理賠申請，亦顯不可歸責於原告，被告仍應給付遲延利息。
肆、證據：提出保險單首頁一件、本院九十年度簡上字第三七號民事判決確定證明書一件、保險金理賠通知單四件、三軍總醫院診斷證明書一件、大眾醫院診斷證明書二件、大眾醫院醫療費用收據一件、存證信函二件、中華民國消費者文教基金會函一件、申請函一件、被告公司函一件、竹南大眾醫院手術紀錄一件（均影本）及本院九十年度簡上字第三七號民事判決正本一件為證。
乙、被告方面：
壹、聲明：原告之訴駁回。
貳、陳述：
一、原告於八十七年十一月二十五日，委由飛達保險經紀人公司以伊本人為被保險人，向被告公司投保新癌症終身健康保險一單位，並附加溫馨醫療日額保險附約十單位，意外傷害保險附約三百萬元，每次傷害醫療保險金額限額為五萬元，經被告公司承保在案，並核發保單號碼第0000000000號保單為憑，就上開投保事實及該保險契約仍持續有效之事實，被告均不爭執。
二、關於原告請求遲延利息部分，經查原告係於九十一年七月一日始向被告提出理賠申請，謂伊因腦下垂體腫瘤分別在八十九年六月三十日於為恭醫院住院五天，八十九年七月七日於中山醫院住院六天，八十九年七月十九日於三軍總醫院住院六十三天，八十九年九月二十六日於中山醫院住院四天，經被告審核後，即於九十一年七月十日依約完成原告理賠之申請，計理賠二十三萬九千元，足見被告並未逾越保險契約所定十五日之期限，原告請求遲延利息，非有理由。
三、關於原告請求理賠差額部分，經查原告於九十一年三月十四日因整修鋁門窗，遭鋁屑刺入左腳底，業於同日至大眾醫院取出，被告並已依約理賠當日之醫療費用二千九百四十八元。至於原告主張其於同年四月六日因左足腫瘤，於大眾醫院開刀並住院十日，據此申請給付住院醫療保險金一節，按依原告於大眾醫院之病歷摘要顯示，原告該次住院係因自覺疼痛而自行要求住院，然查依溫馨醫療日額保險附約第二條約定，本附約所稱住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療者而言。本件原告雖有因左足腫瘤而接受診療之事實，然並無住院之必要，該次住院係原告主動要求住院，與上開契約條款約定不符，原告請求給付住院醫療保險金云云，尚屬無據。次按依意外傷害保險附約保單條款所定之意外傷害事故，係指非因疾病引起之外來突發事故而言，經查原告九十一年四月六日住院主因為左足腫瘤，然原告並未舉證證明該腫瘤係因意外傷害事故所致，顯不符上開契約條款之約定，被告自無給付實支實付傷害醫療保險金之義務。另被告依原告確有施行手術之事實，已按保險契約手術名稱及費用表中約定之相當程度項目，給付五倍手術保險金計五千元予原告，是縱認被告應給付原告理賠差額，亦應扣除上開被告已給付之五千元。
參、證據：提出壽險要保書、保險單、溫馨醫療日額保險附約保單條款、手術名稱及費用表、意外傷害保險附約保單條款、國寶人壽人身傷害保險附約、匯款通知書（均影本）各一件為證；並聲請本院向大眾醫院查詢九十一年四月六日原告是否自行要求住院。
丙、本院依職權向大眾醫院調取原告自九十一年三月十四日起至同年四月二十日止之護理紀錄及詳細病歷資料；並依職權調取本院九十年度苗簡字第一三二號民事卷宗（含本院九十年度簡上字第三七號民事卷宗）。
理由
甲、程序方面：
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限，民事訴訟法第二十四條第一項定有明文。本件被告公司設址於臺北市○○區○○○路○段○○號，業據兩造 陳明 在卷，雖非於本院轄區，惟兩造既已約定關於保險契約涉訟時，合意以要保人即原告住所所在地法院即本院為第一審管轄法院，有被告提出之保險單條款在卷可稽（見卷第五五、六七頁），是原告向本院提起本件訴訟，與前開合意管轄之規定尚無不符，本院自有管轄權。
二、原告原併請求被告賠償其拒絕理賠之懲罰性違約金八萬二千六百元，惟 嗣業 經原告於本院九十三年八月二十日言詞辯論期日陳明撤回上開請求在卷（見卷第一○九頁），本院即不再就上開部分予以審究。
乙、實體方面：
一、原告起訴主張：原告於八十七年十一月二十五日與被告訂立保險契約，嗣於八十八年十一月三日竟遭被告以原告未盡告知義務為由解除契約，經原告訴請本院確認兩造間之保險契約存在，案經本院九十年度苗簡字第一三二號判決原告勝訴確定。而原告於被告片面解除保險契約期間，於八十九年九月間因腦下垂體腫瘤住院手術，雖數度向被告申請理賠，均遭拒絕。其後被告雖於上開確認保險契約存在之訴終結後，給付原告前揭住院手術理賠金二十三萬九千元，惟依兩造訂立之保險契約約定，被告尚應給付原告自八十九年十月起至九十一年六月止，按年利一分計算之遲延利息，計為三萬九千八百三十元。另原告於九十一年三月十四日因修理鋁門窗遭鋁屑刺傷足部，雖於同日經手術取出，惟其後因形成足底硬塊，疼痛不適，遂自九十一年四月六日起至同年月十五日止，再次於大眾醫院手術並住院治療十日，然被告僅願理賠九十一年三月十四日之門診費用二千九百四十八元，其餘自九十一年四月六日起至同年月十五日止之二千元之住院醫療日額保險金、醫療雜費保險金及出院居家療養保險金，合計為二萬元。②實支實付之醫療費用一萬二千七百七十元。③外科手術保險金一萬元，合計為四萬二千七百七十元（即原告所稱之理賠差額），則拒絕理賠。
按依兩造訂立之溫馨醫療日額保險附約第一、二條約定，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，被告即應給付保險金，茲原告既確實在大眾醫院手術住院十日，依上開保單條款約定，被告自應再給付原告上開理賠差額，爰依兩造保險契約之約定，訴請被告如數給付上開遲延利息及理賠差額等語。
二、被告則以：關於遲延利息部分，查原告係於九十一年七月一日始向被告提出理賠申請，謂伊因腦下垂體腫瘤分別在八十九年六月三十日於為恭醫院住院五天，八十九年七月七日於中山醫院住院六天，八十九年七月十九日於三軍總醫院即於九十一年七月十日依約完成原告理賠之申請，計理賠二十三萬九千元，足見被告並未逾越保險契約所定十五日之期限，原告請求遲延利息，非有理由。
關於理賠差額部分，查原告於九十一年三月十四日因整修鋁門窗遭鋁屑刺入左腳底，於同日至大眾醫院取出乙節，被告已依約理賠當日之門診費用二千九百四十八元。至於原告自九十一年四月六日起至同年月十五日止，因左足腫瘤於大眾醫院手術並住院十日，乃因其自覺疼痛而自行要求住院，與溫馨醫療日額保險附約第二條約定，本附約所稱住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療，經正式辦理住院手續，並確實在醫院接受診療之情形有別，是原告雖有因左足腫瘤而接受診療之事實，然並無住院之必要，原告請求給付住院醫療保險金與上開保單條款不符，尚屬無據。此外原告復未舉證證明其左足腫瘤係因意外傷害事故所致，被告自無給付實支實付傷害醫療保險金之義務。另被告公司依原告確有施行手術之事實，已按保險契約手術名稱及費用表中約定之相當程度項目，給付五倍手術保險金計五千元予原告，是縱認被告應給付原告理賠差額，亦應扣除上開被告已給付之五千元等語，資為抗辯。
三、按原告於八十七年十一月二十五日向被告公司投保新癌症終身健康保險一單位，並附加溫馨醫療日額保險附約十單位，意外傷害保險附約三百萬元，每次傷害醫療保險金額限額為五萬元，經被告公司承保在案，並核發保單號碼第0000000000號保單，嗣於八十八年十一月三日遭被告以原告未盡告知義務為由解除契約，原告因而訴請本院確認兩造間之保險契約存在，案經本院九十年度苗簡字第一三二號判決原告勝訴確定。其後原告於九十一年七月一日向被告請求給付伊於八十九年九月間因腦下垂體腫瘤住院手術之理賠金，經被告給付二十三萬九千元；及原告於九十一年三月十四日因修理鋁門窗遭鋁屑刺傷足部，經於同日手術取出，被告業已理賠原告該次之門診費用二千九百四十八元，惟其餘自九十一年四月六日起至同年月十五日止之住院醫療保險金，被告則拒絕理賠等事實，為兩造所不爭，並據原告提出保險單首頁、本院九十年度簡上字第三七號民事判決及確定證明書、保險金理賠通知單、存證信函、被告公司函等件及被告提出壽險要保書、溫馨醫療日額保險附約保單條款、意外傷害保險附約保單條款、國寶人壽人身傷害保險附約等件為證（見卷第八至一四頁、第九三至九六之一頁、第一二○至一三八頁），復經本院依職權調取本院九十年度苗簡字第一三二號民事卷宗核明屬實，自堪信為真實。
四、惟原告主張被告雖給付原告腦下垂體腫瘤之住院手術理賠金二十三萬九千元，然依兩造保險契約約定，被告尚應給付原告自八十九年十月起至九十一年六月止，按年利一分計算之遲延利息，計為三萬九千八百三十元；及原告於九十一年三月十四日因修理鋁門窗遭鋁屑刺傷足部，雖經於同日手術取出，然其後因形成足底硬塊，再經手術並住院治療十日，依保險契約約定，被告應再給付原告住院醫療保險金四萬二千七百七十元之理賠差額等情，則為被告所否認，並以前揭情詞置辯。是以本件首應審究者，厥為原告請求被告給付遲延利息三萬九千八百三十元，有無理由？次應審究者，為原告請求被告給付理賠差額四萬二千七百七十元，有無理由？經查：
（一）遲延利息部分：⑴依兩造訂立之保險契約約定：「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司
應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之，逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，本公司得不負擔利息」（見卷第五四、六五頁）。本件原告於八十七年十一月二十五日與被告公司訂立新癌症終身健康保險（含附加險），嗣於八十八年十一月三日遭被告以原告未盡告知義務為由解除契約，原告因而訴請本院九十年度苗簡字第一三二號確認兩造間之保險契約存在等情，已如前述，則原告既認被告之解除契約為不合法，其與被告公司間之保險契約仍存在，其因腦下垂體腫瘤，於八十九年六月三十日於為恭醫院住院五天，八十九年七月七日於中山醫院住院六天，八十九年七月十九日於三軍總醫院住院六十三天，八十九年九月二十六日於中山醫院住院四天，依上開保險契約約定，原告自應於知悉保險事故後十日內通知被告。茲原告遲至九十一年七月一日始通知被告上開保險事故，被告並即於九十一年七月十日理賠原告二十三萬九千元，堪認被告並未逾越上開保險契約所定十五日之期限，原告請求被告給付遲延利息，自屬無據，應予駁回。
⑵原告雖主張其於住院後已數度電話通知被告云云，惟為被告所否認，而原告
復未能就此舉證以實其說，尚難採信。原告再主張在被告已通知解除保險契約之情況下，自不能期待原告提出之理賠申請為被告所同意，是原告未於知悉保險事故後十日內提出理賠申請，顯不可歸責於原告，被告仍應給付遲延利息云云，按原告既認被告解除保險契約為不合法，亦即認兩造間之保險契約仍為有效，則原告自應受上開保險契約之拘束，於約定期限內提出理賠之申請，原告未依限提出，自屬可歸責於原告，依約被告自可不負擔遲延利息，是原告前揭主張，委難採信。
（二）理賠差額部分：⑴原告請求之理賠差額四萬二千七百七十元，包括①自九十一年四月六日起至
同年月十五日止共十日，每日二千元之住院醫療日額保險金、醫療雜費保險金及出院居家療養保險金，合計為二萬元。②實支實付之醫療費用一萬二千七百七十元。③外科手術保險金一萬元之事實，為兩造所不爭，被告對上開保險理賠數額亦不爭執，惟辯稱原告係自行要求住院，並非醫師或醫院認有外傷害事故而支付，原告並未舉證證明其左足腫瘤乃因意外傷害事故而發生；再者原告此次之外科手術，僅合於手術名稱及費用表第二十四項第一款所定五倍之手術保險金，被告並業已給付上開五倍之手術保險金五千元，原告請求按十倍給付手術保險金，並無理由等語。
⑵按依兩造訂立之溫馨醫療日額保險附約保單條款第六條約定：「被保險人於
本附約有效期間內，因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院之日起至出院之日止，按下列各款約定給付保險金：一、住院醫療日額保險金：每一投保單位按實際住院日數乘以新臺幣一百元給付住院醫療日額保險金。‧‧六、醫療雜費保險金：每一投保單位按新臺幣五十元乘以實際住院日數給付醫療雜費保險金。七、出院居家療養保險金：被保險人出院後，每一投保單位按新臺幣五十元乘以實際住院日數給付出院居家療養保險金」。本件原告投保溫馨醫療日額保險附約十單位，有壽險要保書在卷為憑（見卷第五○頁），復為被告所不爭，自堪採信。是以原告住院每日得請求被告給付之住院醫療保險金為住院醫療日額保險金一千元（10單位x100元=1000元）、醫療雜費保險金五百元（10單位x50元=500元）、出院居家療養保險金（10單位x50元=500元），合計為二千元，堪以認定。而原告確實因遭異物刺傷足部，腳底形成足底硬塊，疼痛不適，而於九十一年四月六日施行手術切除，並自九十一年四月六日起至同年月十五日止，住院治療十日等情，業據本院依被告聲請向大眾醫院函詢屬實在卷（見卷第七○頁），堪認原告係經大眾醫院診斷有住院治療之必要，因而住院，此外被告復未反證證明原告無住院診療之必要。是以原告既有保險金、醫療雜費保險金及出院居家療養保險金，每日二千元，合計為二萬元之保險金，洵屬有據，應予准許。至於被告辯稱原告此次住院，係自行要求住院，實無住院診療之必要，顯與溫馨醫療日額保險附約第二條所定，被保險人須因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療者有異，其自不得請求理賠云云，查原告確實於上開期間住院治療，已如前述，足認原告係經醫師診斷有住院診療之必要，始住院治療。此外觀諸本院依職權向大眾醫院調取之原告護理紀錄及詳細病歷資料，復未見有原告無住院診療之必要，卻自行要求住院之情事（見卷第七三至七八頁），是以被告前揭抗辯，委無足採。
⑶次按依兩造訂立之傷害醫療保險給付附加條款第一條約定：「被保險人於本
附約有效期間內遭受第六條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院或診所診療者，本公司就其實際醫療費用，超過社會保險給付部分，給付實支實付傷害醫療保險金」（見卷第一三八頁）。本件原告因遭異物刺傷足部，腳底形成足底硬塊，疼痛不適，而於九十一年四月六日施行手術切除，並自九十一年四月六日起至同年月十五日止，住院治療十日等情，業如前述，該次傷害顯係非因疾病引起之外來突發事故，至為明顯。是原告據此請求給付實支實付之傷害醫療保險金一萬二千七百七十元，亦應准許。被告辯稱原告並未舉證證明其左足腫瘤係因意外傷害事故所致，不符保單條款之約定，被告自無須給付實支實付之傷害醫療保險金云云，不足為取。
⑷再按依兩造訂立之溫馨醫療日額保險附約保單條款第六條約定：「被保險人
於本附約有效期間內，因疾病或傷害，或因此所引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，本公司自其住院之日起至出院之日止，按下列各款約定給付保險金：‧‧五、外科手術保險金：被保險人經醫師診斷必須接受外科手術治療時，每一投保單位按住院醫療日額保險金乘附表（外科手術費用表）所列倍數給付外科手術保險金」。本件原告投保溫馨醫療日額保險附約十單位，而原告因上開事故確有施行切除手術，被告並已給付原告五倍之外科手術保險金五千元等情，為兩造所不爭，並有被告提出之匯款通知書在卷可考（見卷第一三九頁），惟原告則主張被告應按手術名稱及費用表第二十四項第二款所示之十倍給付外科手術保險金等語。查依溫馨醫療日額保險附約附件手術名稱及費用表第二十四項皮膚第一款約定：表皮膿庖癤子切開五倍；第二款約定：膿瘍需要住院治療十倍。本件原告不僅施行腫瘤切除手術，更因而住院治療十日，已如前述，足認原告之病情與膿瘍需要住院治療之情形較為相近，從而原告請求被告給付每一投保單位按住院醫療日額保險金一千元乘以十倍即一萬元之外科手術保險金，核屬有據。因被告前已給付原告五千元，是此部份原告尚得請求被告給付五千元，洵堪認定。
⑸綜右所述，原告得請求被告給付之保險金為住院醫療日額保險金、醫療雜費
保險金、出院居家療養保險金共二萬元，實支實付之傷害醫療保險金一萬二千七百七十元及外科手術保險金五千元，合計為三萬七千七百七十元。
五、從而，原告本於保險契約之約定，請求被告給付腦下垂體腫瘤保險金之遲延利息部分，為無理由，不應准許。其請求被告給付理賠差額三萬七千七百七十元部分，為有理由，應予准許，惟其逾此範圍之請求，則屬無據，應予駁回。
六、本件係關於財產權之訴訟其標的金額在五十萬元以下之簡易訴訟程序，本院為被告敗訴判決之部分，應依民事訴訟法第三百八十九條第一項第三款規定，依職權宣告假執行。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，均與本案判決結果不生影響，爰不予逐一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第四百三十六條第二項、第七十九條、第三百八十九條第一項第三款，判決如主文。
中華民國九十三年八月三十一日
苗栗簡易庭法官黃佩韻正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後二十日內，向本院提出上訴狀。
中華民國九十三年八月三十一日
法院書記官張麗琴