裁判字號：臺灣彰化地方法院91年自字第12號刑事判決
裁判日期：民國92年12月16日
裁判案由：過失致死
臺灣彰化地方法院刑事判決九十一年度自字第一二號
自訴人丙○○
甲○共同自訴代理人 林偉超 律師自訴人乙○○自訴代理人林偉超律師
黃清濱 律師被告丁○○
戊○○共同選任辯護人 李慶松 律師右列被告等因業務過失致死案件，經自訴人提起自訴，本院判決如左：
主文丁○○、戊○○均無罪。
理由
一、自訴意旨略以：㈠緣被害人 胡右倩 生前因第一次懷孕，於民國九十年四月二十三日至財團法人彰化基督教醫院接受初次產檢，其中自同年九月十一日起至十一月六日止共六次例行產檢均由被告丁○○醫師實施，產檢結果母親及胎兒均屬正常，原預定生產日期為同年十一月十二日，惟約於同年十一月十日下午二時左右，胡右倩突然腹瀉併腹絞痛，遂由胡右倩之夫即自訴人乙○○緊急陪同送至彰化基督教醫院，送醫途中，胡右倩曾經出血，於同日下午二時四十分，經初步診斷，胡右倩係胎盤早期剝離，且胎兒已無生命跡象，惟當時被告丁○○仍對 胡佑倩 實施剖腹生產，俟剖腹生產後，胎兒仍告急救無效。㈡約於當日下午五時三十分，胡右倩由手術恢復室轉至一般病房，此期間均由乙○○隨侍在側，全程照料，約六時許，乙○○察覺胡右倩有沈睡現象，呼吸頻率亦由深轉淺，由慢而急，乙○○立即將此情況向護士反應，惟護士表示係正常現象，下午七時至八時間，胡右倩已經手腳冰冷，呼吸狀況亦顯異常，乙○○再度向院方護士反應，仍不見院方有任何進一步處置。㈢迨至翌日（即十一日）凌晨零時四十分許，住院醫師之被告戊○○查房，發現導尿管並未裝置妥當，遂指示換班護士將導尿管重新裝置，未幾，胡右倩又出現口吐白沫徵象，乙○○再度向被告戊○○急詢是否該送入加護病房，但被告戊○○仍表示會評估看看。將近凌晨一時，胡右倩反應腰酸背痛、腹痛，此時壓一次止痛器，且頻換臥姿，由乙○○輕揉背部，在等護士前來換導尿管時，乙○○頻催二次，並向護士表示胡右倩之呼吸狀況比前幾次更急更淺，此時護士交換班，下一班護士進入病房為胡右倩更換導尿管時，胡右倩已不醒人事，乙○○遂於此際搖醒胡右倩，俟稍有反應時，胡右倩已眼球上吊，口吐白沫。約至凌晨一時許，護士始急呼急救手續，主治醫師之被告丁○○稍後亦趕至醫院，對胡右倩實施急救手續；約凌晨二時零五分，胡右倩轉入加護病房，急救至四時許，仍宣告不治死亡。死亡證明書上載：「死亡之先行原因為散播性血管內凝血（即可能大量內出血），羊水栓塞等」。㈣查有胎盤早期剝離徵兆之孕婦，可能造成大量內出血，胡右倩於九十年十一日十日下午二時五十三分之驗血報告紅素值（ＨＧＢ）為十二．五，下午六時二十四分則降為八．八，換算成失血量至少在一千公升以上，經詢相關專業醫師，均稱像胡右倩這樣大量出血的情況，應予緊急輸血治療，惟被告丁○○、戊○○均未曾對胡右倩實施輸血。且胡右倩送入醫院準備生產前，既經診斷腹內胎兒為死產，被告丁○○仍對胡右倩實施剖腹產，蓋剖腹產將對胎盤早期剖離的孕婦增加內出血的危險。㈤按不作為犯的因果關係是「假設的因果關係」或「準因果關係」，又依傳統過失理論，過失之本質違反預見義務，而新過失理論置過失之重點於結果迴避義務，及行為人如未盡力採取防範結果發生之措施，縱然行為人無預見可能，就其結果，仍難辭去過失責任（參照 曾淑瑜 「醫療過失與因果關係」，翰蘆圖書出版有限公司，頁六五０）。茲醫療契約乃屬委任契約，依民法第五百三十五條後段之規定，被告等應負善良管理人之注意義務，而完整之醫療過程，包括：手術前完整且正確之評估（術前）、細心且符合當時醫療水準之手術技術（術中）、細心且完善之術後照顧（術後），而彰化基督教醫院乃是一所科別齊全、醫師眾多之醫學中心級醫院，查：⒈胡右倩手術後出現低體積性休克（hypovolemicshock）之現象，此為普通外科手術後即必須優先注意觀察之重點，被告二人竟疏於徹底檢查，未能即時針對病患當時已經表現之症狀，會診其他科別，進一步施行必要之檢查以及積極之治療。⒉手術後胡右倩尿量始終很少、脈搏一直較快、血壓更是不斷下降、血紅素以及紅血球數量亦急遽減少。依據手術後常規，血壓之監測、輸入輸出量之紀錄（Ｉ＼０）、電解質之矯正（electrolytebalance），均為必要而且為最基本之事項，此時被告等即應應考慮輸血，定時檢測注意血紅素之數據，何以未見有這些措施？㈥又鑑定報告指出，若產婦大量出血、腹部劇烈疼痛、嚴重胎盤剝離，無法短時間內經由產道分娩，還是應予剖腹生產，以防失過多以及併發症例（如散播行血管內擬血ＤＩＣ）。此乃產前生產方式之評估，可知縱使被告在手術前評估採取剖腹產而非陰道自然產之方式，主要目的仍在於防止失血過多以及併發症例之發生，故手術後被告即應更加留意胡右倩手術後之照料。㈦再依鑑定報告所列：「病人此時應考慮輸血」、「在隔日０１：４１抽血檢驗全血、擬血時間，沒有看到檢驗結果。雖然超因波顯示沒有產後內出血的現象（此並不能作為病人無內出血之唯一證據），但應有此時血紅素的數據，才知道為何有備血而不用？吾人根據護理紀錄，確知隔日０１：４１的確有抽血檢驗全血、凝血時間，但事後卻沒有看到檢驗結果」、「１１月１０日１６：０５手術成功之後，１
８：２４發現血紅素下降到８．８，心跳過速及尿量減少。００：４０到０３：３０病患情況迅速惡化至死亡，惟獨缺少０１：４１血紅素的數據，無法判斷輸血是否有誤。此時醫師應主動追蹤檢驗結果以便審酌醫療步驟」、「病患尿量始終很少，脈搏一直較快，直至打利尿劑，仍然沒有尿液排出，此時應加上積極處理（例如放置中央靜脈導管，測電解質、血中氣體分析等），何以未見有這些措施？」等節，可知被告丁○○、戊○○二人在術後之照顧確有缺失（不作為），在實務上若被告無過失，鑑定報告早已明確指出被告無過失，何以在第一次鑑定報告指出被告僅在生產方式之選擇無錯誤，在術後照顧之注意義務上則多所責難，在第二次鑑定報告，更是重申該疏失。綜上，被告二人對於本件被害人胡右倩死亡之發生，居於可防止之地位而不防止，其不防止之行為，即與結果間有相當因果關係。被告二人對於胡右倩之死亡結果，應負業務過失之咎，核被告丁○○、戊○○所為，均該當刑法第二百七十六條第二項之業務過失致死罪，自訴人丙○○為胡右倩之父，甲○為胡右倩之母，乙○○則為胡右倩之配偶，爰依刑事訴訟法第三百十九條第一項但書及第三百二十條之規定，提起本件自訴。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。又認定被告有罪之事實應憑證據，如未能發現相當之證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判之基礎；且認定事實所憑之證據，其為訴訟上之證明，須達於通常一般人均不致有所懷疑，而得確信其為事實之程度者，始得據為有罪之認定；倘其證明尚未達到此一程度，而有合理之懷疑存在時，尚難為有罪之認定基礎；苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據，最高法院四十年臺上八六號、七十六年臺上字第四九八六號判例可資參照。復按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係，最高法院七十六年臺上字第一九二號亦著有判例。
三、自訴人認被告二人涉犯業務過失致死犯行，係以：被害人胡右倩送入醫院準備生產前，已經診斷腹內胎兒為死產，被告丁○○仍實施剖腹產，此對胎盤早期剝離之孕婦增加內出血的危險；且胡右倩手術後出現低體積性休克之現象，被告等疏未徹底檢查，未能即時針對病患當時已有之症狀，會診其他科別，作必要之檢查及積極之治療；而手術後胡右倩尿量始終很少，脈搏一直較快，血壓不斷下降，血紅素以及紅血球數量亦急遽減少，此時被告二人應為積極處理（例如放置中央靜脈導管，測電解質、血中氣體分析等），及應考慮輸血，定時檢測注意血紅素之數據，卻未見被告等有進行這些措施，使被害人胡右倩因而死亡，被告丁○○、戊○○之醫療行為顯有過失等情為其論據。訊據被告丁○○、戊○○對於產婦胡右倩之死亡均否認有何過失，被告丁○○辯稱：病患胡右倩是妊娠高血壓患者，伊曾經三度建議胡右倩將小孩提前生下來，胡右倩不予採納提前生產之建議，當天手術後病患之惡露不多，肚子也鬆軟，無出血現象，呼吸沒有變化，只有心跳比較快，伊當時判斷可能傷口疼病才造成心跳快，而血壓亦降到正常值，依一般情形，除非孕婦一直出血，才會考慮輸血，如果沒有出血情形，須孕婦血紅素降到八以下，才會考慮輸血，胡右倩當時之血紅素為八．八，而且沒有出血，故不會考慮輸血，鑑定報告亦指出產婦胡右倩廣泛性胎盤剝離、散播性血管內凝血，導致呼吸及循環衰竭、羊水栓塞，本件醫療伊並無任何過失行為等語；被告戊○○辯稱：當天晚上十點多，伊去檢查時發現患者尿液比較少，先檢查導尿管功能，並根據病歷、失血量，排除大量失血，也檢查產後惡露量及醫學檢查，有觸摸產婦的肚子是鬆軟的，可以摸到她的子宮，排除大量出血，並補充生理食鹽水及施打利尿劑，當時伊有聽產婦的呼吸聲，呼吸很清澈，呼吸出問題是在十二點以後，產婦的病情就急轉直下，變化很大，伊有盡到照護義務，本件醫療伊並無任何過失行為等語。
四、經查：㈠本件自訴人乙○○之妻即產婦胡右倩，係000年00月0日生，初次懷孕，預產
期為九十年十一月二十九日，懷孕期間在彰化基督教醫院做過十次例行性產檢。九十年十月十六日（懷孕近三十四周），產婦有血壓高（一六一＼一０二ｍｍ－Ｈｇ）及蛋白尿（proteinuria++）之子癇前症現象。同年十一月六日（懷孕近三十七週）為最後一次產檢。這期間被告丁○○醫師有告知產婦子癇前症之危險性，建議其提早引產。同年十一月十日（懷孕近三十七週又四天）十四時，產婦因腹瀉、腹絞痛及產前出血，緊急至彰化基督教醫院就診。同日十四時五十分住院，此時已診斷出胎死腹中，並懷疑有胎盤剝離，於是備血（紅血球濃縮液二單位），並準備剖腹生產。同日十四時五十三分，抽血結果血紅素為十二．五ｇ＼ｄｌ，血容比為百分之三六．三，血小板為八五０００＼ｕＬ；且發現Fibrinogen為一八三．八ｍｇ＼ｄｌ（正常值為三００－六００ｍｇ＼ｄｌ），Ｄ-dimer＞二０００ｎｇ＼ｍｌ（正常值＜二五０ｎｇ＼ｍｌ）。驗尿結果尿蛋白（＋＋＋）＞三００ｍｇ＼ｄｌ。同日十五時十分，實施剖腹生產。同日十五時十二分，胎兒娩出，為一體重二二００ｇｍ之女嬰，新生兒生命指數為０（Apgarscore），立即給予急救。同日十五時四十二分，急救無效，宣佈胎兒死亡。同日十六時五分，手術順利完成，術中發現有廣泛性胎盤剝離（面積佔百分之七０－八０），子宮僵硬發紫（Convelaireuterus），估計失血量約五００cc，手術中補充輸液約二五００cc。同日十七時五十分，病患由恢復室轉至病房，此時血壓為一三五＼八０ｍｍ－Ｈｇ，脈搏為每分鐘一一九下，呼吸頻率為每分鐘十九下。同日十八時二十四分，再抽血檢查，結果血紅素為八．八ｇ＼ｄｌ，血小板為八一０００＼ｕＬ。同日十八時五十分至二十二時二十分之間，病患顯得較無力、疲倦及嗜睡，且尿量少（小夜時段共約五０cc）。同日十八時五十分，病患血壓一一二＼八０ｍｍ－Ｈｇ、呼吸二０次＼分、脈搏一二０次＼分；同日二十一時，病患血壓一一二＼七０ｍｍ－Ｈｇ、呼吸二二次＼分、脈搏一二六次＼分；同日二十二時二十分，病患血壓一一０＼六０ｍｍ－Ｈ
ｇ、呼吸二二次＼分、脈搏一二六次＼分；血壓測量都還好，呼吸速率亦屬正常，但是脈搏一直比較快。同日二十二時二十分，因病患尿量少，給予利尿劑（Lasix），醫師戊○○曾聽診產婦肺部正常，無肺水腫的現象，此時產婦惡露量少。同日二十三時四十五分，病患除了嗜睡外，呼吸顯得較深，且沒有尿液排出，此時血壓降為九六＼六０ｍｍ－Ｈｇ，脈搏為一三０次＼分，呼吸速率為二三次＼分。翌日即十一月十一日零時，病患家屬覺得病患的呼吸較喘。於零時十五分，病患因導尿管滑脫，醫師戊○○重新裝置導尿管。於零時四十分，病患出現無意識及眼睛上吊之現象，而且還是無尿液排出。於零時五十分，此時已測量不到其血壓及脈搏，醫師戊○○及其他醫護人員立即給予心肺復甦術急救，稍後醫師丁○○亦趕至醫院。
於凌晨一時三十八分，經急救後，此時病患血壓七七＼四０ｍｍ－Ｈｇ，但意識仍無反應。於凌晨一時四十一分，緊急抽血檢驗全血、凝血時間及生化檢查（但沒有看到檢驗結果）。於凌晨一時五十五分，病患血壓九四＼四六ｍｍ－Ｈｇ，脈搏為一一三次＼分，但意識仍無反應。於凌晨一時五十六分，病患轉入加護病房。於凌晨二時四十五分，經超音波檢查顯示沒有產後內出血的現象，之後又測量不到血壓，再度給予心肺復甦術急救。於凌晨二時五十分，經急救後，此時病患血壓六０－七０＼三０－四０ｍｍ－Ｈｇ，脈搏為一四０－一五０次＼分。於凌晨三時二十五分，測量血壓一六三＼四七ｍｍ－Ｈｇ，脈搏為八四次＼分、呼吸速率二四次＼分。於凌晨三時三十分，又測量不到血壓，脈搏十五次＼分，與家屬解釋後，經急救無效宣告死亡。死亡證明書記載死亡原因：「甲、呼吸及循環衰竭，乙、散播性血管內凝血，丙、羊水栓塞」等情，有彰化基督教醫院病歷資料乙冊在卷可資佐證（外放）及行政院衛生署九十二年三月十七日衛署醫字第０九二０二００一八七號、九十二年十一月十一日衛署醫字第０九二０二一五五００號函暨所附鑑定意見書二件附卷可憑。
㈡而本件產婦胡右倩於懷孕近三十四週至三十七週時，其產檢發現有血壓高及蛋白尿
之子癇前症現象。產檢期間主治醫師即被告丁○○有告知產婦子癇前症之危險性，建議其提早引產，有履行其告知之義務。又產婦於懷孕三十七週又四天時，即九十年十一月十日，因腹瀉、腹絞痛及產前出血，至彰化基督教醫院就診，診斷為胎死腹中，並懷疑有胎盤剝離，於是予以緊急剖腹生產。此時若子宮頸口已成熟（可以用子宮頸擴張程度分數【Bishopscore】來評估），可考慮經由陰道引產；但若是產婦大量出血，腹部劇烈疼痛，嚴重性胎盤剝離，無法短時間內經由陰道分娩，還是應予緊急剖腹生產以防止失血過多及併發症（如：散播性血管內凝血），是醫師丁○○決定予以剖腹生產之處置並無錯誤，此有行政院衛生署九十二年三月十七日衛署醫字第０九二０二００一八七號函所附鑑定意見書一件附卷可稽，故被告丁○○因鋻於產婦胡右倩已胎死腹中，並懷疑有胎盤剝離，於是決定予以緊急剖腹生產，應認被告丁○○已善盡其應注意之義務。
㈢又產婦於九十年十一月十日進行手術，其在術前Fibrinogen為一八三．八ｍｇ＼ｄ
ｌ（正常值為三００─六００ｍｇ＼ｄｌ），Ｄ-dimer＞二０００ｎｇ＼ｍｌ（正常值＜２５０ｎｇ＼ｍｌ），於同日十六時五分手術完成後，約十八時二十四分，發現血紅素由一二．五降至八．八ｇ＼ｄｌ；血壓均還好：一一二＼八０ｍｍ－Ｈｇ（十八時五十分）、一一二＼七０ｍｍ－Ｈｇ（二十一時）、一一０＼六０ｍｍ－Ｈｇ（二十二時二十分）；惟脈搏一直比較快：一二０次＼分（十八時五十分）、一二六次＼分（二十一時）、一二六次＼分（二十二時二十分），而於翌日（即十一日）凌晨零時四十分至三時三十分，病患情形迅速惡化死亡。依前揭鑑定意見書所指，其中於翌日（即十一日）凌晨一時四十一分，有抽血檢驗全血、擬血時間，但未見到檢驗結果，雖超音波顯示沒有產後內出血的現象，然缺少該時間之血紅素數據，無法判斷未輸血是否有誤，查本件產婦胡右倩於九十年十一月十日十八時二十四分，其血紅素數值為八．八ｇ＼ｄｌ，且超音波顯示沒有產後內出血的現象，被告等辯稱此時並無輸血之必要，尚非無據，又產婦於九十年十一月十一日凌晨零時四十分至三時三十分，病情迅速惡化，業如前述，而被告丁○○於凌晨一時四十一分有作抽血檢驗，雖嗣後並無此部分數據，惟被告等進行急救過程，於抽血檢驗之一時四十一分至病患死亡之三時三十分，此期間不到二小時，而抽血後經送檢驗部門進行檢驗，須相當時間，本件病患於急救過程中其病情惡化迅速，被告等在無該血紅素檢驗數值時，仍須持續進行急救措施，又本件因欠缺凌晨一時四十一分之血紅素數據，是無法判斷被告等未予輸血是否有所疏失，有前揭鑑定意見書可憑，再被告等於急救過程之二時五十分，確有放置中央靜脈導管（ＣＶＰ），有該病歷資料之護理紀錄可佐，而鑑定意見書雖指病患尿量始終很少，脈搏一直較快，直至施打利尿劑仍然沒有尿液排出，未見被告等進行積極處理（例如：中央靜脈導管、測電解質、血中氣體分析等措施），惟此部分是否導致病患胡右倩之死亡，仍屬不明。又因病患胡右倩之屍體未經解剖鑑定，無法判斷最後死亡原因，而鑑定結果，仍無法排除病患胡右倩係因子癇前症加上廣泛性胎盤剝離，併發症：散播性血管內凝血、羊水栓塞，導致其呼吸及循環衰竭死亡。按所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係，茲羊水栓塞症臨床症狀為在待產、生產中或生產後突發的心肺衰竭、抽筋、瀰漫性血管內凝向病變與死亡，本件病患胡右倩之死亡，既無法排除因子癇前症加上廣泛性胎盤剝離，併發症：散播性血管內凝血、羊水栓塞，導致其呼吸及循環衰竭死亡，則未予輸血或提前進行中央靜脈導管、測電解質、血中氣體分析等措施，與病患之死亡是否有相關性，即有疑義，本件病患胡右倩之屍體因未進行解剖，無法確定其死亡原因，自乏證據據以認定被告等於術後救護及急救過程有何疏失而導致病患胡右倩死亡之結果。綜上所述，被告丁○○對於產婦胡右倩已胎死腹中，並懷疑有胎盤剝離，於是決定予以緊急剖腹生產，已善盡其應注意之義務，至被告等未對病患予以輸血，因缺乏血紅數數值，無法判斷是否有過失之處，且未提前進行中央靜脈導管、測電解質、血中氣體分析等措施，亦乏證據可證與病患之死亡結果有所牽涉，未足憑認有相當因果關係存在，是本件自訴人所舉之證據，尚未達於通常一般人均不致有所懷疑，而得確信其為事實之程度者，此外，本院復查無其他積極證據足認被告等二人所為有自訴人所指之業務過失犯行，本件被告丁○○、戊○○二人之犯罪均屬不能證明，依法應為被告二人無罪之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百四十三條、第三百零一條第一項，判決如主文。
中華民國九十二年十二月十六日
臺灣彰化地方法院刑事第二庭
審判長法官石馨文法官王義閔法官郭麗萍右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後十日內向本院提出上訴狀(須附繕本)。
法院書記官施嘉玫中華民國九十二年十二月二十三日