裁判字號：臺北高等行政法院90年訴字第5601號判決
裁判日期：民國91年07月16日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十年度訴字第五六○一號
原告甲○○○○○○訴訟代理人丁○○
謝其材 被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人丙○○
乙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年七月十一日台九十勞訴字第○○二八二五號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文訴願決定、原審定及原處分均撤銷。
被告應依勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」障害系列第二障害項目核定第二等級殘廢給付標準給付一、○○○日計算之金額，扣除原已給付之金額，並自民國八十九年三月一日起至給付之日止，按年利率百分之五計算之利息，一次給付原告。
原告其餘請求駁回。
訴訟費用由被告負擔二分之一，餘由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告因遭受傷病致終身不能從事任何工作，於民國（下同）八十九年二月十四日檢送高雄醫學大學附設中和紀念醫院八十九年二月三日開具之勞工保險殘廢診斷書，申請普通疾病殘廢給付，案經被告於八十九年六月十二日以八九保給字第六○四一一八六號函以其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第三項第三等級，發給殘廢給付八四○日計新台幣（下同）一、一七六、○○○元，另因原告殘廢不能繼續從事工作，自八十九年五月三十一日起退保。原告不服，主張被告應發給第五項第一等級之殘廢給付，向勞工保險監理委員會申請審議，遭該會八十九年十二月二十二日保監審字第四四九二號審定書駁回，原告不服，提起訴願，經行政院勞工委員會於九十年七月十一日以台九十勞訴字第○○二八二五號訴願決定駁回，原告仍未甘服，遂向本院提起行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告聲明求為判決：
⒈訴願決定及原處分均撤銷。
⒉並給付原告依勞工保險殘廢給付標準表第五項第一等級之殘廢給付，及自八十九年三月起至給付之日止，按年利率百分之五計算之利息。
⒊訴訟費用由被告負擔。
㈡被告聲明求為判決：
原告之訴駁回，訴訟費用由原告負擔。
三、兩造之爭點：被告就原告申請之殘廢給付案件核定為第三項第三等級，有無不當？㈠原告主張之理由：
原告係高雄市私立育榮幼稚園之園長參加勞工保險，於八十七年三月三十日起因老人痴呆症（ 阿爾茲海默氏 病）在高雄醫學院中和紀念醫院之腦神經內科就診，經長期之藥物治療後，大腦仍持續病理性之退化，經高雄醫學院腦神經專科醫師 劉景寬 治療後判定為：老年痴呆症（阿爾茲海默氏症），殘廢詳況為：「喪失獨立生活能力，日常生活需人照顧，亦已無法從事任何工作。」另經被告派員訪查之記錄：「原告坐在椅子上手腳會不自主抖動，行動自如不用借助外力，與其交談只見其比手畫腳，嘴巴發出聲音，但卻無法聽懂講什麼話。據其女兒告稱：原告目前意識不很清楚，無法說話表達己意，且曾經走失兩次再找回，日常生活飲食起居無法自理，需由家人扶助，但不用經常臥床，已無工作能力。」依勞工保險殘廢給付標準表所訂之標準：⑴第五項規定：「經常需要醫療護理或專人周密照護者。」亦即病人（被保險人）之日常生活是完全需要別人處理，無法自理者。⑵第六項規定：「日常生活需人扶助者。」亦即當病人（被保險人）於日常生活起居（一部份）不方便時或體力無法支持時，需人在旁扶助者。⑶第七項規定：「日常生活可自理者。」亦即病人（被保險人）之日常生活起居可完全自理，無需他人扶助（可獨立生活者），只是無勞動能力者。原告之殘廢程度，依上開高雄醫學院中和紀念醫院之診斷證明書記載及被告所派員工實地調查結果，均已證明原告日常生活已無法自理，自符合第五項之標準等語。
㈡被告主張之理由：
⒈按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，
適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」分別為勞工保險條例第五十三條、第五十四條定有明文。另依勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」障害系列第一障害項目「精神遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第一等級殘廢，給付標準一、二○○日；第二障害項目「精神遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第二等級殘廢，給付標準一、○○○日；第三障害項目「精神遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第三等級殘廢，給付標準八四○日。第五障害項目「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第一等級殘廢，給付標準一、二○○日；第六障害項目「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第二等級殘廢，給付標準一、○○○日；第七障害項目「中樞神經系統遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第三等級殘廢，給付標準八四○日。又該障害系列附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一等級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者，適用第二等級。㈢為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第三等級。
⒉查本件原告因罹患老人痴呆症，於八十九年二月十四日檢據申請殘廢給付，據
其所送高雄醫學大學附設中和紀念醫院於八十九年二月三日出具同日審定殘廢之勞工保險診斷書載略：原告因罹患老人痴呆症（阿爾茲海默氏病），喪失獨立生活能力，日常生活需人照顧，亦已無法從事任何工作。經被告派員訪查，原告坐在椅子上手腳會不自主抖動，行動自如不用借助外力，與其交談只見其比手畫腳，嘴巴發出聲音，但卻無法聽懂講什麼話。據其女兒告稱原告目前意識不很清楚，無法說話表達己意，且曾經走失兩次再找回，日常生活飲食起居無法自理，需由家人扶助，但不用經常臥床，已無工作能力。又被告調閱原告於高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷連同殘廢診斷書送專業醫師審查，經醫師審查意見以病歷無記載老人痴呆之症狀，只可看出無法工作，原告所患遺存永久性機能障害致終身不能任何工作，而綜合其殘廢程度，判定符合勞工保險殘廢給付標準表第三項第三等級。被告乃核定原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第三項第三等級，核定發給八四○日殘廢給付，依法並無不合。原告不服申請審議，復經勞工保險監理委員會審定駁回，原告提起訴願，亦經駁回在案。
⒊原告主張其殘廢程度應已符合第五項第一等級云云。惟查勞工保險條例第五十
三條規定之附表即勞工保險給付標準表，其立法之結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，於精神、神經障害之審定基本原則為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響其日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合審定其等級。又據勞工保險監理委員會專業醫師審查意見略以，原告因痴呆喪失心志，無法從事工作，被告比照精神病原則以第三項第三等級給付為合理。況查高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷無記載原告老人痴呆之症狀，只可看出無法工作。，被告據此依原告審定殘廢當時所遺障害之程度為評價，並依精神、神經障害之審定基本原則綜合其症狀，對於永久喪失勞動能力與影響其日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合審定其等級，所患殘廢程度僅符合勞工保險殘廢給付標準表第三障害項目第三殘廢等級，並無違誤，請判決如被告答辯之聲明云云。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之五十，一次請領殘廢補償費。被保險人領取職業傷病給付期滿，尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」分別為勞工保險條例第五十三條及第五十四條所明定。另依勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」障害系列第一障害項目「精神遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第一等級殘廢，給付標準一、二○○日；第二障害項目「精神遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第二等級殘廢，給付標準一、○○○日；第三障害項目「精神遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第三等級殘廢，給付標準八四○日。第五障害項目「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第一等級殘廢，給付標準一、二○○日；第六障害項目「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第二等級殘廢，給付標準一、○○○日；第七障害項目「中樞神經系統遺存顯著障害，終身不能從事工作者。」為第三等級殘廢，給付標準八四○日。又該障害系列附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一等級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者，適用第二等級。㈢為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第三等級。
二、本件原告因罹患老人痴呆症，於八十九年二月十四日向被告申請殘廢給付。據高雄醫學大學附設中和紀念醫院於八十九年二月三日出具之勞工保險殘廢診斷書載略以：原告因罹患老人痴呆症（阿爾茲海默氏病），喪失獨立生活能力，日常生活需人照顧，且無法從事任何工作等語，此有該醫院八十九證字第二七二四號勞工保險殘廢診斷書影本一紙附在原處分卷可稽。經被告所屬高雄辦事處派員訪查結果亦稱，原告坐在椅子上手腳會不自主抖動，行動自如不用借助外力，與其交談只見其比手畫腳，嘴巴發出聲音，但卻無法聽懂講什麼話，據其女兒告稱原告目前意識不很清楚，無法說話表達己意，且曾經走失兩次再找回，日常生活飲食起居無法自理，需由家人扶助，但不用經常臥床，已無工作能力等語，此亦有被告所屬高雄辦事處八十九年五月十九日八九保高（市）字第二二二三號函影本附原處分卷可按。是依上開高雄醫學大學附設中和紀念醫院八十九證字第二七二四號勞工保險殘廢診斷書及被告所屬高雄辦事處派員訪查所得，原告之精神神經障害」程度，實已達勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害系列」第二障害項目「精神遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」之程度，其給付標準應為一、○○○日。惟被告僅核定原告第三等級殘廢，給付標準八四○日，其唯一之理由係謂，依被告調閱原告於高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷連同勞工保險殘廢診斷書送專業醫師審查，據醫師審查意見以病歷無記載老人痴呆之症狀，只可看出無法工作，原告所患遺存永久性機能障害致終身不能任何工作，而綜合其殘廢程度，判定符合勞工保險殘廢給付標準表第三項第三等級，被告乃核定原告殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第三項第三等級，核定發給八四○日殘廢給付云云。惟查勞工保險殘廢給付標準表第三項第三等級之標準係指維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者而言，此觀勞工保險殘廢給付標準表之規定即明，並為被告答辯狀所自陳；本件如前所述，依據高雄醫學大學附設中和紀念醫院於八十九年二月三日出具同日審定殘廢之勞工保險殘廢診斷書載原告之傷病名稱為：「老人痴呆症（阿爾茲海默氏症），另於殘廢部位與程度欄記載：「病人（即指原告）因上述疾病，喪失獨立生活能力，日常生活需人照顧，亦已無法從事任何工作」等語；而被告所屬高雄辦事處派員訪查結果亦稱：「經查 謝承達 先生（即原告）坐在椅子上手腳會不自主抖動，行動自如不用借助外力，與其交談只見其比手畫腳，嘴巴發出聲音，但卻無法聽懂講什麼話，據其女兒告稱原告目前意識不很清楚，無法說話表達己意，且曾經走失兩次再找回，日常生活飲食起居無法自理，需由家人扶助，但不用經常臥床，已無工作能力。」等語，是依上開診斷證明書之記載及被告派員訪查所得，綜合研判，原告之殘廢程度，顯非為「維持生命必要之日常生活活動尚可自理」之程度，被告核定為障害系列第三障害項目之第三等級，認原告「維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者」，顯與原告之病情不符，核原告之精神神經障害程度，係已達勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」障害系列第二障害項目「精神遺存高度障害，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」之程度，其給付標準為一、○○○日，被告依勞工保險殘廢給付標準表第三障害項目第三殘廢等級核定八百四十日，給付一、一七六、○○○元，於法不合，審議審定及訴願決定遞予維持，亦屬不當，均應予撤銷，著由被告改按同標準表核定給付原告一、○○○日，被告前所核定不足部分，應按上開標準予以補足，且依勞工保險條例施行細則第五十七條規定：「被保險人或其受益人申請現金給付手續完備經審查應發給者，保險人應於收到申請書之日起十日內發給之。」本件被告核定原告申請殘廢給付之日期為八十九年二月十四日，則依上開規定，被告自八十九年二月二十四日以前，即應給付，逾期即屬給付遲延，應按年息百分之五計付利息，原告請求自八十九年三月起給付遲延利息，於法並無不合，應准自八十九年三月一日起計算遲延利息。至於原告另主張其精神神經障害程度，已達勞工保險殘廢給付標準表「精神神經障害」障害系列第一障害項目「精神遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」請求判命被告應以第一等級殘廢，給付一、二○○日一節，經查本件如前所述，據被告所屬高雄辦事處派員訪查所得，原告不用經常臥床，尚屬行動自如，不用借助外力等語，足證原告尚非經常需醫療護理或專人周密照護者，原告此部分連同利息之請求，均屬無據，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第一百零四條條、民事訴訟法第七十九條但書，判決如主文。
中華民國九十一年七月十六日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法官鄭小康
法官黃秋鴻法官林金本右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十一年七月十八日
書記官簡信滇