裁判字號：臺北高等行政法院92年訴字第3531號判決
裁判日期：民國94年04月06日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
92年度訴字第03531號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國92年7月9日勞訴字第0920024670號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：台灣百勝肯德基股份有限公司(下稱肯德基公司)被保險人即原告甲○○以其因工作中受傷，致第4、5腰椎椎間盤破裂突出術後腰椎遺存障害，申請職業傷害殘廢給付。案經被告審查，以其所患為普通疾病，且其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表(下稱殘廢給付標準表)第54項第9等級，乃於91年11月14日按該等級核給普通傷病殘廢給付。
原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會審議駁回後，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。原告未於言詞辯論期日到場，僅於準備程序期日到場聲明、陳述。
二、兩造聲明：㈠原告聲明：
⒈訴願、審議審定及原處分關於否准後項聲明部分撤銷。⒉被告應按殘廢給付標準表第53項再核給職業傷害殘廢給付新台幣(下同)507,946元。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：原告所患傷病是否符合殘廢給付標準表第53項
第7等級職業傷病殘廢給付之標準？㈠原告主張之理由：
⒈原告於90年4月14日在肯德基公司工作中，因搬運箱裝
可樂進冷藏庫時，不慎摔倒致椎間盤破裂，致腰部常疼痛及雙下肢酸嘛無力，且受傷當日立刻前往三重北安中醫就診，經醫師診斷係因外力所致椎間盤破裂，原告嗣於同月19日前往三軍總醫院就診檢驗、並經醫師證實為非自發性外力所致腰椎第4、5節椎間盤破裂，為一次性傷害，並於同年5月3日施行腰椎手術，然術後亦未能完全改善原告腰部時常疼痛及雙下肢酸嘛無力的症狀，始檢具三軍總醫院出具殘廢診斷書申請職業傷害殘廢給付，依原告所附之核磁共振檢查報告及肌電圖檢查報告，均足證實原告確因外力致椎間盤破裂導致神經根壓迫，且依原告術後遺存之障害程度，亦符合殘廢給付標準表第53項殘廢第7等級，被告僅按第54項第9等級核給普通傷病殘廢給付，實有未依法行政之嫌，更違反行政程序法第10條之規定。
⒉原告先前申請之公傷傷病給付雖遭到駁回，但未能表示
及證明原告此次傷害為普通事故，且勞保監理委員會於91年5月24日函（保監議字第0910002464號函）稱原告曾於88年4月5日尾椎部挫傷，此傷害豈能與90年4月14日的傷害混為一談，不論在任何狀況下，也不可能88年4月5日尾椎部挫傷而引發90年4月14日的椎間盤破裂，與醫理不合有極大出入。況原告受傷當日，亦有同事 蘇宏洲 、 林純慈 為目擊證人，且事發當日店長蘇宏洲也在現場目睹事發經過，並於下班後即刻就診，亦可傳訊該二名證人到庭作證。
⒊原告申請本件公傷殘廢給付時所檢送之殘廢診斷書，已
明確記載確原告所患傷病程度為何，被告應按照勞工保險條例及其相關規定審核，不應超越行政栽量權之範圍，其有損人民之權益。又審議審定書末段勞工保險局按殘廢給付標準表第59項第9等級普通傷病核付為合理，試問行政機關審核人民之權利義務是「依理行政」還是「依法行政」？⒋又查，據醫學可證椎間盤突出可分自發性及非自發性兩
種，原告所患傷害為外力致使椎間盤先破裂而凸出壓迫神經，為非自發性之傷害，被告不能以不負責任及無證據力之推理，推定其結果，且據醫理可證，能致使椎間盤破裂之原因，絕非自發性，僅為一次性傷害即所謂（外力）才能致使椎間盤破裂引起之傷害，如高處跌落，負重跌倒或車禍等巨大擠壓之力，鈞院如為求證之必要，還敬請鈞院行文至三軍總醫院查明為何，避免原告權益受損。
㈡被告主張之理由：
⒈按被保險人之殘廢症狀及程度常涉及醫理專業領域，故
被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定保險人或勞工保險監理委員會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，審查核定權仍在原處分機關，合先敘明。
⒉本件據三重北安中醫診所出具之診斷證明書、三軍總醫
院出具之殘廢診斷書及該院之病歷資料，經被告專科醫師審查意見略以：「依所加附核磁共振檢查，無明顯神經壓迫症狀，而肌電圖檢查，左側第5腰椎神經根陳舊性病變，應可領第54項給付。」及據原告因同一傷病於另案申請職災醫療給付時，被告專業醫師審查意見略以：「鄭女士於三總之病歷，為自發症狀且其時好時壞，已有數年之歷史，故應非90年4月17日受傷引起，應為普通疾病。」，另據勞工保險監理委員會專科醫師略以：「本病人因第4、5腰椎椎間盤突出併神經根壓迫術後申請殘廢給付。依三軍總醫院殘廢證明『脊柱屈曲10度，伸展5度，可動範圍15度』，依所附Ｘ光片，並無明顯滑脫或畸形，有輕度到中度退化病變，且三總證明並未提出遺留神經根壓迫之症狀，以其脊椎情形，其活動度仍有改善空間，勞保局核以第54項第9等級為合理。
」據此，被告依前揭殘廢給付標準表第54項第9等級發給普通傷病殘廢給付，依法並無不合。
⒊本案經被告將原告於台北市立 萬芳 醫院及三軍總醫院之
病歷再次送請專業醫師表達意見略以：「（1）90年4月18日萬芳門診主訴左臀部痛4天多了無外傷事故記載且認為是肌膜炎疼痛。（2）三總90年4月19日門診主訴下背痛、左坐骨神經痛數週之久，亦無外傷事故之記錄，其90年5月29日入院病歷記載其有下背痛病史多年，反覆發作。（3）中醫用詞浮濫，任何痛皆為扭、挫傷，故不足參考。故其所患應非90年4月14日跌倒所致。」，據上，被告原核定，認原告所遺障害，非因其執行職務時受傷所致，而核給普通殘廢給付，依法即無不合。
理由
一、本件原告起訴時，被告之代表人為 廖碧英 ，嗣於訴訟中先後變更為 蔡吉安 、乙○，茲據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。又原告經合法通知，未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第218條準用民事訴訟法第386條各款所列之情事，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決，均合先敘明。
二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，…。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」「被保險人因職業傷害或罹患職業病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，依同表規定之殘廢等級及給付標準，增給百分之50，一次請領殘廢補償費。勞工保險條例第53條及第54條第1項分別定有明文。次按，殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列第53項、第54項分別規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動障害者，殘廢等級第7等級，給付標準440日。」「脊柱遺存運動障害者，殘廢等級第9等級，給付標準280日。」又「脊柱運動障害：㈠「遺存顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍二分之一以上者。㈡「遺存運動障害」係指喪失生理運動範圍三分之一以上者。㈢脊柱運動限制不明顯者，不在給付範圍。」亦為同障害系列附註四所明定。
三、本件原告以其因工作中受傷，致第4、5腰椎椎間盤破裂突出，手術後腰椎遺存障害，於91年7月2日檢據申請職業傷害殘廢給付。經被告審查，以其所患為普通傷病，且其殘廢程度符合殘廢給付標準表第54項第9等級，乃於91年11月14日發給280日普通傷病殘廢給付之事實，有勞工保險殘廢給付申請書、勞工保險殘廢診斷書及被告前開核定通知書附卷可稽，並為兩造所不爭，堪信為真實。
四、原告不服循序提起行政訴訟，主張：其於90年4月14日工作中因搬運箱裝可樂進冷藏庫時不慎摔倒，致椎間盤破裂，先後前往北安中醫及三軍總醫院就診，並經醫師證實為非自發性外力所致腰椎第4、5椎間盤破裂，經手術後，原告之脊椎活動度僅為15度，已符合殘廢給付標準表第53項第7等級職業傷害殘廢等語。
五、經查：㈠按殘廢診斷書所載之傷病種類及殘廢程度，為出具該診斷
書之醫師個人判斷意見，被告審核殘廢給付時，除審酌被保險人或受益人檢附之保險資料、診斷書等書面資料外，如認有必要，亦得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等相關文件，綜合審定被保險人之殘廢等級，自不受申請人提之出殘廢診斷書記載所拘束，此觀諸勞工保險條例第二十八條及同條例施行細則第六十一條規定甚明。
㈡次按，脊柱為保持體位之支柱，其有遺存運動障害、畸形
障害或荷重障害者，對於勞動能力之喪失程度，不應拘執於脊柱椎骨個別之損傷程度作個別判斷，應從脊柱全體機能損傷若干程度，作綜合性之審查，亦為殘廢給付標準表「脊柱畸形或運動障害」系列附註一所明定。本件依原告申請時檢附之殘廢診斷證明書略載：「傷病名稱：第4、5腰椎間盤破裂突出，殘廢部位：腰椎，治療經過：曾於90年5月30日接受腰椎手術治療，殘廢詳況為脊柱屈曲10度，伸展5度，活動範圍為15度。」等情，嗣被告調閱原告就診相關病歷及檢查報告資料後，送請該局專科醫師綜合審查意見略以：「依所加附核磁共振檢查，無明顯神經壓迫症狀，而肌電圖檢查，左側第五腰椎神經根陳舊性病變，應可領第54項給付。」等語，此有前開殘廢診斷書及專科醫師審查意見表附原處分卷可稽。故被告審認原告因第
4、5節腰椎椎間盤破裂突出症，經治療終止後，其腰椎遺存之障害狀態，並綜合其脊柱全體機能損傷程度，已喪失生理活動範圍三分之一以上，而遺存運動障害之狀態，符合殘廢給付標準第54項第9等殘廢等級，揆諸首揭規定，洵屬有據。又原告不服被告前開核定，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會將相關資料送請專科醫師審查結果，其審查意見為：「…依三軍總醫院殘廢證明『脊柱屈曲10度，伸展5度，可動範圍15度』，依所附Ｘ光片，並無明顯滑脫或畸形，有輕度到中度退化病變，且三總證明並未提出遺留神經根壓迫之症狀，以其脊椎情形，其活動度仍有改善空間，勞保局核以第54項第9等級為合理。」等情，並有該專科醫師審查意見表附原審定卷可稽，嗣本院就原告腰椎遺存之障害狀態，再送請台大醫院鑑定之結果，同認依原告之腰部Ｘ光與磁振造影檢查結果，有腰椎第
4、5節間椎間盤退化性膨出變化，其第3、4節椎間盤，有腰椎椎間盤突出症術後變化，目前並無神經壓迫及脊椎移位現象，其手術後遺存之障害狀態，應屬殘廢給付標準表第54項之障害程度等情，亦有該醫院93年12月22日()校附醫祕字第9300008651號函在卷足憑，益證原告之腰椎並未遺存顯著之運動障害，核其殘廢程度尚未達殘廢給付標準表第53項所規定之給付標準至明，原告執稱應按該等級核定其腰椎之殘廢等級，即無足採。
㈢又按，當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之
責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。另「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」亦為勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條至第3條第1項所明定。
是腰椎椎間盤突出雖非屬自發性疾病，有可能因跌倒受傷所致，但亦可追溯病患因提重物、彎腰等動作，以致腰椎椎間盤受壓迫繼而突出(參照台大醫院前揭鑑定函覆意旨)，故依前揭說明，原告主張其所患前開第4、5腰椎椎間盤突出症，係於90年4月14日在工作中跌倒受傷所致，自應就此事實負舉證之責任。經查，原告主張其於90年4月14日受傷當日，有前往三重北安診所及萬芳醫院就診等情，固提出三重北安診所之診斷證明書為憑。惟經本院函向萬芳醫院查詢原告就診情形及調閱相關病歷資料，據該醫院覆稱：「病患於90年4月18日來骨科門診，主訴左臀部疼痛已有四天，當日處方治療即未再回診。」等語，並未診斷原告有前揭腰椎椎間盤突出破裂之情形，此有該醫院93年7月9日萬院醫字第930914號函在卷可稽，復參諸該醫院函附之急診病歷資料所載，原告亦曾於88年4月5日因走路跌倒致臀部疼痛而到院急診，尚難遽認原告所患前開腰椎椎間盤突出症，係因於90年4月14日工作中受傷所致；至原告所提前開三重北安中醫診所於91年5月6日出具之診斷書雖記載：「應診日期90年4月14日。病人因外力引起椎間盤突出破裂腰痛、下肢酸痛。」等語，惟與原告於萬芳醫院就診時主訴及診斷情形不合，就診當時亦未進行Ｘ光或磁振造影等檢查，且係於原告施行腰椎手術治療後所出具之診斷證明書，應屬該醫師事後之個人判斷意見，自不足證明原告前開腰椎椎間盤突出與其90年4月14日跌例間，有相當因果關係。又被告就萬芳醫院函送原告之前開病歷紀錄及其於三軍總醫院治療之相關醫療資料，再送請專業醫師審查意見結果，亦認：「（1）90年4月18日萬芳門診主訴左臀部痛4天多了，無外傷事故記載，且認為是肌膜炎疼痛。（2）三總90年4月19日門診主訴下背痛、左坐骨神經痛數週之久，亦無外傷事故之記錄，其90年5月29日入院病歷記載其有下背痛病史多年，反覆發作。
（3）中醫用詞浮濫，任何痛皆為扭、挫傷，故不足參考。故其所患應非90年4月14日跌倒所致。」亦有該審查意見附卷足稽，故綜上事證，實難認原告所患腰椎椎間盤突出係因90年4月14日在工作中跌倒而造成之傷害，原告復未另舉其他證據以實其說，徒執其腰椎椎間盤突出症非屬自發性疾病，訴請被告應按職業傷害核給前開殘廢給付，亦非有據。至原告聲請求訊問證人蘇宏洲、林純慈證明確有目睹其於前開時間在工作中跌倒等情，核與原告所患是否因該次跌病受傷所致無涉，即無傳訊之必要，併予敘明。
六、綜上所述，被告以原告所患腰椎椎間盤突出症非屬因執行職務而致之傷害，且其殘廢程度符合殘廢給付標準表第54項第
9等級，而發給280日普通傷病殘廢給付，並無違誤，審議審定、訴願決定遞予維持，亦無不合，原告訴請撤銷，並請求被告應按殘廢給付標準表第53項所定標準，再核給職業傷害殘廢給付507,946元，均無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第218條、民事訴訟法第385條第1項前段，判決如主文。
中華民國94年4月6日
第四庭審判長法官徐瑞晃
法官吳慧娟法官蕭惠芳上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年4月6日
書記官李淑貞