裁判字號：臺灣高雄地方法院105年保險字第8號民事判決
裁判日期：民國106年01月26日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決105年度保險字第8號原告 邱玉景 訴訟代理人 洪千琪 律師被告旺旺友聯產物保險股份有限公司法定代理人 洪吉雄 訴訟代理人 廖世昌 律師複代理人 郭姿君 律師上列當事人間給付保險金事件，經本院於106年1月11日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告前向被告投保意外傷害保險，保單號碼0201GPA0000000號，保額新台幣（下同）100萬元（下稱系爭保險）。嗣原告於民國102年4月29日與他人發生車禍（下稱系爭車禍），遭撞擊跌倒而腰背著地，斯時因無明顯傷痛，故原告與肇事者均未報警處理即各自離去，惟原告返家後感覺腰背愈發疼痛，遂至永昌復健科診所（下稱永昌診所）就診，經醫師診斷疼痛原因為下背挫傷。此後原告持續於上開診所就診、復健，然疼痛狀況未改善，遂於103年8月間改至高雄市立大同醫院（下稱大同醫院）就診，經醫師診察後發現原告因該車禍所受傷害非僅下背挫傷，而係外傷性第三腰椎至第一薦椎滑脫並神經壓迫、第五腰椎骨折併滑脫。因病況嚴重，原告於103年8月26日接受腰椎椎板及椎間盤切除併人工骨塊融合與內固定手術，術後經醫師診斷為「背部疼痛僵硬，前屈10度右屈10度，左右旋20度，活動範圍明顯受限及運動障礙」，符合系爭保險契約之第7級殘廢情形（下稱系爭傷勢）。原告因系爭車禍之意外傷害事故受傷並致有系爭傷勢，依系爭保險契約之約定，被告應給付原告因此所支出之醫療費用計255,559元，及所致殘廢之保險給付（依殘廢等級理賠比例表所示之理賠比例為40％）計40萬元。
惟經原告向被告提出理賠申請，被告迄今僅支付醫療給付23,900元，其餘醫療費231,659元及殘廢給付400,000元，合計631,659元均未理賠。為此，依系爭保險契約、保險法第
131條、第34條第2項等規定，提起本件訴訟，並聲明：（一）被告應給付原告631,659元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息。㈡願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：原告所提出之診斷證明書尚無法證明與系爭車禍間有何因果關係。又依永昌診所之歷年病歷資料，原告於95年10月26日起，即持續因下背痛及兩下肢麻於永昌診所接受治療，且依大同醫院103年5月14日之門診紀錄載有「lowbacksorepainforseveralyears」（下背酸痛已經數年），可見被告系爭傷勢係因長年、內在的退化性脊椎疾病所致，而非系爭車禍造成。故原告系爭傷勢與系爭車禍間並無因果關係。原告主張並無理由等語，資為抗辯。並聲明：（一）原告之訴駁回。（二）如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事項：
（一）原告向被告投保系爭保險契約，保險期間自101年9月1日起至102年9月1日止，保險金額為100萬元。
（二）原告以在保險期間發生系爭車禍導致殘廢為由，向被告申請殘廢保險金，惟遭被告拒絕理賠，但被告已給付醫療給付23,900元。
（三）卷內文書形式上均為真正。
四、本件之爭點：
（一）原告是否確實曾發生系爭車禍？若為肯定，系爭車禍與系爭傷勢間是否具有因果關係？
（二）原告請求被告給付傷害保險殘廢保險金比例40％之保險金即40萬元以及醫療費用231,659元，有無理由？
五、得心證之理由：
（一）按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。
又人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院95年度台上字第327號判決意旨參照）。次按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟就給付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發事故」此二項待證事實，被保險人或受益人仍須證明至使法院之心證度到達降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始盡其證明責任；意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院95年度台上字第327號、98年度台上字第2096號、102年度台上字第1023號、103年度台上字第612號判決參照）。查，系爭保險契約保單條款第5條約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，可知被告給付系爭保險契約殘廢保險金之條件，係原告遭受外來、偶然而不可預見之意外傷害，致發生殘廢結果。本件原告主張其因系爭車禍致系爭傷勢，請求被告給付殘廢保險金等語，揆諸前揭說明，原告仍須證明非由疾病引起外來突發事故之待證事實，盡證明度減低之舉證責任，非謂原告無庸負因果關係之舉證責任。
（二）原告主張：伊於102年4月29日發生系爭車禍，當時原告與肇事者均未報警處理，各自離去，伊當日並前往永昌診所就診，經醫師診斷疼痛原因是「下背挫傷」等語。經查，原告坦承102年4月29日並未報警處理，自無從提出報案之資料，亦無法請本院函詢警方提供系爭車禍之資料。另就原告提出之永昌診所診斷證明書上雖載明「下背挫傷後遺症」，然該診斷證明書上之應診日期是「104年12月
7日」，有該永昌診所診斷證明書可證（見本院卷第6頁），並非原告主張系爭車禍之發生日期（102年4月29日）。此外，就永昌診所之病歷資料觀之，原告確實曾於10
2年4月29日前往該診所就診，惟當日之就診資料並無載有任何關於車禍等外傷之紀錄，且102年4月29日之治療內容與先前於該診所102年1月23日及101年10月30日之治療內容，均為中度治療、肌力訓練、向量干擾、治療性冷熱敷、牽引等一般性復健流程，難以認定原告於102年
4月29日前往永昌診所治療係因為系爭車禍之外來突發事故。是以，原告是否曾於102年4月29日發生系爭車禍，已屬有疑。
（三）縱認原告確曾於102年4月29日發生系爭車禍，原告仍須舉證證明系爭傷勢係由非疾病引起之外來突發車禍事故所導致，而與系爭車禍具有因果關係。被告自91年4月6日起至102年4月29日發生系爭車禍止，於如附表所示之日期，頻繁至 重仁 骨科醫院、 蕭達福 骨外科、永昌診所及中正骨科等醫院就醫或就診，有衛生福利部中央健康保險署
105年5月12日健保高字第1056086315號函及所附保險對象門診申報紀錄明細表在卷可稽（本院卷第105至162頁）。其治療之目的與有關骨頭傷害之系爭傷勢不無關連，系爭傷勢是否為原告原有之骨頭疾病因日常工作累積而致，亦有疑義。且載有系爭傷勢之診斷證明書所載之應診日期分別為103年11月5日及104年3月11日，有大同醫院診斷證明書可佐（本院卷第7-8頁），該應診日期距離系爭車禍發生之102年4月29日已距離一年或長達近2年，是系爭傷勢亦難認與系爭車禍有因果關係，而屬外來突發事故所造成。參以永昌診所105年5月11日永昌復字第105001號函（見本院卷第102頁），對於原告醫療經過說明如下：「（一）邱玉景女士於95年10月26日至敝診所初診，主訴：1.下背痛併傳導至下肢；診斷疑似腰椎滑脫症。
2.右前足底疼痛；診斷是 莫吞氏 神經痛。另螢光筆標示DX：L-SPONDYLOLISTHESIS中文意思為診斷：腰椎滑脫症；Degenerative中文意思為退化性的。（二）邱女士在102年4月29日之前與該日以後就醫之部位、症狀及治療並無明顯差異。另102年4月29日日期因時間久遠不復記憶，可能是根據邱女士描述受傷的大約時間點。綜合病人描述曾受傷病史及參考市立大同醫院診斷書（如附件）云：邱女士因「外傷性第三腰椎至第一薦椎滑脫併神經壓迫」在
103年8月26日手術治療，是以敝診所診斷書為「下背挫傷後遺症」。（三）邱女士在102年4月29日之病歷記載並無法判斷當日有車禍外傷。螢光筆標示C-SPONDYLOSIS為頸椎退化性關節炎。Degenerativespondylolisthesis為退化性的滑脫症。」可認原告於系爭車禍前已有骨頭之舊疾，且有退化之現象，在102年4月29日系爭車禍之前後，就醫之部位、症狀及治療並無明顯差異，另從102年
4月29日之病歷記載，亦無法判斷當日有車禍外傷。再者，大同醫院105年6月27日高醫同管字第1050000788號函表示：「一、第三腰椎至第一薦椎滑脫併神經壓迫，可由個人體力退化，由車禍外力引起，是否和102-4-29有關，不可知。二、上述無法由X-RAY或MRI得知，除非102-4-29前有接受MRI或102-4-29後有MRI作比較。」可知原告之系爭傷勢，可能是個人體力退化或車禍外力引起，大同醫院就此無法判斷。基此，難認原告之系爭傷勢係因系爭車禍所致，兩者間並無因果關係存在。
（四）綜上，原告就其系爭傷勢係非由疾病引起之外來突發事故所致乙節，其上開舉證尚不足採，復未另舉證以實其說，難認已盡證明度減低之舉證責任，揆之首揭說明，原告請求被告給付意外傷害事故之殘廢保險金，即乏所據，不能准許。
六、綜上所述，原告依系爭保險契約、保險法第131條、第34條第2項等規定，請求被告給付醫療費231,659元及殘廢給付400,000元，合計631,659元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10％計算之利息，洵屬無據，不應准許。本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併予敘明。
七、據上論結：本件原告之訴為無理由，依民法第78條，判決如
主文。中華民國106年1月26日
民事第二庭法官郭任昇以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國106年1月26日
書記官冒佩妤附表┌───┬──────┬───────┐│編號│年月日│醫事機構│├───┼──────┼───────┤│1│91/04/06│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│2│91/04/08│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│3│91/04/10│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│4│91/04/12│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│5│91/04/15│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│6│91/04/18│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│7│91/04/22│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│8│91/05/04│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│9│91/08/14│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│10│91/09/25│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│11│91/11/23│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│12│92/01/14│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│13│92/07/18│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│14│92/07/21│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│15│93/04/28│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│16│93/05/05│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│17│94/09/25│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│18│95/01/03│蕭達福骨外│├───┼──────┼───────┤│19│95/02/02│蕭達福骨外│├───┼──────┼───────┤│20│95/03/27│蕭達福骨外│├───┼──────┼───────┤│21│95/04/05│蕭達福骨外│├───┼──────┼───────┤│22│95/10/26│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│23│95/10/26│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│24│96/01/08│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│25│96/04/26│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│26│96/04/26│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│27│96/05/15│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│28│96/05/19│蕭達福骨外│├───┼──────┼───────┤│29│97/03/10│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│30│97/03/19│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│31│98/04/15│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│32│98/04/23│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│33│98/04/23│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│34│98/05/05│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│35│98/06/15│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│36│98/06/27│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│37│98/06/27│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│38│98/07/13│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│39│98/07/13│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│40│98/08/13│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│41│98/09/23│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│42│98/10/01│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│43│98/10/12│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│44│98/10/23│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│45│98/10/23│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│46│98/11/06│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│47│98/11/17│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│48│99/07/19│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│49│99/07/19│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│50│99/08/16│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│51│99/08/16│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│52│99/09/28│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│53│99/09/28│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│54│99/10/18│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│55│99/10/18│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│56│99/11/05│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│57│99/11/25│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│58│100/02/23│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│59│100/03/29│中正骨科醫│├───┼──────┼───────┤│60│101/03/16│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│61│101/04/05│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│62│101/05/28│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│63│101/07/11│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│64│101/07/13│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│65│101/08/25│達福骨外科│├───┼──────┼───────┤│66│101/10/08│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│67│101/10/30│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│68│101/10/30│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│69│102/01/23│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│70│102/03/26│重仁骨科醫│├───┼──────┼───────┤│71│102/04/29│永昌復健科│├───┼──────┼───────┤│72│102/04/29│永昌復健科│└───┴──────┴───────┘