臺灣南投地方法院民事簡易判決 96年度投保險簡字第3號
原 告 乙○○
被 告 甲○人壽保險股份有限公司
法定代理人 丙○○
訴訟代理人 丁○○
上當事人間給付保險金事件，本院於民國97年2月19日言詞辯論
終結，茲判決如下：
主文
被告應給付原告新台幣貳萬玖仟貳佰肆拾壹元，及自民國九十六
年十月二十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣貳仟肆佰參拾元由被告負擔新臺幣貳佰捌拾元，
其餘由原告負擔。
本判決第一項得假執行；惟被告如以新台幣貳萬玖仟貳佰肆拾壹
元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
一、當事人得以合意定第一審管轄法院，但以關於由一定法律關
係而生之訴訟為限，民事訴訟法第24條第1項定有明文。查
本件被告之主營業所設於台北市，雖非位於本院轄區，惟兩
造曾約定關於兩造保險契約涉訟時，合意以本院為第一審管
轄法院，此有原告提出之住院醫療補償保險附約第26條約定
可參。是原告向本院提起本件訴訟，與前開合意管轄之規定
尚無不符，本院自有管轄權，合先敘明。
二、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。經查，原告原依據保險契約起訴請
求被告應給付原告新台幣（下同）250,099元，嗣又具狀變
更訴之聲明，請求被告應給付原告221,854元，核其所為訴
之變更係減縮訴之聲明，於法有據，應予准許。
貳、實體方面：
一、原告起訴主張：原告於民國85年6月6日向被告投保「甲○康
寧終身壽險」（保單號碼Z000000000號），其中附加投保綜
合意外保險、住院醫療補償保險、甲○手術醫療保險、甲○
住院費用給付保險。又於90年6月6日加保甲○意外傷害醫療
保險附約。嗣原告於95年10月21日參加公司職工福利委員會
舉辦之羽球比賽時，比賽中因不慎受傷，致左膝疼痛，原告
遂於95年10月24日起陸續就醫治療，經診斷為左膝前十字韌
帶斷裂，遂於同年11月5日至台中市林新醫院住院並進行前
十字韌帶重建手術治療，迄96年1月4日始出院，總計住院天
數為61日。此項疾病均屬上開保險契約約定之保險事故，是
原告自得依上開保險契約請求星期償金即喪失工作能力保險
金58,316元、住院醫療保險金29,158元、住院醫療補償保險
金30,500元、手術醫療保險金30,000元、住院日額保險金10
3,125元、意外傷害醫療保險金日額61,000元，共計為312,0
99元，然被告至今僅給付90,245元，尚有221,854元未理賠
，經原告檢具相關文件向被告請求給付保險金，惟被告迄今
仍置之不理，爰依保險契約及保險法第34條之規定，提起本
訴。
並聲明：被告應給付原告221,854元，及自起訴狀繕本送達
翌日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
二、被告則以：原告雖向被告投保上述「甲○康寧終身壽險」，
並附加投保綜合意外保險（現已更名為甲○人壽傷害保險）
、住院醫療補償保險、甲○手術醫療保險、甲○住院費用給
付保險、意外傷害醫療保險等附約。然原告所受之十字韌帶
斷裂之傷乃為其88年所受舊傷復發而致，與上開傷害保險、
意外傷害保險附約所約定之被保險人所受損害須在意外傷害
事故發生日起180日內不符，是被告無庸給付甲○人壽傷害
保險附約及意外傷害醫療保險之醫療保險金。縱認原告為新
傷，然上開住院醫療補償保險附約第14條及住院費用給付保
險附約第13條均已規定，經醫師診斷必須住院治療，且已住
院治療者方須給付保住院醫療保險金。而原告自95年11月5
日住院並手術治療後，於95年11月14日經醫院告知傷口復原
良好可出院，以門診復健即可，原告以方便復健及住院費用
由保險公司負擔為由，自95年11月15日至96年1月4日自費住
院，顯然與前開約定要件不符，亦非在醫院接受診療，是被
告並無給付上開甲○人壽傷害保險、住院醫療補償保險、甲
○住院費用給付保險、意外傷害醫療保險等附約於原告自費
住院期間之住院醫療保險金。
並聲明：駁回原告之訴；如受不利之判決，願供擔保請准免
予假執行。
三、兩造不爭執之事實：
㈠原告於民國85年6月6日向被告投保「甲○康寧終身壽險」，
其中附加投保甲○人壽傷害保險、住院醫療補償保險、甲○
手術醫療保險、甲○住院費用給付保險等附約。又於90年6
月6日加保甲○意外傷害醫療保險附約之甲○人壽意外傷害
醫療日額給付附加條款。
㈡原告於95年11月5日至台中市林新醫院住院並進行前十字韌
帶重建手術治療，迄96年1月4日始出院，總計住院天數為61
日。其中95年11月5日至95年11月14日之住院費用為健保給
付，95年11月15日至96年1月4日之住院費用為原告自費給付
。
㈢被告迄今給付住院醫療補償保險金36,245元、住院費用給付
保險金24,000元、甲○手術醫療保險金30,000元，共計90,2
45元。
四、兩造爭執之處在於：㈠原告所受之十字韌帶傷害是否為甲○
人壽傷害保險附約、甲○人壽意外傷害醫療日額給付附加條
款所約定之保險事故？㈡被告是否須給付原告自費住院期間
之醫療保險金？茲析述如下：
㈠按被保險人於本附約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害
事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成下列情形
之一者，本公司按下列約定給付喪失工作能力保險金；被保
險人於本附約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，
自意外傷害事故發生之日起180日內住院治療時，本公司於
被保險人住院期間內，每星期另給付保險金額的千分之2.5
；甲○人壽傷害保險附約第8條第1項、第10條前段固約定明
確。又按被保險人於本附加條款有效期間內，因遭受本契約
約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以
內，經醫師診斷診斷必須住院治療且實際住院治療者，本公
司就其實際住院日數，按日依保險單所記載的「意外傷害醫
療保險金日額」給付意外傷害醫療保險金，甲○人壽意外傷
害醫療日額給付附加條款第3條亦有明文約定。然查，原告
於95年12月23日至林新醫院初診，自訴多年前左膝曾經受傷
，之後又多次扭傷，最近一次為打羽球時再次扭傷故至該院
就診，於95年12月23日之理學檢查前十字韌帶已明顯鬆動，
診斷為舊傷再加上新傷，並建議須做前十字韌帶重建手術等
語，此有林新醫院97年1月8日 林醫仁 字第09700000014號函
文在卷可參。而依該函所附之英文病歷中載明原告雖於7年
前曾左膝扭傷，然其後均無不適，直至95年10月21日打羽球
時再次扭傷方有嚴重左膝疼痛症狀等語。足見原告之左膝雖
曾於7年前受傷，然其並無不適症狀，於95年10月羽球比賽
後再次扭傷，方有左膝嚴重疼重而須治療之必要，是原告之
手術住院治療既係在其再次扭傷左膝之180日內，自屬甲○
人壽傷害保險附約、甲○意外傷害醫療保險附約所約定之保
險事故，被告抗辯：其無庸給付上開二項附約之保險金，尚
非可採。
㈡次按被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經
醫師診斷必須住院治療，且已住院治療時，本公司依本附約
之約定給付保險金，前開住院醫療補償保險附約第13條、甲
○住院費用給付保險附約第13條、甲○人壽意外傷害醫療日
額給付附加條款第3條均有明文約定。經查，前十字韌帶手
術，術後若無其他併發症，住院天數約為10天，住院期間及
出院會安排門診及復健治療。原告手術後10日即告知傷口復
原良好可以出院再至門診複診及復健即可，且此類復健治療
不需住院且健保不給付。若欲住院並作復健必需自費住院，
原告說其保險公司會負擔其住院費用，且如此比較方便不用
每天往返家裏與醫院等情，此亦為林新醫院前開函文函覆明
確，足見原告自95年11月15日起之自費住院期間並未經醫師
診斷有住院治療之必要，核與前開契約約定要件不符，是原
告既非必須住院治療，被告自無須給付前開二項附約自95年
11月15日之後之住院醫療保險金。
㈢又查，前開甲○人壽傷害保險附約雖未如同上開附約明文約
定被保險人經醫院診斷確定，必須且經住院治療時，保險公
司始給付保險金，惟依甲○人壽傷害保險第1條第2、3項約
定：本保險單條款、附著之要保書、批註及其他約定書，都
是本附約的構成要件。本附約的解釋，應探求附約當事人之
真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被
保險人的解釋為準。兩造既約定和附約有關的要保書、批註
及其他約定書，都是本附約的構成要件，且解釋契約應探求
當事人真意，不得拘泥所用之文字。被保險人所受傷害若無
住院治療之必要，依當事人之真意即上開附約之文義，當非
屬保險給付之範圍。況醫療資源關乎公共利益，為免於無住
院必要之病患為請求保險金而恣意住院，造成醫療資源浪費
，亦應做如此解釋。原告所受傷害在自費住院期間既未經醫
師診斷必須住院治療之情況，已如上述，再參以原告於95年
11月15日自費住院開始，即可以使用拐杖下床活動，於95年
11月17日即可使用護具請假外出，此後亦多有不假外出之情
事，此有林新醫院護理記錄影本附卷可考，足見原告自費住
院期間亦無住院治療之必要，而非該附約所約定之「住院」
範圍，是被告自無需給付自費住院期間之保險金。
㈣依前所述，被告抗辯：原告自費住院期間並非保險契約之承
保範圍，被告並無義務給付住院醫療保險金等語，為有理由
。除原告請求甲○手術醫療保險附約之手術醫療保險金30,0
00元，為兩造所不爭，且經被告如數給付，不再贅述外，原
告其餘保險金之請求，均為被告所否認，茲就原告請求之各
項附約保險金金額是否有理，茲析述如下：
⒈原告請求甲○人壽傷害保險附約部分之喪失工作能力保險
金58,316元及住院醫療保險金29,518元：
按被保險人於本附約有效期間內遭受第二條約定的意外傷
害事故，而不能繼續從事原來之任何工作，則自被保險人
於意外事故發生之日起，在失能期間內，本公司每星期給
付保險金額之千分之7.5；自意外傷害事故發生之日起180
日內住院治療時，本院司於被保險人住院期間內，每星期
另給付保險金額的千分之2.5，甲○人壽傷害保險附約第
8條第1項第1款、第10條定有明文。經查，原告自95年11
月5日至95年11月14日住院期間，為醫生診斷必須住院治
療期間，自95年11月15日起至96年1月4日之自費住院期間
，已能利用拐杖自行活動，甚至外出，已如前述，足見原
告於健保住院期間，應為不能從事原來之任何工作，而原
告又未舉證證明其於自費住院期間仍無法從事原來之任何
工作，故原告喪失工作能力期間應以健保給付住院期間10
日計算之。又本件附約保險金額為1,338,481元，此為兩
造所不爭。是原告得請求之喪失工作能力保險金為14,341
元（0000000×7.5/1000×10/7＝14341，元以下四捨五
入），住院醫療保險金則為4,780元（0000000×2.5/1000
×10/7＝4780），逾此數額之請求，即無理由。
⒉原告請求住院醫療補償保險金30,500元：
按被保家庭成員於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經
醫師診斷必須住院治療，且已住院治療時，本公司給付該
醫院所實際收取之病房費及膳食費、及各項雜費補償保險
金，甲○住院醫療補償保險附約第14條定有明文，足見本
件附約之保險金理賠為實支實付之方式，而非原告主張之
每日500元。而被告已依原告提出之收據給付原告36,245
元，此為兩造所不爭，是被告已依約給付此附約之保險金
，原告此部分請求，核無所據，尚難准許。
⒊原告請求甲○住院費用給付保險附約之住院日額保險金79
,125元：
按被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療
，且已住院治療時，同一次住院之住院日數在30日內，按
其所投保單位之每日保險金額乘實際住院日數給付「住院
日額保險金」，甲○人壽住院費用給付保險附約第13條、
14條第1項第1款定有明文。經查，原告實際住院期間為10
日，已如前述，本附約之每日保險金額為1,500元，亦為
兩造所不爭，是原告得請求之保險金為15,000元（1500×
10＝15000）。而被告已依約給付24,000元，復為原告所
不爭，原告請求被告再給付住院日額保險金79,125元，顯
不可採，亦難准許。
⒋原告請求意外傷害醫療保險附約之意外傷害醫療保險金日
額給付61,000元：
按被保險人於本附加條款有效期間內，因遭受本契約約定
之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內
，經醫師診斷必須住院治療且實際住院治療者，本院司就
其住院日數，按日依保險單所記載的「意外傷害醫療保險
金日額」給付意外傷害醫療保險金，意外傷害醫療日額給
付附加條款第3條定有明文。經查，原告主張兩造約定之
保險金日額為1,000元，並提出保險單一紙為證，堪信為
真實。而被告依財政部規定將調降提存率之差額增加至保
險金額，是本附約之日額已提高為1,012元，此亦有被告
保險金計算明細可參，是原告得請求之意外傷害醫療保險
金日額共為10,120元（1012×10＝10120），逾此數額之
請求，尚非可取。
㈤綜上所述，原告得請求被告給付之保險金為甲○人壽傷害
保險附約部分之喪失工作能力保險金14,341元及住院醫療
保險金4,780元、意外傷害醫療保險金日額給付10,120元
，共計為29,241元。
五、從而，原告本於保險契約之法律關係，請求被告給付29,241
元，及自起訴狀繕本送達翌日即96年10月26日至清償日止，
按年息百分之十計算之利息，為有理由，逾此數額之請求，
即屬無理，應予駁回。
六、本件係就民事訴訟法第427條第1項規定，適用簡易程序所為
被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職
權宣告假執行。被告 陳明 願供擔保聲請宣告免為假執行，亦
無不合，爰酌定相當金額准許之。
七、末原告因本件訴訟，支出裁判費2,430元（除減縮部分外）
，而本件被告既受部分敗訴判決，自應依比例負擔訴訟費用
，爰依民事訴訟法第87條第1項規定，就本件之訴訟費用，
依職權併予裁判。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。
中 華 民 國 97 年 3 月 4 日
臺灣南投地方法院南投簡易庭
法官趙思芸
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 97 年 3 月 4 日
書記官陳慶樹