裁判字號：臺灣臺北地方法院99年保險簡上字第8號民事判決
裁判日期：民國100年08月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決99年度保險簡上字第8號上訴人 廖啟復 訴訟代理人 賴傳智 律師被上訴人富邦人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡明興 訴訟代理人 鄭建國 律師上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國99年5月25日本院臺北簡易庭98年度北簡字第51號第一審判決，提起上訴，本院於100年8月10日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由上訴人起訴主張：上訴人任職之訴外人小亞實業有限公司（下
稱小亞公司）於民國96年7月5日以上訴人為被保險人，與被上訴人訂立意外傷害團體保險、醫療保險附加條款及職業傷害保險（保單號碼：0000000000，本件未涉及職業傷害保險），意外傷害團體保險、醫療保險附加條款之保險金額分別為新臺幣（下同）50萬元、3萬元，自97年8月13日起續保1年，存續期間自97年8月13日起至98年8月12日止（下稱系爭保險契約）。依系爭意外傷害團體保險條款第5條及醫療保險附加條款第7條第1項約定，上訴人於系爭保險契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致身體受傷而致殘廢或死亡時，被上訴人應給付保險費，而依醫療保險附加條款第2條第1項約定，上訴人於上開附加條款有效期間內發生系爭保險契約所約定之意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，被上訴人就上訴人實際支出之醫療費用，應於超過全民健康保險給付部分給付醫療保險金。嗣上訴人於97年12月7日上午8點左右，不慎在家中跌倒致頭部受撞擊，經訴外人即上訴人之姐 廖美蕙 緊急電請臺北縣政府消防局（下稱消防局）派救護車將上訴人送至新泰綜合醫院（下稱新泰醫院）接受急診治療，復轉診至行政院衛生署雙和醫院（下稱雙和醫院）住院診療，約1個月後轉往臺北市立萬芳醫院（下稱萬芳醫院），出院後續至雙和醫院回診，經診斷為腦內出血併失語症及右側肢體偏癱症，並鑑定為重度殘障，屬系爭保險契約附表一殘廢程度項目1神經障害項次1-1-1「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」之情形，上訴人依系爭保險契約請求被上訴人給付100%之殘廢保險金50萬元，及實際支出之醫療保險金3,145元，爰求為判命被上訴人給付50萬3,145元，及其中50萬元自起訴狀繕本送達翌日起至清償之日止，按年息5%計算利息，及其中3,145元自追加起訴狀繕本送達翌日起至清償之日止，按年息5%計算利息之判決。
被上訴人則以：依保險法第131條第2項規定，及系爭保險契
約之意外傷害團體保險條款第5條及醫療保險附加條款第2條之約定，上訴人得依系爭保險契約請求給付保險金之情形，僅限所受意外傷害事故，而非由疾病引起之外來突發事故，倘傷害事故係因疾病所引起，即非系爭契約之承保範圍，不符殘廢保險金、醫療保險金之理賠條件。本件依上訴人申請理賠時所檢送之雙和醫院診斷證明書醫囑欄所載：上訴人係因腦出血合併失語症及右側乏力疾病於97年12月8日入院，及萬芳醫院診斷證明書亦載明：上訴人所受殘障傷害係由腦部疾病引起等情，被上訴人自無理賠義務等語，資為抗辯。
原審駁回上訴人之請求，上訴人全部不服，提起上訴，並為上
訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人50萬3,145元，及其中50萬元自起訴狀繕本送達翌日起至清償之日止，按年息5%計算利息，及其中3,145元自98年12月9日民事陳報狀繕本送達翌日起至清償之日止，按年息5%計算之利息。被上訴人於本院答辯聲明則為：上訴駁回。
兩造不爭執之事項：上訴人任職之小亞公司於96年7月5日以
上訴人為被保險人，與被上訴人訂立意外傷害團體保險、醫療保險附加條款及職業傷害保險（保單號碼：0000000000），意外傷害團體保險、醫療保險附加條款之保險金額分別為50萬元、3萬元，自97年8月13日起續保1年，存續期間自97年8月13日起至98年8月12日止（即系爭保險契約）。廖美蕙於97年12月7日上午8點左右電請消防局派救護車將上訴人送往新泰醫院急診治療，同日隨即轉診至雙和醫院住院治療，98年1月
6日轉往萬芳醫院，上訴人於同年1月22日出院後續至雙和醫院回診，經診斷為腦內出血併失語症及右側肢體偏癱症，並經鑑定為重度殘障。上訴人於98年6月間請求被上訴人給付殘廢保險金及附加傷害醫療保險金遭拒等情，有安泰人壽一年定期團體保險要保書（安泰人壽與被上訴人合併）、續保同意書、異動申請表、團體意外傷害保險條款及醫療保險附加條款、臺北縣政府消防局執行救護服務證明、雙和醫院診斷證明書、殘障手冊、萬芳醫院出院病歷摘要、富邦人壽98年6月6日富壽理賠二發字第9806013號函、98年7月15日富壽理賠二發字第9807052號函等在卷可憑（見原審卷第27-35頁、第6頁、第
12、13頁、第14頁、第105頁、第10-11頁），且為兩造不爭執，堪認屬實。
本院之判斷：上訴人主張其所受腦內出血併失語症及右側肢體
偏癱症，係因跌倒後頭部遭撞擊所致，依系爭保險契約之約定請求被上訴人給付保險金50萬3,145元本息，為被上訴人所否認，並以上開情詞置辯。則本件爭點厥為：上訴人所受腦內出血併失語症及右側肢體偏癱症，是否係因跌倒後頭部遭撞擊所致，而屬系爭保險契約所約定之保險事故？經查：
㈠按人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在
事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍，最高法院著有92年度臺上字第2710號判決意旨可參。又按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，即認其已盡舉證之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務，最高法院亦著有98年度臺上字第2096號判決意旨足憑。是上訴人就其所受傷害係非由疾病引起之外來突發事故所致一節，仍應負舉證之責。
㈡證人即上訴人之胞姊廖美蕙固於原審審理時結證稱：伊目睹上
訴人往後倒下，頭部撞擊地面，上訴人跌倒後，經伊查看上訴人頭部並無外傷云云（見原審卷第92、93頁），惟卻無法細述上訴人倒地之過程，則其證詞憑信性已有可議之處。且依消防局99年1月12日北消指字第0990001372號函檢送之97年12月7日救護紀錄表病患主訴欄記載「家屬表示病患在家裡倒地不起」，受傷部位及其尺寸標示欄則記載「無明顯外傷」（同卷第
78頁），及新泰醫院99年3月22日（99）新泰管字第990060號函檢送之急診病歷所載：上訴人於97年12月7日上午8點55分由119送入急診室，病患主訴欄記載「由家屬代訴病患突然叫不醒」，重症評估欄中除意識欄為嗜睡外，其餘呼吸型態、脈搏、皮膚等欄皆屬正常及完整，重要體檢發現欄亦無任何外傷之記載（同卷第151頁），同日上午8點55分護理記錄亦記載「家屬代訴病患在家倒地突然叫不醒」（同卷第52頁）等內容，顯示廖美蕙將上訴人送至新泰醫院急診時，並未對新泰醫院醫護人員陳述上訴人跌倒受傷，且該院亦無上訴人頭部遭撞擊之外傷醫療紀錄。再者，上訴人於同日轉診至雙和醫院，依雙和醫院99年4月7日雙院歷字第0990001593號函檢送之急診護理評估記錄所載：上訴人於97年12月7日下午3點17分轉入雙和醫院，護理評估欄載明病患無疼痛，除活動力為軟弱外，其餘意識、呼吸型態、脈搏、皮膚等欄位皆屬正常（同卷第155頁）；病歷第1頁記載：廖美蕙發現上訴人時，上訴人之右側無力，疑為跌倒（Hissistervisitedhimthismorningand
shefoundthathisrightsideweaknessandfalldown
wassuspected.）；第2頁記載：上訴人到院時，無頭痛、無頭部外傷、無頭昏、無頸部疼痛（Head：headache<->z、trauma<->、dizziness<->、Neck：pain<->）等內容（同卷第166、167頁），可知上訴人由新泰醫院轉入雙和醫院時，經雙和醫院檢查後並無頭部外傷之醫療紀錄，故廖美蕙證陳上訴人頭部撞擊地面云云，顯與上開醫療單位檢查頭部外觀並無傷勢等情不合，自無可信。
㈢上訴人所受傷勢究係因罹患疾病之內部因素所致，抑或係外來
、偶發、不可預見之原因所致乙節，經原審函詢雙和醫院，該院以99年1月25日雙院歷字第0990000378號函覆略以：上訴人於97年12月7日由新泰醫院聯絡轉入，為左側腦出血合併右側肢體無力，同時有語言功能之障礙，腦出血通常因高血壓、糖尿病或血管病變所引起，但此病人無明顯過去病史，故腦出血應為偶發且不可預測之病變等語（見原審卷第29頁），可見雙和醫院認上訴人腦出血係因偶發性病變所致。且經本院檢附上訴人曾經就診之林崑旗診所、臺北縣新莊衛生所、仁愛醫院、亞東醫院、臺北縣立醫院、新泰醫院等相關病歷，再送請國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定，該院以100年5月5日校附醫秘字第1000901916號函檢送受理司法機關委託鑑定案件回復意見表略以：上訴人所受傷害為左側大腦基底核出血，雖上訴人未有高血壓、糖尿病等全身慢性疾病之過往病史，但以其46歲之年齡，仍有自發性腦出血之可能。而依新泰醫院及雙和醫院之病歷紀錄均未提及上訴人頭部有明顯外傷，影像報告亦未顯示腦表面有挫傷或出血等現象，故其腦部出血之原因以自發性出血之可能性最大，因頭部撞擊地面導致出血之可能性較低等語（見本院卷第104-105頁），益證臺大醫院仍認上訴人左側大腦基底核出血之原因，以自發性出血之可能性最大，因頭部撞擊地面導致出血之可能性則較低。至上訴人另以急診時未詳細檢查，或頭部有毛髮覆蓋，倘受力平均，可能只造成內傷，外部則無明顯傷害跡象云云。惟人體頭皮受傷同側之大腦損傷，稱為衝擊傷，頭皮受傷對側之大腦損傷，則為對衝傷，於對衝傷大於衝擊傷之情形，即應係頭部撞物或地面所致。據此，倘上訴人腦出血確因倒地所致，不論著地部位，或有無毛髮覆蓋，頭皮均不可能無絲毫損傷，是上訴人上開主張，為無理由。則上訴人既不能證明腦出血係因意外跌倒致頭部撞擊地面所生之傷害，自難認屬系爭保險契約意外傷害團體保險條款第5條及醫療保險附加條款第7條第1項所約定之意外事故。從而，上訴人請求被上訴人給付殘廢保險金及醫療保險金本息，為無理由。
綜上所述，上訴人本於系爭保險契約請求被上訴人給付殘廢保
險金50萬元、醫療保險金3,145元及法定遲延利息，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，核無違誤，應予維持。上訴意旨指摘原判決不當，聲明廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，及未予援用之證
據，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，附此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第436條之1第
3項、第449條第2項、第78條，判決如主文。中華民國100年8月31日
民事第六庭審判長法官傅中樂
法官姜悌文法官邱蓮華以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國100年8月31日
書記官黃曼琳