臺灣屏東地方法院小額民事判決 109年度屏保險小字第3號
原 告 謝昀芸
被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人 孟嘉仁
訴訟代理人 葉張基 律師
林韋甫 律師
上列當事人間給付保險金事件，本院於民國110年4月21日言詞
辯論終結，判決如下：
主文
被告給付原告新臺幣73,330元，及自民國109年5月15日起至清
償日止，按年息5％計算之利息。
訴訟費用1,000元由被告負擔。
本判決第一項得假執行，但被告如於假執行實施前，以新臺幣
73,330元，為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：訴外人 江長 於101年11月26日以原告為被保險人
向被告投保遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約（下稱甲
保險）、遠雄人壽好安心住院醫療健康保險附約（下稱乙保
險）、遠雄人壽安康醫療日額給付傷害保險附約（下稱丙保
險）及遠雄人壽實支實付傷害醫療保險金附加條款（下稱丁
保險），原告於109年2月16日因右肩挫傷併旋轉肌腱破裂
及夾擠症候群、右手肘內外側韌帶部分斷裂、尾椎骨挫傷等
傷害，至屏東醫療財團法人屏東基督教醫院住院，而於同月
18日出院，則：㈠依甲保險，被告應支付原告住院醫療保險
金每日新臺幣（下同）2,000元，三日為6,000元；住院醫
療補助保險金每日1,000元，三日3,000元及出院門診保險
金每日為500元，合計為9,500元。㈡依乙保險，被告應支
付每日病房費用保險金金額1,800元；出院在家醫療保險金
以病房費用保險金60％計算，為1080元；另原告支出治療處
置費19,500元、特殊材料費26,000元、藥費40元、部分負擔
2,104元、診斷書費150元、同年2月13日門診費用156元
，計為47,950元，故被告應支付此次住院醫療費用保險金47
,950元。以上合計（1,800＋1,080＋47,950＝50,830）。
㈢依丙保險，被告應支付原告每日普通病房保險金1,000元
，三日為3,000元。㈣依丁約，被告應支付實支實付傷害保
險金30,000元。以上㈠㈡㈢㈣合計為93,330元（9,500＋50
,830＋3,000＋30,000＝93,330），扣除被告已支付之20,0
00元，尚有73,330元未為給付，為此依上開保險契約提起本
件訴訟。聲明：被告應給付原告73,330元，及自起訴狀繕本
送達翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息。
二、被告則以：本件依上開甲、乙、丙保險之保險契約，對於「
住院」之定義均有「必須入住醫院」、「確實在醫院拻受診
療」等語，是被保險人雖有正式辦理住院手續並入住醫院之
形式，然依上述保險制度之本旨與如附表系爭保險契約條款
約定，保險事故是否發生仍須就一般醫學合理之治療程序、
被保險人之傷病情形、實際診療經過以及復原狀況等種種因
素綜合判斷實質上被保險人是否確實住院治療而存有住院治
療之必要性為判斷。被告依醫理判斷，原告於109年2月16
日至同月18日，並無住院必要性。退步言，縱認有住院之必
要性，住院日數為應為2日，則㈠依甲保險，被告應支付原
告住院醫療保險金每日新臺幣（下同）2,000元，二日為4,
000元；住院醫療補助保險金每日1,000元，二日2,000元
及出院門診保險金每日為500元，合計為6,500元。㈡依乙
保險，被告應支付每日病房費用保險金金額1,200元；出院
在家醫療保險金是以病房費用保險金60％，為720元；另原
告住院醫療費用保險金除同年2月13日門診費用156元，其
餘部分僅能算二日即乘以2/3，為31,863元，加上156元，
為32,019元，故被告應支付此次住院醫療費用保險金32,019
元。以上合計33,939（1,200＋720＋32,019＝33,939）。
㈢依丙保險，被告應支付原告每日普通病房保險金1,000元
，二日為2,000元。㈣依丁約，被告應支付實支實付傷害保
險金30,000元，也是乘以2/3，為20,000元。以上㈠㈡㈢㈣
合計62,439元（6,500＋33,939＋2,000＋20,000＝62,439
），扣除被告已支付之20,000元，被告僅需再支付42,439元
等語置辯。聲明：請求駁回原告之訴。
三、本件訴外人江長於101年11月26日以原告為被保險人向被告
投保甲保險、乙保險、丙保險及丁保險，原告於109年2月
16日因右肩挫傷併旋轉肌腱破裂及夾擠症候群、右手肘內外
側韌帶部分斷裂、尾椎骨挫傷等傷害，至屏東醫療財團法人
屏東基督教醫院住院，至同月18日出院等情，有卷存保險單
、保險單、要保書、診斷證明書可稽（見本院卷第3-14頁）
，應可信為實在。
四、依上開兩造主張及抗辯，本件應究明者為原告於109年2月
16日起至同年月18日至屏東醫療財團法人屏東基督教醫院住
院，是否有住院治療之必要性？如有，則原告依上開甲、乙
、丙、丁四個保險，可請求保險金之金額為何？經查：
㈠本件經檢附相關卷證資料，委請長庚醫療財團法人高雄長庚
紀念醫院鑑定，該院於110年1月19日函附鑑定意見書略謂
：「㈠．．惟第二次住院原因係病人跌倒所致，且肩峰下夾
擊症候群，學理上通常認定與鈍挫傷合併肩關節退化有關，
與第一次住院（按即108年10月4日住院）原因並不同一，
可以視為兩個獨立事件。㈡就臨床而言，肩峰下夾擊症候群
可以由門診安排檢查，並依檢查結果執行治療，未必需要住
院，惟若考量本件病人（按即原告）患有精神疾病與糖尿病
，為避免產生後續其他合併症，例如感染或血糖短時間內難
以控制等因素，安排病人住院觀察2天，確認接受治療之療
效及有無合併症之產生，尚屬合理。」等語（見本院卷第12
7-129頁）。再依卷存病歷資料（見本院卷第55-75頁），
可知，原告於110年2月16日入住醫院，並於16日及17日接
受檢查、治療，然後仍住院觀察確認接受治療之療效及有無
合併症之產生，而於18日上午出院，應認原告此次屬有治療
之必要性，被告空言否認無住院必要性云云，並無可採。
㈡又依甲保險契約第9、11條約定「按其實際住院日數（含入
院及出院當日）」給付住院醫療保險金、住院醫療補助保險
金（見本院卷第30頁背面），則計算住院醫療保險金、住院
醫療補助保險金之住院日數，應以3日計算（即16日入院當
日、17日、18日出院當日，上開鑑定意見書所稱2日，依其
文義應係指「住院觀察確認接受治療之療效及有無合併症之
產生」之日數，未含住院檢查、治療日數），而住院醫療保
險金每日為2,000元、住院醫療補助保險金每日為1,000元
，門診保險金每日為500元，有上開卷存保險單可證，且為
兩造所不爭執。則被告應給原告甲保險之住院醫療保險金為
6,000元（2,000ㄨ3＝6,000元）、住院醫療補助保險金
為3,000元（1,000ㄨ3＝3,000）及門診保險金為500元
，合計為9,500元（6,000＋3,000＋500＝9,500）。
㈢本件原告住院支出病房差額1,800元，有卷存第155頁收據
可證，則依乙保險契約第8條第1、5項被告應給付每日病
房費用保險金合計為1,800元，及每日病房費用保險金的60
％即1,080元（即1,800ㄨ0.6＝1,080）之出院在家醫療
保險金。又原告此次住院醫療原告支出治療處置費為19,500
元、特殊材料費為26,000元、藥費40元、部分負擔2,104元
、診斷書費150元及同年2月13日門診費用156元乙節，有
上開收據可查，並為兩造所不爭執，則依乙保險契約第8條
第3項規定，被告應支付住院醫療費用保險金47,950元（19
,500＋26,000元＋40元＋2,104元＋150元＋156元＝47,9
50元）。以上合計為50,830元（1,800元＋1,080元＋47,9
50元＝50,830）。
㈣依丙保險，普通病房保險金每日1,000元；依丁保險，實支
實付傷害醫療保險金附加條款為30,000元，有上開卷存保險
單可參，亦為兩造所不爭執，則依丙保險契約，被告應給付
原告普通病房保險金3,000元（1,000ㄨ3＝3,000），及實支
實付傷害醫療保險金附加條款為30,000元。
㈤依上開㈠㈡㈢㈣合計為93,330元（9,500＋50,830＋3,000
＋30,000＝93,330），扣除兩造所不爭執之被告已支付之20
,000元，則被告尚需給付原告73,330元。
五、綜上所述，本件原告依兩造上開保險契約，請求被告給付73
,330元，及自起訴狀繕本送達翌日起（即109年5月15日起
，起訴狀繕本於109年5月14日送達被告，有卷存第21頁送
達證書可查）至清償日止，按年息5％計算之法定遲延利息
，為有理由。
六、本件係小額程序為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第436條
之20規定，應依職權宣告假執行，並依同法第436條之23、
第436條第2項準用第392條第2項規定，依職權宣告被告
於預供擔保後，得免為假執行。另依同法第78條及第436條
之19第1項規定，確定本件訴訟費用額為1,000元（即第一
審裁判費），並酌定訴訟費用之負擔如主文第2項所示。
中華民國110年5月5日
屏東簡易庭法官曾吉雄
以上為正本，係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，以判決違背法令為理由
，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應表明：一、原
判決所違背之法令及具體內容；二、依訴訟資料可認為原判決有
違背法令之具體事實），如未表明上訴理由者，應於上訴後20日
內向本院提出上訴理由書。如委任律師提起上訴者，應一併繳納
上訴審判裁判費。
中華民國110年5月5日
書記官潘豐益