臺灣臺中地方法院民事判決 107年度豐保險簡字第2號
原 告 張淑如
訴訟代理人 顏婉婷
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 黃調貴
訴訟代理人 歐乃夫
吳彥明
上列當事人間請求給付保險金事件，於民國107年9月26日言詞辯
論終結，本院判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣伍萬陸仟元，及自民國107年9月11日起至
清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
原告勝訴部分得假執行。但被告如以新臺幣伍萬陸仟元或同額之
中央政府建設公債供擔保，得免為假執行。
訴訟費用(減縮後)由被告負擔新臺幣伍佰捌拾肆元，餘由原告負
擔。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但被告同
意者。請求之基礎事實同一者。擴張或減縮應受判決事項之
聲明者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項第1、2、3款
定有明文。本件原告起訴請求被告給付本金新臺幣（下同）
14萬元，復於訴訟中減縮本金為138,000元，其請求之基礎
事實相同，性質上核屬減縮應受判決事項之聲明，復經被告
同意，依上開規定應予准許，合先敘明。
二、原告主張：原告於民國88年7月12日向被告投保「國泰住院
醫療終身健康保險」（保單號碼：0000000000，下稱系爭保
險契約）。嗣原告於107年1月25日至同年2月21日因「脊髓
損傷併雙側下肢服體無力」住進澄清復健醫院治療，復於同
年2月22日至同年4月3日轉住嘉義長庚醫院。依系爭保險契
約第11條第1項第2款第2目約定，如被保險人住院連續超過
30日以上，住院日額增加為2,000元，合計原告住院期間達
69日，依系爭保險約定，被告應給付原告138,000元，經原
告請求給付，詎被告置之不理，爰依系爭保險契約第11條1
項第2款第2目約定提起本訴等語。並聲明：被告應給付原告
138,000元，及自107年9月11日起至清償日止，按年息百分
之十計算之利息。
三、被告則以：原告於88年7月12日以自己為要保人及被保險人
，向被告投保系爭保險契約，約定住院保險日額為1,000元
，嗣原告於106年6月21日因腰椎損傷住院手術治療，即多次
輾轉於中南部各大醫院住院，並以此為由向被告申請保險金
理賠，被告就原告自106年6月21日起至107年1月24日止，於
臺中地區醫院住院，已分別給付達406,000元，原告竟自107
年1月24日起至同年2月21日止於澄清復健醫院、同年2月22
日至同年4月3日於嘉義長庚醫院分別住院，並向被告申請保
險金理賠；惟依系爭保險契約第4條第5項約定所稱「住院」
定義，係以被保險人於系爭保險契約有效期間內，因疾病或
傷害，經醫師診斷確定必須住院，且經住院治療者，被告依
約始負給付住院醫療保險金之義務，而依原告住院病歷資料
顯示，並無住院必要，與上開契約條款「住院」定義不符，
蓋以一般醫學常理，傷病患之運動功能恢復，在受傷後6個
月時達到最大復原速率，而在受傷後9個月會達到復原之高
原期，故受傷後6至9個月為復原黃金期，而此次於澄清復健
醫院住院已逾6至9個月之復原黃金期，其症狀應已固定，復
健效果甚微，而原告住院期間，除進行復健外，並無其他積
極治療，其下肢肌力已達4分，持拐杖即可正常行走，應可
以門診復健代替，而其於本次28天住院期間，亦曾於1月28
日、1月31日、2月16日、2月19日請假返家，如有持續住院
治療需要，何得任意請假返家？而其於嘉義長庚醫院住院亦
已逾治療黃金期，且經詢問該院，該院表示可以門診治療，
顯見原告並無住院必要。再者，原告於107年1月24日於澄清
復健醫院住院前，已於新太平澄清復健醫院等院接續住院長
達218日，病歷均記載其情況「穩定」或「可門診追蹤」，
其竟於出院當日，即密接前往其他醫院住院，況其住於台中
市新社區，竟遠赴嘉義長庚醫院住院就醫，此亦與一般經驗
法則有違，難認其有住院必要等語，資為抗辯。並聲明：原
告之訴駁回。
四、原告主張，其於88年7月12日向被告投保系爭保險契約，嗣
原告因「脊髓損傷併雙側下肢服體無力」於107年1月25日至
同年2月21日於澄清復健醫院，復於同年2月22日至同年4月3
日轉住嘉義長庚醫院治療。依系爭保險契約第11條第1項第2
款第2目約定，如被保險人住院連續超過30日以上，住院日
額增加為2,000元，合計原告住院期間達69日之事實，為被
告所不爭執，並有系爭保險契約面頁、澄清復健醫院診斷證
明書、嘉義長庚醫院診斷證明書在卷可稽，此部分主張，堪
認為真。
五、原告又主張，依系爭保險契約約定，其上開住院期間可請領
138,000元，為被告所否認，並以原告前開住院並無住院必
要等語置辯。經查：
㈠系爭保險契約第4條第5項約定：「本契約所稱『住院』係指
被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療，
經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，是依上開
約定，可見系爭醫療保險契約所稱之「住院」，係指被保險
人因疾病或傷害，經醫師診斷其疾病或傷害必須住院，且已
辦理住院手續，並確實在醫院接受診療之謂。被告固辯稱系
爭醫療保險契約所稱「經醫師診斷有住院之必要性」，應以
具有相同專業醫師，依醫學常規，於相同情形通常會診斷具
有住院必要性者，始為相當，不應僅以實際治療之醫師認「
有住院之必要性」而收治住院即屬相符等語。惟按，保險契
約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文
字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險
法第54條第2項定有明文。保險制度之目的，在於自助互助
，共同分擔危險。保險契約乃典型之附合契約，並具有最大
善意契約之特性，故保險契約之解釋，應本諸保險之本質及
機能而為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，參
諸保險法第54條第2項之規範意旨，應為有利於被保險人之
解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責
任，獲取不當之保險費利益，有違對價平衡原則，致喪失保
險應有之功能。而若保險條款之文義業已明確，已能充分明
白表示保險契約之承保範圍時，則不宜逸脫條款文義之界限
，捨棄其文義，另為額外之補充，否則保險契約之解釋將流
於恣意，有礙保險市場之正常發展，自非妥適。玆由系爭醫
療保險契約前揭約定關於「住院」所為之文義解釋以觀，顯
然並未限制須為具有相同專業之醫師，依醫學常規，於相同
情形通常會診斷必須住院治療，始得認被保險人確符合「住
院之必要性」。則衡諸保險法第54條第2項之規範旨趣及上
開說明，應認只須負責診治之醫師，係合法執業醫師，並經
其診察結果，依其醫療專業之判斷，認被保險人有住院治療
之必要，且已確實辦妥住院手續，並於醫院接受診療，即足
認已符合兩造所為前揭關於住院必要性約定之本旨。是被告
就上開保險約款所為之解釋，無異限縮其承保危險之範圍，
自難執為有利於被告之認定。
㈡依兩造所訂立系爭保險契約之前揭約定，可知被告是否負有
給付醫療保險金之責任，概以被保險人否於契約有效期間因
疾病或傷害，而於醫院接受住院治療為其要件。玆應審究者
，厥為原告於澄清復健醫院、嘉義長庚醫院住院治療，是否
符合兩造於系爭保險契約前揭約定之本旨。查：
1.本件被告既不爭執原告確因上開傷害於107年1月25日至同年
2月21日，既經澄清復健醫院醫師收治住院治療，符合系爭
保險契約第4條第5項有關「住院」之約定，被告自負有給付
保險金之責。被告雖辯稱，原告於住院期間有4次請假外出
紀錄，因認並無住院治療必要等語。惟原告上開請假外出，
既經醫師許可，即認不妨礙住院治療實效，尚難因此反推並
無住院治療必要，所為抗辯，難認有據。被告雖又辯稱，原
告於澄清復健醫院住院已逾6至9個月之復原黃金期，且其前
住院已載明可門診治療等語，惟均未舉證證明，縱其他醫院
載明可門診治療，惟既經澄清復健醫院醫師收治住院，既符
合系爭保險契約第4條第5項約定，被告仍負有給付保險金之
責，所為抗辯，尚難憑採。
2.至同年2月22日至同年4月3日至嘉義長庚醫療住院進行復健
治療，如無其他反證時，被告仍應給付住院保險金。惟本件
原告於嘉義長庚醫院住院期間，依該院函復被告之查詢資料
，就原告住院原因函復：因病情所需，必須住院；就是否可
門診函療，則答覆為「未住院期間亦可門診復健，避免治療
中斷」等語（見本院卷第33頁），則其於嘉義長庚醫院住院
期間，既可以門診治療方式復健，即無住院必要，是原告就
系爭傷害，於107年2月22日至同年4月3日並無住院治療必要
，亦堪認定。
六、按「被保險人在本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫療
接受住院治療後，本公司按下列約定之一給付『住院醫療保
險金』，二、被保險人同一次住治療在三十一日以上者，則
按下列二目計得金額之總和給付『住院醫療保險金』
2.自第三十一日起，則按被險人投保之『住院醫療保險金日
額」的二倍乘以被保險人自第三十一日以後的實際住院日數
」，系爭保險契約第11條第1項第2款定有明文。本件原告自
107年1月25日至同年2月21日於澄清復健醫院住院治療，既
經醫師收治住院並予以治療，依上開約定，被告自負有按日
給付住院醫療保險金日額2倍即2,000元之責，合計應給付原
告56,000元（計算式：2,000x28=56,000）。
七、從而，原告本於系爭保險契約第11條第1項第2款第2目約定
，請求被告給付56,000元，及自起訴狀繕本送達翌日即107
年9月11日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為
有理由，應予准許，逾此範圍請求，非屬正當，應予駁回。
八、本件判決基礎已臻明確，被告其餘請求鑑定之攻擊防禦方法
，及提出未援用之證據，經斟酌後認不影響判決結果，無逐
一論述之必要，併予敘明。
九、又本件所命給付部分（原告勝訴部分），係依民事訴訟法第
427條第1項規定適用簡易訴訟程序，所為被告敗訴判決，應
適用民事訴訟法第389條第1項第3款之規定，依職權宣告假
執行。又被告陳明願供擔保免為假執行，經核並無不合，爰
酌定相當擔保金額宣告之。
十、據上論結，原告之訴一部為有理由，一部為無理由，依民事
訴訟法第436條第2項、第79條、第389條第1項第3款、第392
條第2項，判決如主文。
中華民國107年10月17日
臺灣臺中地方法院豐原簡易庭
法官陳學德
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，
應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國107年10月17日
書記官蔡伸蔚