裁判字號：最高法院99年台上字第2236號民事判決
裁判日期：民國99年12月02日
裁判案由：給付保險金
最高法院民事判決九十九年度台上字第二二三六號上訴人富邦產物保險股份有限公司法定代理人 石燦明 訴訟代理人 賴盛星 律師被上訴人 林世傑 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十九年五月二十一日台灣高等法院花蓮分院第二審更審判決（九十九年度保險上更㈠字第二號），提起上訴，本院判決如下：
主文原判決除假執行部分外廢棄，發回台灣高等法院花蓮分院。
理由本件被上訴人主張：伊與上訴人訂立富邦個人責任保險附加傷害保險、海陸交通安全保障保險契約，保險期間自民國九十四年十二月十四日零時起至九十五年十二月十四日零時止，上述附加保險之保額各為新台幣（下同）五百萬元（死亡或殘廢）。伊於保險有效期間之九十五年七月二十三日發生車禍受傷，經治療後，遺有「頑性癲癇症」之殘廢，合於行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）修正公布、自九十五年十月一日實施之傷害保險單示範條款所附「殘廢程度與保險金給付表」（下稱新表）項次1-1-3所載之殘廢程度，上訴人應按該表給付保險金八百萬元等情，爰依系爭保險契約，求為命上訴人如數給付並加計自九十七年九月十九日起按年息百分之十計算利息之判決（未繫屬本院者，不予贅述）。
上訴人則以：被上訴人之殘廢程度，不合於系爭保險契約所附「殘廢等級與給付金額表」（下稱舊表）所列之項目，且新表係於九十五年十月一日起實施，被上訴人於同年七月二十三日發生交通事故，不得溯及適用等語，資為抗辯。
原審將第一審所為駁回被上訴人請求上訴人給付八百萬元本息之判決廢棄，改判如其聲明，係以：兩造間訂有系爭保險契約，保險期間自九十四年十二月十四日起至九十五年十二月十四日止。被上訴人於九十五年七月二十三日發生車禍，經治療後中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事工作，遺有外傷性癲癇傷害。按保險人於保險契約所定之「被保險之危險」發生時，即有給付保險金之義務，而在被保險人因保險事故致傷殘之情形，由於所致勞動能力喪失程度難以計算，金管會制頒有「殘廢程度與保險金給付表」，供保險人計算被保險人因保險事故成殘時應給付之保險金金額，該表並非限制或排除保險事故之種類，保險人不得因該表所載不明確，而拒付保險金；適用該表如有疑義，應採有利於被保險人之解釋原則。查系爭保險契約分別附加個人傷害保險及交通傷害事故保險，前者保險範圍包含「遭遇意外傷害致其身體蒙受傷害致殘廢或死亡」，後者包含「搭乘或駕駛汽車期間之意外傷害事故」。被上訴人係因兩車相撞之車禍受傷，屬保險契約所承保之危險，上訴人自有給付保險金之義務。上訴人雖稱依照系爭保險契約所附舊表殘廢等級第一級第七項之記載，僅於被上訴人所受殘廢程度達到「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」時，方屬保險契約所承保之保險事故，被上訴人雖受傷，但日常生活尚可自理，非屬保險契約所承保之保險事故云云。然保險事故與保險金給付之範圍係屬二事，修正之新表雖從原有給付項目六等級二十八項，增為十一等級七十五項，惟僅係更詳細區分殘廢程度及給付比例，以被上訴人所受傷害而言，舊表所列第一等級之殘廢有七種情形，第七項為「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助」，保險金給付金額為百分之百；新表則分別依照所受傷害部位，再依照殘廢程度之不同，分別規定給付比例，其中第一項為「神經」傷害，再分為四項次，項次1-1-1為「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照顧者」，保險金給付金額比例為百分之百，1-1-2為「中樞神經系統機能之病變，終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，給付比例為百分之九十，1-1-
3為「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者」，可見新表除依照醫學發展，細分殘廢程度外，並減輕保險人給付之比例，依照新表，屬於中樞神經系統機能障礙時，保險人尚可分別情形僅給付百分之四十或百分之八十的保險金，較諸舊表，顯然有利於保險人，但無論依新表或舊表，均非令保險人得在發生保險事故時，拒付保險金。參以被上訴人於九十五年原保險契約到期之後，繼續投保，保險費與原約相同，承保事故種類、範圍未有任何更動；另被上訴人向上訴人申請補發原保險單，上訴人補寄之保險單亦附以新表等情，可見新舊表所承保之保險事故並未變更，被上訴人所受傷害均屬系爭保險契約所承保之保險事故，僅保險金應依何標準給付而已。而依金管會九十五年八月十日金管保二字第09502069411號函、九十六年十一月一日保局二字第09602153530號函意旨，本件保險事故發生在新表實施日前之九十五年七月二十三日，應適用舊表；被上訴人所受殘廢程度為「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事工作」，及遺有「外傷性癲癇」等傷害，核與舊表第一級第七項所載相當，舊表雖又列有「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之要件，但未再細分殘廢情形並定相當賠償之比例，依照前述保險契約有利於被保險人解釋之原則，自應認為被上訴人得主張適用舊表，請求按保險金額百分之百計算之保險金，其僅請求依照約定之定額保險金百分之八十計算，自無不合。從而，被上訴人本於保險金給付請求權，請求上訴人給付八百萬元及加計自九十七年九月十九日起按年息百分之十計算之利息（保險法第三十四條第二項），尚非無據，應予准許等詞，為其判斷之基礎。
惟查原審謂被上訴人係因兩車相撞之車禍受傷並致殘廢，屬保險契約所承保之危險，上訴人應依約給付保險金，不得僅因契約所附舊表所載未臻週延，即認其無給付保險金義務等語，固非無見，但依舊表記載，殘廢等級第一級第七項之殘廢程度為「中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，其註⒋並說明所謂「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助」，係指食物攝取，大小便始末、及脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態（見一審卷九一頁）。上訴人指被上訴人雖終身不能從事工作，但未達「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助」之程度，如非子虛，即與該項所載之殘廢程度不符，自不得逕依該項約定，以保險金額百分之百計算保險金。倘因舊表所載殘廢程度未臻精確，致被上訴人實際殘廢情形未完全吻合該表所載時，上訴人雖不免給付保險金之義務，惟其給付金額，仍應依舊表所載殘廢程度、殘廢等級、保險金給付比例，暨參考新表較細分之殘廢程度、等級、給付比例等情形，公平裁量之。原審完全忽視系爭保險契約原有之約定，僅以被上訴人中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事工作為由，即謂其得逕依舊表殘廢等級第一級第七項所載請求按保險金額百分之百計算保險金，並依其聲明之金額，判令上訴人給付，自有可議。上訴論旨，執以指摘原判決不當，求予廢棄，非無理由。
據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第二項，判決如主文。
中華民國九十九年十二月二日
最高法院民事第一庭
審判長法官蕭亨國
法官李慧兒法官高孟焄法官黃秀得法官魏大喨本件正本證明與原本無異
書記官中華民國九十九年十二月十四日
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