裁判字號：最高法院98年台上字第2493號民事判決
裁判日期：民國98年12月31日
裁判案由：請求給付保險金
最高法院民事判決九十八年度台上字第二四九三號上訴人甲○○訴訟代理人 黃健弘 律師被上訴人富邦產物保險股份有限公司法定代理人乙○○被上訴人富邦人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十八年八月三十一日台灣高等法院花蓮分院第二審判決（九十八年度保險上字第二號），提起上訴，本院判決如下：
主文原判決關於駁回上訴人請求被上訴人富邦產物保險股份有限公司給付新台幣八百萬元本息之上訴及該訴訟費用部分廢棄，發回台灣高等法院花蓮分院。
其他上訴駁回。
第三審訴訟費用關於駁回其他上訴部分由上訴人負擔。
理由本件上訴人主張：伊與被上訴人富邦產物保險股份有限公司（下稱富邦產物）、安泰人壽保險股份有限公司（業經合併後為存續公司，並改稱富邦人壽保險股份有限公司，下稱富邦人壽）分別簽訂保險契約。其中富邦產物之保險期間自民國九十四年十二月十四日零時起至九十五年十二月十四日零時止，附加個人傷害保險、保額為每一人身故或殘廢新台幣（下同）五百萬元、交通傷害事故加倍保障附加條款之陸海交通安全保障保險、保額為每一人身故或殘廢五百萬元；富邦人壽之安泰意外傷殘保險附約，保險期間自八十八年三月二十八日至終身，保額為每一人身故或殘廢一百萬元。伊於上開保險有效期間內之九十五年七月二十三日二十一時五十九分，與訴外人 吳政宏 在花蓮縣○里鎮○○路與民國路口，發生交通事故，致受頭部嚴重外傷，經治療後，醫學證明終身確遺有頭部外傷後遺症「難治性癲癇」之殘廢。經對照行政院金融監督管理委員會（下稱金管會）九十五年十月一日起新修正實施適用之殘廢程度與保險金給付表，伊符合該表所列：「項目：⒈神經∕神經障害，項次：一之一之三，殘廢等級：三，給付比例：百分之八十」之殘廢程度，乃依據保險契約之約定，分別向所投保之富邦產物、富邦人壽請求給付殘廢保險金八百萬元、八十萬元，詎遭彼等以未達到殘廢給付標準為由拒絕理賠等情，求為命富邦產物給付伊八百萬元，富邦人壽給付伊八十萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之十計算利息之判決。
被上訴人富邦產物則以：上訴人與伊所訂立之保險契約保險單條款第二條承保範圍及第七條殘廢保險金給付之規定，被保險人於契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照契約約定，給付保險金。但依上訴人所提供之診斷書查核，其雖受有腦傷後癲癇之後遺症，但並未符合上述保單條款附表殘廢等級與保險金給付表所列之任何一項殘廢程度之規定。上訴人請求給付殘廢保險金，尚屬無據。上訴人雖主張其殘廢程度應依金管會九十五年十月一日修正實施之殘廢程度與保險金給付表給付，惟上訴人係在九十五年七月二十三日二十一時五十九分受傷，不得溯及適用上述規定。又金管會保險局九十六年十一月一日保局二字第○九六○二一五三五三○號函亦謂：九十五年八月十日修正之傷害保險單示範條款係自九十五年十月一日起實施，其適用對象係含實施日以後簽發之新契約，以及實施日前尚未到期之一年期傷害保險有效契約，適用原則係以意外事故日作為判定基準，而非以理賠申請日為基準，爰此，一年期傷害保險有效契約被保險人於實施日（含）之後之意外事故，始有新條款約定之適用。上訴人係於九十五年七月間發生意外傷害事故，應按原條款約定辦理，不符給付標準等語，資為抗辯。被上訴人富邦人壽則以：依金管會九十五年八月十日金管保二字第○九五○二○六九四一一號函之解釋，對於已存在之有效契約是否適用新表，金管會係以保險期間是否超過一年作為審認適用之標準，即超過一年者適用舊表，未超過一年者適用新表。系爭保險契約超過一年，自應適用舊表。而依上訴人提出之診斷證明書分別記載：病患因中樞神經系統機能遺存顯著障礙，目前不宜從事任何工作（雖經充分治療，每週仍一次以上癲癇發作）。病患目前服用三種抗癲癇藥物，每週仍平均有一次以上發作。屬中樞神經系統機能遺存顯著障礙，目前不宜從事工作狀態等語，核與系爭保險契約所附殘廢程度與保險金給付表第一級第七項所規定：「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之要件不符，且上訴人目前生活起居尚可自行處理，亦不合於上開日常生活活動全須他人扶助之要件，上訴人之申請未達上開殘廢給付標準，其請求自屬無據等語，資為抗辯。
原審維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴，無非以：兩造對其間分別訂有系爭保險契約及上訴人於九十五年七月二十三日二十一時五十九分發生交通事故後，因車禍受傷，經治療後中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事工作，及尚遺有外傷性癲癇傷害等情，均不爭執，並有系爭保險單及診斷證明書可參，堪信為真。次按除法律有特別規定外，不溯及既往為法律規範之基本原則。上訴人發生事故造成傷害，係在系爭二保險契約有效期間內之九十五年七月二十三日，依一般法律適用及解釋契約之原則，應適用兩造當時尚有效之契約（含所附之各項條款）規定，不適用嗣後主管機關就契約條款內容所為之修正。上訴人主張適用事故發生之時尚未存在且訂約時所無之條款，自應由其舉證證明此項適用之例外情形。惟依上訴人所舉主管機關金管會之函示內容所示，無從證明兩造間之契約定有溯及既往原則之適用。查金管會九十五年八月十日金管保二字第○九五○二○六九四一一號函及金管會保險局九十六年十一月一日保局二字第○九六○二一五三五三○號函文，均表示九十五年十月一日起實施之「殘廢程度與保險金給付表」新表之適用對象為含實施日以後簽發之新契約及實施日前尚未到期之一年期傷害保險有效契約，尚未到期之超過一年之保險契約仍應適用修正前之舊表，上訴人主張應適用新表所列殘廢標準並無依據。且金管會於九十五年八月十日修正而於同年十月一日施行之「傷害保險單示範條款」及「旅行平安保險單示範條款」之附表「殘廢程度與保險金給付表」，雖從原有給付項目共六等級二十八項，改為十一等級七十五項，惟已明確指出該修正後示範條款自九十五年十月一日起實施，並無溯及既往之規定。上訴人因意外事故受有傷害之發生時間為九十五年七月二十三日二十一時五十九分，該事故係發生在上開條款實施日前，上訴人請領殘廢保險金，自應依兩造間原所定之保險契約及保單條款辦理。上訴人因該事故受有之損害情狀縱符合修正後之殘廢程度與保險金給付表中之殘廢程度等級，亦不得適用嗣後修正之附表。依上開金管會九十五年八月十日函文所示，其對已存在之有效契約是否適用新表，係以保險期間是否超過一年為審認適用之標準。上訴人與富邦人壽間所訂立之安泰意外傷殘保險附約，保險項目包含分紅終身壽險、意外身故及殘廢保險金、意外傷害醫療保險金等，保險期間自八十八年三月二十八日至終身，性質上係屬長期保險契約，依上開金管會函釋，本件保險契約關於殘廢給付部分，其殘廢程度及給付比例仍應適用舊表內容，即系爭保險契約之附表。再參以上訴人於九十六年十月二十六日發函金管會保險局詢問被保險人因意外傷害事故致成殘廢，於傷害保險單示範條款修正前、後之適用疑義。金管會保險局於九十六年十一月一日已明確回覆上訴人，係以意外事故發生日為判定適用修正條款之基準，並非以理賠申請日為基準，一年期傷害保險有效契約被保險人於實施日後所發生之意外事故，始有新條款約定之適用，上訴人係於九十五年七月間發生意外傷害事故，原則上係按原條款約定辦理，有上開二函文可參，此項解釋亦符合系爭保險契約之合理解釋。上訴人於九十五年七月二十三日因意外事故致殘廢之傷害，依上述適用原則，應按原條款約定辦理。上訴人得否向被上訴人請求給付殘廢保險金，須探究者為上訴人因交通事故所蒙受之傷害是否符合系爭保險契約附表（即舊表）所示之各項殘廢程度項目之要件。上訴人之殘廢情形尚不符系爭保險契約附表第一等級第七項之要件，被上訴人均不負給付保險金之責任。上訴人並未舉證證明其所受傷害符合上開附表所示殘廢程度，依上訴人所提診斷證明書所載，上訴人之病狀不合日常生活活動全須他人扶助之要件，被上訴人以上訴人之申請未達上開殘廢給付標準而不予理賠，應屬有據。至於上訴人主張：本件保險契約之解釋，依保險法第五十四條第二項及消費者保護法第十一條第二項等規定，應為有利於被保險人之解釋云云。然按保險契約條款或內容之意義或解釋若有疑義時，始有上開條文規定之適用，系爭保險契約第七條、第九條及契約附表已明確規定承保範圍及給付標準及要件，系爭保險契約所規範之契約內容極為明確，並無任何不明或有生疑義之情形，自無上開法條之適用。從而，上訴人本於保險契約之規定，請求富邦產物、富邦人壽分別給付八百萬元、八十萬元及百分之十遲延利息，為無理由，應予駁回等詞，為其判斷之基礎。
關於廢棄發回部分（即原判決駁回上訴人請求富邦產物給付八百萬元本息之上訴部分）：
查金管會保險局九十六年十一月一日保局二字第○九六○二一五三五三○號函復上訴人同年十月二十六日之函雖謂：「惟九十五年八月十日修正之傷害保險單示範條款係自九十五年十月一日起實施，其適用對象係含實施日以後簽發之新契約，以及實施日前尚未到期之一年期傷害保險有效契約，適用原則係以意外事故日作為判定基準，而非以理賠申請日為基準，爰此，一年期傷害保險有效契約被保險人於實施日（含）之後之意外事故，始有新條款約定之適用。依來信所述，若被保險人係於九十五年七月間發生意外傷害事故，原則上仍按原條款約定辦理」等語，然該函亦謂：「惟如保險公司願個案優予理賠，則不在此限」等語（見第一審卷第九三頁）。而上訴人於原審主張：富邦產物於上開殘廢程度與保險金給付表修正後，所寄發予保戶之通知函，明載：「九十五年十月三十一日前台端已繳費之保單年度內，保費費率維持不變；其保障內容之給付，若因意外傷害所致者按新殘廢等級規定從新從優給付」，本件上訴人所投保該公司保險之期間係自九十四年十二月十四日零時至九十五年十二月十四日零時，意外事故發生於000年0月000日，依上開通知函所示，富邦產物係同意依新殘廢等級規定從新從優給付，卻拒依新殘廢等級表給付，顯屬無理等語（見原審卷第一四頁）。此攸關富邦產物應否給付保險金八百萬元，原審悉未說明其何以不足採取之理由，遽而為上訴人此部分敗訴之判決，自有判決不備理由之違法。上訴論旨，執以指摘原判決此部分不當，求予廢棄，非無理由。又上訴人上述主張富邦產物曾寄發通知函給保戶，惟其所提出之通知函之發函名義人為富邦人壽（見原審卷第一八、一九頁），上訴人此部分主張以富邦人壽之保戶通知函為富邦產險所寄發，是否屬實，發回後應予查明，併此敘明。
關於駁回其他上訴部分（即原判決駁回上訴人請求富邦人壽給付八十萬元本息之上訴部分）：
原審以上訴人與富邦人壽間之保險契約，性質上屬長期保險契約，依金管會函釋，此部分殘廢給付，仍應適用舊表內容，而為上訴人此部分敗訴之判決，經核於法並無不合。上訴論旨，指摘原判決此部分不當，求予廢棄，非有理由。
據上論結，本件上訴一部為有理由，一部為無理由。依民事訴訟法第四百七十七條第一項、第四百七十八條第二項、第四百八十一條、第四百四十九條第一項、第七十八條，判決如主文。
中華民國九十八年十二月三十一日
最高法院民事第七庭
審判長法官劉福聲
法官鄭玉山法官黃義豐法官劉靜嫻法官袁靜文本件正本證明與原本無異
書記官中華民國九十九年一月十三日
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