宣 示 判 決 筆 錄 99年度板保險簡字第3號
原 告 施凱瑄
訴訟代理人 林維堯 律師
被 告 國華 人壽保險股份有限公司
法定代理人 接管人財團法人保險安定基金
訴訟代理人 彭嬿婷
複代理人 余永璿
上列當事人間99年度板保險簡字第3號給付保險金事件於中華民
國100年5月18日言詞辯論終結，100年5月25日下午4時整，
在本院板橋簡易庭第3法庭公開宣示判決出席職員如下：
法 官 游婷麟
法院書記官 許崇興
朗讀案由到場當事人：均未到
法官宣示判決，判決主文及其事實、理由之要領如下：
主文
被告應給付原告新台幣４２５,３２８元及自民國９９年５月１
９日起至清償日止按週年利率百分之５計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決得假執行；但被告如以新台幣４２５,３２８元為原告預
供擔保後得免為假執行。
事實及理由
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。本件原告之民事起訴狀原第一項
聲明：「被告給付新台幣（下同）000000元及自起訴狀繕本
送達翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
」，嗣於100年1月19日言詞辯論期日當庭縮減請求為：「
被告應給付原告427332元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償
日止，按週年利率百分之5計算之利息。」之後又於100年
4月13日提出民事縮減聲明狀縮減請求為：「被告應給付原
告425328元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年
利率百分之5計算之利息。」，依民事訴訟法第255條第1
項第3款之規定為縮減應受判決事項之聲明者，依法即應予
准許。
二、原告主張：
（一）原告原起訴請求被告給付保險金新台幣（下同）000000元
及其利息，嗣於民國（下同）99年10月25日追加起訴，增
加請求110132元，而將訴之聲明擴張為429170元，但因原
證18與原證22第3張單據重複，應減縮322元，原證20
與原證22第4張單據重複應減縮1110元，以上合計1432元
應予縮減，惟因原告訴訟代理人於100年1月19日當庭主
張減縮1838元，相差406元，再將原證22第1張單據745
元減縮406元，祇請求339元，以期減縮金額符合1838元
，減縮後原告請求之金額為427332元。嗣於100年4月13日
再以原証22號之3紙收據與原証21號無關，減縮該3紙收
據金額2004元。減縮後原告最終請求之金額為425328元及
自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率百分
之5計算之利息。
（二）原告於92年7月10日向被告投保主約為新終身壽險（92）
，保額10萬元，繳費期間15年，附約包括安心住院醫療日
額給付終身附約(92)計劃－10(WHI)，繳費期間15年、安
心住院醫療日額給付附約、附加平安保險、意外傷害醫療
保險金，有被告核發BW013384號保險單可憑，依國華安心
住院醫療日額給付終身保險附約(92)條款第九條約定，
被保險人因第四條之約定而住院診療時，被告自被保險人
住院治療之日起依其投保計劃別之「住院醫療日額」乘以
實際住院醫療日數（含出院及入院當日）給付「住院醫療
日額保險金」；如被保險人係精神疾病住院診療者，其「
住院醫療日額保險金」每次給付日數最長以一百日為限，
因原告投保計劃－10之附約，故住院醫療日額為1000元。
其第十二條約定，被保險人因第四條之約定而住院診療時
，被告除按第九條之約定辦理外，若住院超過三十日以上
者，另依其投保計劃別之「住院醫療日額」的二分之一乘
以超過的日數給付「長期住院保險金」；但每次給付日數
最長以一百八十日為限。又其第十四條約定，被保險人因
第四條之約定而住院診療，且經醫師診斷出院療養後，被
告依其投保計劃別之「住院醫療日額」的二分之一乘以其
實際住院日數給付「出院後療養保險金」，如被保險人係
以精神疾病住院診療者，其「出院後療養保險金」每次給
付日數最長以一百日為限。原告於投保數年後，因罹患情
感性精神疾病住院診療，96年3月出院後獲被告給付
115,000元保險金之理賠。
（三）嗣原告於98年7月5日舊病復發，先於桃園榮民醫院住院
診治，自98年7月5日至98年7月22日共住院18日，有桃
園榮民醫院診斷證明書可稽（詳原證二號)，旋於同日轉
入培靈關西醫院治療，自98年7月22日至98年10月22日出
院，共住院92日，亦有培靈關西醫院診斷證明書可考，合
計住院日數達110日，依原告投保之上開附約，被告應給
付下列保險金：
⑴住院醫療日額保險金(以100日為限)
1000元×100=100,000元
⑵長期住院保險金(超過30日部分)
1000元÷2×(100-30)=35,000元
⑶出院後療養保險金
1000元÷2×100=50,000元
以上合計185,000元
（四）又同保險契約國華附加平安保險契約條款第六條約定：「
本契約如經約定附加『傷害醫療保險金』，被保險人於本
契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外
事故傷害發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院
或診所治療者，本公司就其醫療費用給付『實支實付傷害
醫療保險金』，原告在保險期間因意外傷害，支出醫療費
用9,918元，連同上述住院日額醫療保險金經向被告申請
理賠，竟遭被告拒絕，其理由略謂原告以自己為被保險人
，於92年7月10日及92年7月29日分別別投保第BW013384
及BW016132號保單，自95年10月陸續因情感性精神疾病住
院申請WHI及NHI醫療給付，該公司已給付115,500元，
嗣於96年6月11日原告再次因前揭疾病就醫，經該公司調
閱原告病歷，獲知早於92年1月10日(投保前)已罹患此
病症，原告獲得理賠之住院醫療保險金係該公司不知上情
而理賠之結果，非屬原告應得之利益，自應返還，又原告
於98年10月7日因意外傷害事故申請理賠，應核付之理賠
金9,918元，因扣除前述應返還之理賠金尚有不足，故未
實際給付云云（詳原證四號)。但上開保險契約條款第七
條約定：「要保人或被保險人在訂立本契約時，對於本公
司要保書書面詢問的告知事項應據實說明，如有故意隱匿
，或過失遺漏或為不實的說明，足以變更或減少本公司對
於危險的估計者，本公司得解除契約，而且不退還所繳保
險費，其保險故發生後亦同，但危險的發生未基於其說明
或未說明的事實，不在此限。前項解除契約權，自本公司
知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅，或自契約
開始日起，經過二年不行使而消滅。」姑不論原告在92年
投保之前，係因睡眠障礙而就醫，原告祇知自已睡眠障礙
，並不知有所謂情感性精神疾病，並無不據實告知之情形
更，何況原告係於92年7月10日與被告訂約投保，至95年
10月間第一次因精神性疾病住院，出院後96年3月始向被
告申請理賠，已超過4年，依上開約定，其契約解除權已
消滅（保險法第64條第3項參照），亦即在原告第一次申
請理賠時，被告已無權解除保險契約，保險契約仍屬有效
，本應依約理賠，故該115,000元非所謂不知情而理賠，
被告不得請求返還，從而就原告第二次申請，其拒絕理賠
或將原告因其他保險契約可獲得之保險金9,918元扣除均
無理由。
（五）原告於98年12月7日因頭部受傷腦震盪眩暈症至廣川醫院
住院治療，至98年12月13日出院共住院7日，依上開契約
約定，被告應依安心住醫療日額給付終身附約給付10,500
元，及安心住院醫療日額給付附約給付10,500元，合計21
,000元。
（六）另原告又投保保單號碼DB020126主約為新終身壽險(93)30
萬元繳費期間20年，附加平安保險(92)附約及意外傷害醫
療保險金(92)附約(原證六號)，依該保單國華平安保險
（92）契約條款第六條約定，原告如因意外傷害，亦可請
求實支實付傷害醫療保險金，經查原告在投保期間受有意
外傷害及支出醫費用，茲逐一列出如下：
（1）98年10月4日因意外傷害至竹東榮民醫院急診，支出醫療
費用160元。
（2）98年10月27日因意外傷害，於財團法人天主教聖保祿修女
會醫院門診，醫療費用657元。
（3）98年10月13日因意外傷害，於財團法人天主教聖保祿修女
會醫院門診，醫療費用927元。
（4）98年11月19日因腰椎閉鎖性骨折至長庚醫院治療，醫療費
用470元。
（5）98年11月24日因意外傷害，至上述修女會醫院治療，醫療
費用643元。
（6）98年11月25日因雙手及左手肘燒傷，至上述修女會醫院治
療，醫療費用3474元。
（7）98年11月30日因第四腰椎壓迫性骨折，至竹東榮民醫院治
療，醫療費用8465元。
（8）98年12月27日因臀部、左膝及右踝挫傷、頭部外傷至上述
修女會醫院急診，醫療費用2757元。
（9）98年12月7日至15日至廣川醫院住院，醫療費用5638元。
（10）98年12月22日因頭部損傷合併暈眩，至上述修女會醫院急
診，醫療費用5212元。
（11）98年12月24日因多處挫傷、頭痛、頭暈、失眠，至上述修
女會醫院治療，醫療費用1609元。
（12）99年1月5日因第四腰椎壓迫性骨折，至上述修女會醫院
治療，醫療費用322元。
（13）98年3月14日至99年3月31日因腰部挫傷至國耀中醫診所
門診18次，醫療費用13020元。
（14）99年4月8日因第四腰椎壓迫性骨折，至上述修女會醫院
治療醫療費用8206元。(原証20)，以上金額合計51560
元。但因原告就保單號碼BW013384號保險契約亦投保附
加平安險及附加意外傷害醫療保險金，亦可請請求同額理
賠，故被告應理賠原告103,120元。
（七）綜上所述被告應給付原告之保險金為319,038(185,000+9,
918+21,000+103,120=319,038)再扣除2004元，即317034
元。
（八）另原告因腰椎第五節及薦椎第一節椎間盤突出，舊第四腰
椎壓迫性骨折，於99年8月20日住院，99年8月23日施行
顯微鏡椎間盤切除手術，於99年9月23日出院，共住院15
日，有財團法人天主教聖保祿修女會醫院診證明書可證(
詳原證廿一號)，查RT國華安心住院醫療日額給付終身保
險附約(92)條款簡稱WHI第18條約定：「被保險人因第
四條之約定而接受門診外科手術時，本公司另依其投保計
劃之『住院醫療日額』乘以『外科手術名稱及給付倍數表
』所載倍數給付『門診外科手術費用保險金』。……被保
險人所接受的門診手術，若不在附表一『手術名稱及給付
倍數表』所載項目內時，本公司將比照表內程度相當之手
術類別之給付倍數決定給付金額」，依此約定，原告接受
前述手術，自可請求被告付門診外科手術費用保險金，其
中保單號碼BW103384之保單據被告之核定應按「住院醫療
日額」1000元之50倍給付手術費用保險50000元，另依保
單號碼BV001641、DB020126，被告核定應按「住院醫療日
額1000元之30倍給付手術費用保險金30,000元，此外因
原告住院15日，每張保單被告應給付「住院醫療日額」及
出院後療養保險金計45,000元(計算式﹝1000×15×2﹞
+﹝1000÷2×15×2﹞=45,000)，又原告因上開手術
之醫藥費用合計為69,059元(詳原証22)，故請求67,221
元，亦應由被告給付之，總計被告應給付原告192,221元
，但被告僅核定給付83,927元，尚少付108,294元，此部
份原告於100年4月13日再以原証22號之3紙收據與原証
21號無關，減縮該3紙收據金額2004元，(見原告100年
4月13日書狀)，因此手術之醫藥費用應為65217元，被
告尚少付106290元。
至於被告抗辯原告在投保之前己罹患情感性精神疾病，於
投保時未盡告知義務，且依國華安心住院醫療日額給付終
身保險附約(92)條款第2條約定，本附約所稱之疾病，係
被保險人自本附約生效日起三十天後所發生之疾病，原告
所罹疾病亦不符上開約定而不得請求給付一節，經查：
⑴原告在投保前係因睡眠障礙而至醫院就診，原告不知自己
罹有精神疾病，醫生亦從未告知，且精神疾病必須經由專
科醫生以專業方法鑑定，非因一次、二次門診即可遽然判
斷，而原告最初因睡眠障礙係前往培靈醫院由 張瓊珍 醫師
診治，嗣後張醫師一直是原告主治醫師，關於原告因睡眠
障礙向張醫師求診及其未告知原告係罹患情感性精神疾病
之經過，張瓊珍醫師可以為證，請傳其攜帶原告病歷到庭
說明（地址：台北市○○路○段○○○號）。
⑵至於被告提出之被證一號耕莘醫院病歷摘要，其入院時間
係在94年7月31日，為原告投保二年多之後，原告非帶病
投保，此外被告亦未提出任何培靈醫院之病歷資料，證明
原告在92年7月10日投保前已確知被診斷出罹患情感性精
神疾病，其所辯不足採信。
⑶民法第247條之1規定：依照當事人一方預定用於同類契
約之條款而訂定之契約，為左列各款之約定，按其情形顯
失公平者，該部分約定無效：
①免除或減輕定契約條款之當事人之責任者。
②加重他方當事人之責任者。
③使他方當事人拋棄權利或限制其行使權利者。
④其他於他方當事人有重大不利益者。
本件保險契約及其附約均係被告事先預定用於同類契約而
訂定之條款，故兩造所訂保險契約及其附約均屬定型化契
約殊無疑義，而被告預定之附約關於疾病之定義，竟謂必
須附約生效三十天後，所發生之疾病才為保險範圍，但自
然人不可能不生病，且何時生病亦非自然人可自行控制，
一般人投保人壽保險附加疾病診療費用或醫療給付日額等
附約之目的，係預慮不幸生病時可獲得最好之保障，但被
告所定之定型化附約限制被保險人必須投保生效後三十天
才能生病，此種定型化契約條款不僅免除或減輕被告之責
任，且於原告有重大不利益，而顯失公平，依民法第247
條之1規定，此項約定無效，被告執為抗辯理由不足採信
。
⑷因此被告所辯俱無可採。
（九）被告無溢付保險金情事：
⑴被告辯稱其於BW016132號保單溢付4,500元、另BW0133
84號保單溢付111,000元，合計115,500元，並得就原
告請求之保險金9,918元、21,000元主張抵銷云云。但
原告係根據保單編號為BW013384、DB020126之兩張保單
起訴請求給付保險金，上開二張保單並無精神病不承保
之除外責任規定，被告不得拒賠。至於保單號碼BW0161
32號內之NHI條款第20條雖有精神疾病不在承保範圍之
除外責任規定，但非本件請求之依據，亦非本件訴訟範
圍，被告主張溢付之4,500元，原告訴訟代理人於100
年1月19日庭期時，為簡化爭點，以其金額較小而表示
同意被告抵銷，但除此之外不同意抵銷，而原告複代理
人 吳君婷 律師於100年3月2日庭期時同意抵銷者，亦
係指上開金額而言（因BW013384保單無精神疾病為除外
責任之規定，不生溢付問題），除此之外，原告均未同
意抵銷。
⑵被告並未舉證證明原告在投保前罹患精神疾病，而原告
係在投保4年後才因情感性疾病入院治療並申請理賠獲
被告同意給付，被告所謂原告帶病投保並不實在。且兩
造保險契約係被告片面擬訂之定型化契約，其有關除外
規定或所謂疾病係指被保險人自附約生效日起三十天後
所生之疾病，均係減輕或免除被告之責任，於原告有重
大之不利益，而顯失公平，依民法第247條之1規定，該
項約定無效，被告所辯顯不足採。
⑶原告係因被告無理由拒絕理賠，經原告一再溝通及向保
險申訴調解委員會申訴未果，復於98年12月31日接獲被
告如原證四號所示拒絕理賠來函，不得已乃提起本件訴
訟，而原告提起訴訟自係不同意被告之拒絕理賠，被告
所謂原告無異議，亦非有理。
⑷又原告起訴請求之金額為427,332元，被告徒以曾溢付
115,500元，即拒絕理賠所有金額亦非有理。
（十）關於原告追加起訴部分，被告辯稱原告投保之意外傷害醫
療保險金限額為80,000元，但原告之請求中，該80,000
元手術費用保險金係根據WHI第18條等規定請求，非意外
傷害醫療保險金，至於45,000元係出院後療養保險金，祇
有67,221元，才是意外傷害醫療保險金，並未超出80,000
元，不容混淆，以上合計192,221元。被告僅核定給付
83,927元，尚短少108,294元，被告辯稱其中46,881元已
抵銷為無理由，其辯稱追加起訴部分已核付同無理由。
（十一）被告辯稱其前理賠原告115,000元係不應給付而為給付
，得依不當得利之規定請求返還，並據以主張抵銷一節
，經查因清償債務而為給付，於給付時明知無給付之義
務者，不得請求返還，民法第180條第3款定有明文。
本件所有保險契約條款均係由被告事先製定之定型化契
約，因此被告對於契約條款之內容應知之甚詳，故縱如
被告所辯，原告係違反告知義務帶病投保，被告對於該
115,000之保險金不應理賠，應為其所明知，但其對原
告理賠之請求明知無給付義務，仍予給付，依上開民法
第180條第3款規定，被告不得請求返還，是其請求返
還不當得利或主張抵銷，均無理由。
為此，爰依保險契約之法律關係，請求被告應給付原告425
328元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率
百分之5計算之利息。訴訟費用由被告負擔。請依職權宣告
假執行。
三、被告則以：
（一）針對原告於100年3月11日所寄之準備書狀答辯如下：
⑴被告公司曾溢付原告保險金115,500元，被告公司本得依
民法第179條請求原告返還該筆金額，故被告公司於原告
之後的理賠中扣回保險金自無不妥：
①原告於94年7月31日起至96年5月21日止，分別因情感
性精神疾病於天主教耕莘醫院及桃園榮民醫院住院3日
及61日，惟依原告所投保之保單（BW013884號及
BW016132號，詳參附件三及附件四）之附約（RT國華人
壽安心住院醫療日額給付終身保險附約（92）條款及NI
國華人壽安心住院醫療日額給付附約契約條款，分別簡
稱WHI及NHI），即WHI附約約款第二條及NHI附約約
款第20條第5項之約定被告皆不負給付保險金義務義務
，以下就BW013884號保單及BW016132號保單分別論述之
：
ⅠBW013884號保單（其附約含WHI及NHI）之部分：
1.原告於投保前即患有情感性精神疾病，故原告於98
年7月5日起至96年5月21日間陸續因情感性精神
疾病住院，依WHI附約約款，被告本不負給付保險
金之責：
a.查原告曾於84年至培靈醫院精神科就醫，經診斷
為情感性精神疾病，92年1月10日於天主教耕莘
醫院亦診斷出有精神分裂症，而BW013884號保單
其投保日期為92年7月10日，可知原告確實於投
保前即患有情感性精神疾病，惟依系爭國華人壽
安心住院醫療日額給付終身保險附約條款WHI第
二條約定：「本附約所稱『疾病』係指被保險人
自本附約生效日起三十天後所發生之疾病」，現
原告主張因情感性精神病住院，既非生效日起三
十天後所發生之疾病，被告公司依約自不負理賠
之義務。
b.原告因情感性精神疾病住院依WHI附約約款被告
公司本不負給付義務已如前述，惟被告公司當時
尚未查得相關資料，因而錯誤給付原告上述住院
期間之住院醫療日額保險金共106,500元，原告
無法律上原因而受有利益，依民法第179之規定
，被告公司本得向原告主張不當得利，請求其返
還該筆金額。
2.原告因患有情感性精神疾病而於94年7月31日至94
年8月2日於天主教耕莘醫院住院3天，惟依NHI
附約約款，精神病屬除外責任，故被告本不負給付
保險金之責：
a.國華人壽安心住院醫療日額給付附約契約條款NH
I第20條約定：「被保險人直接因下列事由致成
疾病或傷害時，本公司不負給付保險金的責任…
…五、精神病、精神分裂……」，可知被保險人
因情感性精神病住院，屬除外責任事由，保險人
不負給付保險金之責。
b.原告以94年7月31日至94年8月2日因情感性精
神病住院申請系爭住院理賠時時，被告公司因作
業疏失，仍給付原告4,500元之住院醫療日額保
險金（附表五），依上述1.（2）之論述，被告
公司自得向原告請求其返還該筆金額。
2.
ⅡBW016132號保單（其附約含NHI）之部分：
理由同1（2）b.之論述，故被告公司自得向原告
請求4,500元之住院醫療日額保險金。
②綜上所述，前述原告所受領之保險金既屬不當得利，
則被告公司於原告之後的理賠中扣回保險金自屬有理
。
⑵原告主張上述契約之訂定距今已逾兩年，依保險第64條
，被告公司已無從解除契約，惟被告公司從未向原告主
張解除契約：
綜上所述，被告公司主張原告應返還溢付之保險金故於
原告之後的理賠中扣回保險金實乃因該筆金額對原告而
言乃無法律上之原因而受有利益，依民法第179條自應
返還該筆金額。原告屢次主張被告公司已無法依保險法
第64條之規定解除契約，保險契約仍為有效，故被告公
司應理賠云云，被告公司自始即未以此作為答辯，原告
之主張，顯屬誤會。
⑶原告欲請求之保險金部分未曾向被告公司提出申請，被
告公司已核定其理賠金額如附表六，惟被告公司最多僅
需給付33,119元：
原告於起訴狀中所提出之費用收據，有部分皆從未曾於申
請時出，該部分經被告公司予以審核後，核定之理賠金
額如附表六，惟原告既未曾提出理賠申請過，則該部分
金額逕行從起訴狀繕本送達翌日起算週年利率百分之五
之利息即有失公允。另原告投保之意外傷害醫療保險金
限額為8萬元，被告公司已對溢付之保險金金額主張抵
銷46,881元，故意外傷害醫療保險金限額尚餘33,119元
，惟原告於訴狀中未曾向被告公司提出理賠申請之費用
收據，經被告公司審視，已超出意外傷害醫療保險金限
額之餘額，故縱原告起訴請求該部分之保險金，被告公
司仍僅需於33,119元之範圍內給付。
⑷原告主張被告公司對原告於99年8月20日至99年9月23
日住院並進行顯微鏡椎間盤切除手術所給付之保險金數
額應有錯誤云云，顯屬誤會，理由如下：
被告公司已將該部分之理賠方式載明於附表七中，若原
告仍對此有異議，自應對其所異議之處加以證明，以符
合理賠要件。
⑸原告復主張系爭附約約款顯失公平，應認該部分約定無
效云云，惟系爭保險契約條款並無有失公平之處，原告
主張實不足採：
按系爭條款第二條第二項約定：「本附約所稱『疾病』
係指被保險人自本附約生效日起三十天後所發生之疾病
」，已明確表示保險事故之發生必須符合在等待期屆滿
以後所發生之疾病；並無曖昧不明之處。健康保險約定
等待期間之目的，則不外乎在防止道德危險及逆選擇，
防止要保人明知道自己健康狀況出了問題，卻向壽險公
司投保，意圖領取壽險公司之住院或醫療保險金，如此
將對壽險公司的經營將產生莫大之衝擊，也違反社會公
序良俗與公平正義的原則，現行司法實務亦持相同見解
，則保險人對在等待期間內發生之疾病不負保險之責，
自無違反公平原則之虞。
並提出財團法人天主教聖保祿修女會醫院醫療收費標準。
、台灣高等法院台中分院92年度保險上易字第1號判決
、原告未曾提出理賠之證據編號表、99年8月20日至99
年9月23日原告住院及開刀（針對原證二十一及二十二
之部分）公司理賠計算表。
四、得心證之理由：
1、被告對於原告於民國92年7月10日向被告投保國華新終身壽
險（92）契約，並附加國華安心住院醫療日額給付終身附約
(簡稱WHI)、國華附加平安保險契約、國華意外傷害醫療保
險金、國華安心住院醫療日額給付附約(簡稱NHI)等附約，
合計年繳之保險費為新臺幣（下同）46,951元，並不爭執，
並有上開保險契約在卷可參，又兩造並不爭執，被告未解除
契約，系爭契約仍為有效，堪信為真。
2、原告主張疾病及受傷醫療之事實，業據其提出BW013384號、
DB020126號保險契約影本、桃園榮民醫院、培靈關西醫院
、廣川醫院、長庚醫療財團法人桃園長庚紀念醫院、行政院
國軍退除役官兵輔導委員會竹東榮民醫院、國耀中醫診所診
斷證明書影本各1份、財團法人天主教聖保祿修女會醫院診
斷證明書影本共7份、收據影本共36紙等在卷可稽（見臺灣
臺北地方法院臺北簡易庭99年度北保險簡字第26號卷第7頁
至第64頁），復為被告所不爭執，亦堪信為真實。
3、原告主張原告於98年7月5日因情感性精神疾病舊病復發，
先於桃園榮民醫院住院診治，自98年7月5日至98年7月22
日共住院18日，有桃園榮民醫院診斷證明書可稽（詳原證二
號)，旋於同日轉入培靈關西醫院治療，自98年7月22日至
98年10月22日出院，共住院92日，亦有培靈關西醫院診斷證
明書可考，合計住院日數達110日，依原告投保之上開附約
，被告應給付下列保險金：
⑴住院醫療日額保險金(以100日為限)
1000元×100=100,000元
⑵長期住院保險金(超過30日部分)
1000元÷2×(100-30)=35,000元
⑶出院後療養保險金
1000元÷2×100=50,000元
以上合計185,000元
被告則以前詞為辯。茲分述如下:
①、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原
則。保險法第54條第2項定有明文。系爭國華安心住院醫療
日額給付終身附約(簡稱WHI)保險契約條款雖約定：「所稱
疾病，指被保險人在生效日或復效日起30天後所發生之疾病
」，惟關於投保前疾病，系爭保險契約既未要求「被保險人
須在契約生效日前，從來、未經診斷罹患過某疾病」，即應
朝向被保險人有利之方向為解釋，故縱使被保險人之前曾罹
患某疾病，嗣後痊癒而另行投保，而於保險期間又舊病復發
，亦該當系爭保險契約關於「疾病」之要件。被告辯稱原告
分別曾於84年至培靈醫院精神科及於92年至天主教耕莘醫
院就診，其於投保前即患有情感性精神病；而系爭保險契約
於92年訂立，是於系爭保險契約訂立時，情感性精神病之危
險已然發生，則依系爭保險契約之約定，屬帶病投保，不應
理賠等語，顯無理由，並不可採。
②、至被告抗辯:又依國華人壽安心住院醫療日額給付附約第
20條第1項第5款約定：「被保險人直接因下列事由致成疾
病或傷害時，本公司不負給付保險金的責任。五、精神病、
精神分裂、酒精中毒、使用毒品或迷幻劑」，可知被保險人
因情感性精神病住院時，屬除外責任事由，被告不負給付保
險金之責云云。惟查依原告及被告所提附卷之國華安心住院
醫療日額給付終身附約(簡稱WHI)保險契約條款，雖同附約
條款第22條有除外責任之約定，但22條第1項僅有第1至3款
，分別為被保險人之故意行為(包括自殺及自殺未遂)；被
保險人之犯罪行為；被保險人因非法吸食或施打麻醉藥品。
並無被告所抗辯之上開事由，且原告主張係依國華安心住院
醫療日額給付終身附約(簡稱WHI)保險契約條款請求，被告
亦不否認此(簡稱WHI)附約之真正，是被告縱抗辯國華人壽
安心住院醫療日額給付附約條款(簡稱NHI)第20條第1項第5
款約定被保險人直接因精神病、精神分裂、酒精中毒、使用
毒品或迷幻劑事由致成疾病或傷害時，本公司不負給付保險
金的責任，為真正，亦無礙於原告本於前述國華安心住院醫
療日額給付終身附約(簡稱WHI)保險契約條款請求，被告此
部份之抗辯，亦無理由。
③、原告因情感性精神病而於98年7月5日至98年7月22日至
桃園榮民醫院住院治療，並於98年7月22日至98年10月22日
再轉入培靈關西醫院住院治療，合計住院共92日，有桃園榮
民醫院與關西培靈醫院所出具之診斷證明書2紙在卷可參，
亦為被告所不爭執，洵可認定原告於該段期間確有住院治療
之事實。參酌系爭國華安心住院醫療日額給付終身附約(簡
稱WHI)保險契約條款第9條約定：「被保險人因第四條之約
定而住院診療時，被告自被保險人住院治療之日起依其投保
計劃別之『住院醫療日額』乘以實際住院醫療日數（含出院
及入院當日）給付『住院醫療日額保險金』；如被保險人係
精神疾病住院診療者，其『住院醫療日額保險金』每次給付
日數最長以一百日為限」、第12條約定：「被保險人因第四
條之約定而住院診療時，被告除按第九條之約定辦理外，若
住院超過三十日以上者，另依其投保計劃別之『住院醫療日
額』的二分之一乘以超過的日數給付『長期住院保險金』；
但每次給付日數最長以一百八十日為限」、第14條約定：「
被保險人因第四條之約定而住院診療，且經醫師診斷出院療
養後，被告依其投保計劃別之『住院醫療日額』的二分之一
乘以其實際住院日數給付『出院後療養保險金』，如被保險
人係以精神疾病住院診療者，其『出院後療養保險金』每次
給付日數最長以一百日為限」。原告因罹患情感性精神疾病
而於上開期間住院診療，據以請求被告為保險金之給付，確
屬有據，應予准許。
④、綜上所述，原告請求原告於98年7月5日因前述之情感性
精神疾病復發，先於桃園榮民醫院住院診治，自98年7月5日
至98年7月22日共住院18日，再轉入培靈關西醫院治療，自
98年7月22日至98年10月22日共住院92日，合計住院日數達
110日，依系爭保險契約，被告應給付下列保險金：1.住院
醫療日額保險金（以100日為限）：1,000元×100=100,000
元。2.長期住院保險金（超過30日部分）：
1,000元÷2×(100-30)=35,000元。3.出院後療養保險金
：1,000元÷2×100=50,000元，以上合計185,000元。
被告就原告因罹患情感性精神疾病而於上開期間住院診療，
據以請求被告為保險金之給付185,000元，自為有理由，應
予准許。
4、又被告抗辯原告於94年7月31日至同年8月2日因情感性精
神病住院並向被告申請理賠，被告不察，溢付原告保險金，
⑴被告公司曾溢付原告保險金115,500元，被告公司本得依
民法第179條請求原告返還該筆金額，故被告公司於原告
之後的理賠中扣回保險金自無不妥：
①原告於94年7月31日起至96年5月21日止，分別因情感
性精神疾病於天主教耕莘醫院及桃園榮民醫院住院3日
及61日，惟依原告所投保之保單（BW013884號及
BW016132號，詳參附件三及附件四）之附約（RT國華人
壽安心住院醫療日額給付終身保險附約（92）條款及NI
國華人壽安心住院醫療日額給付附約契約條款，分別簡
稱WHI及NHI），即WHI附約約款第二條及NHI附約約
款第20條第5項之約定被告皆不負給付保險金義務義務
，以下就BW013884號保單及BW016132號保單分別論述之
：
ⅠBW013884號保單（其附約含WHI及NHI）之部分：
1.原告於投保前即患有情感性精神疾病，故原告於98
年7月5日起至96年5月21日間陸續因情感性精神
疾病住院，依WHI附約約款，被告本不負給付保險
金之責：
a.查原告曾於84年至培靈醫院精神科就醫，經診斷
為情感性精神疾病，92年1月10日於天主教耕莘
醫院亦診斷出有精神分裂症，而BW013884號保單
其投保日期為92年7月10日，可知原告確實於投
保前即患有情感性精神疾病，惟依系爭國華人壽
安心住院醫療日額給付終身保險附約條款WHI第
二條約定：「本附約所稱『疾病』係指被保險人
自本附約生效日起三十天後所發生之疾病」，現
原告主張因情感性精神病住院，既非生效日起三
十天後所發生之疾病，被告公司依約自不負理賠
之義務。
b.原告因情感性精神疾病住院依WHI附約約款被告
公司本不負給付義務已如前述，惟被告公司當時
尚未查得相關資料，因而錯誤給付原告上述住院
期間之住院醫療日額保險金共106,500元，原告
無法律上原因而受有利益，依民法第179之規定
，被告公司本得向原告主張不當得利，請求其返
還該筆金額。
2.原告因患有情感性精神疾病而於94年7月31日至94
年8月2日於天主教耕莘醫院住院3天，惟依NHI
附約約款，精神病屬除外責任，故被告本不負給付
保險金之責：
a.國華人壽安心住院醫療日額給付附約契約條款NH
I第20條約定：「被保險人直接因下列事由致成
疾病或傷害時，本公司不負給付保險金的責任…
…五、精神病、精神分裂……」，可知被保險人
因情感性精神病住院，屬除外責任事由，保險人
不負給付保險金之責。
b.原告以94年7月31日至94年8月2日因情感性精
神病住院申請系爭住院理賠時時，被告公司因作
業疏失，仍給付原告4,500元之住院醫療日額保
險金（附表五），依上述1.（2）之論述，被告
公司自得向原告請求其返還該筆金額。
ⅡBW016132號保單（其附約含NHI）之部分：
理由同1（2）b.之論述，故被告公司自得向原告
請求4,500元之住院醫療日額保險金。
抗辯被告之前給付原告之情感性精神疾病理賠115,500元，
為錯誤給付，主張就應給付之保險金為抵銷云云。惟查雖亦
自認有收受該115500元元之給付，惟同上述有關情感性精神
疾病理賠給付之論述，因原告於投保後舊病復發，亦該當於
系爭保險契約所約定之「疾病」要件，及原告依據原告本於
前述國華安心住院醫療日額給付終身附約(簡稱WHI)保險契
約條款請求，已如前述，被告抗辯其上開115500元為溢付之
保險金，得為抵銷云云，尚屬無據。
5、原告主張:同保險契約國華附加平安保險契約條款第六條約
定：「本契約如經約定附加『傷害醫療保險金』，被保險人
於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意
外事故傷害發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院
或診所治療者，本公司就其醫療費用給付『實支實付傷害醫
療保險金』，原告在保險期間因意外傷害，支出醫療費用
9,918元（詳原證四號)，連同上述住院日額醫療保險金經向
被告申請理賠，竟遭被告以上述，溢付之115500元抵銷等語
，被告並不爭執應給付該9918元，抗辯抵銷並無理由已如前
述，是原告此部份之9918元請求亦有理由。
6、原告主張:原告於98年12月7日因頭部受傷腦震盪眩暈症至
廣川醫院住院治療，至98年12月13日出院共住院7日，依上
開契約約定，被告應依安心住醫療日額給付終身附約給付
10,500元，及安心住院醫療日額給付附約給付10,500元，合
計21,000元。被告並不爭執應給付該21,000元，亦抗辯
以上述溢付之115500元抵銷，同上述無溢付之情，被告之抗
辯無理由，原告之此部份21,000元請求，亦有理由。
7、原告主張:原告因腰椎第五節及薦椎第一節椎間盤突出，舊
第四腰椎壓迫性骨折，於99年8月20日住院，99年8月23日
施行顯微鏡椎間盤切除手術，於99年9月23日出院，共住院
15日，有財團法人天主教聖保祿修女會醫院診證明書可證(
詳原證廿一號)，查RT國華安心住院醫療日額給付終身保險
附約(92)條款簡稱WHI第18條約定：「被保險人因第四條之
約定而接受門診外科手術時，本公司另依其投保計劃之『住
院醫療日額』乘以『外科手術名稱及給付倍數表』所載倍數
給付『門診外科手術費用保險金』。……被保險人所接受的
門診手術，若不在附表一『手術名稱及給付倍數表』所載項
目內時，本公司將比照表內程度相當之手術類別之給付倍數
決定給付金額」，依此約定，原告接受前述手術，自可請求
被告付門診外科手術費用保險金，其中保單號碼BW103384之
保單據被告之核定應按「住院醫療日額」1000元之50倍給付
手術費用保險50000元。另依保單號碼BV001641、DB020126
，被告核定應按「住院醫療日額1000元之30倍給付手術費用
保險金30,000元。此外因原告住院15日，每張保單被告應給
付「住院醫療日額」及出院後療養保險金計45,000元(計算
式﹝1000×15×2﹞+﹝1000÷2×15×2﹞=45,000)。
被告則以:原告主張被告公司對原告於99年8月20日至99年9
月23日住院並進行顯微鏡椎間盤切除手術所給付之保險金數
額應有錯誤云云，顯屬誤會，理由如下：被告公司已將該部
分之理賠方式載明於附表七中，若原告仍對此有異議，自應
對其所異議之處加以證明，以符合理賠要件為辯云云。
①、查其中就原告於99年8月20日至同年9月3日，因腰椎第
五節及薦椎第一節椎間盤突出，舊第四腰椎壓迫性骨折至聖
保祿醫院就醫住院請求80,000元手術費部分，嗣兩造於本院
100年3月25日審理時均不爭執，此並非依據非意外傷害醫
療保險金之給付請求，而係依據ＷＨＩ保險契約條款第十八
條被告應給付手術給付30000元及ＮＨＩ保險契約條款第十四
條被告應給付手術費50000元，兩者合計是80000元(見100
年3月25日言詞辯論筆錄)。是原告此部份80,000元手術費
之請求，自為有理由。
②、次查其中45,000部分係出院後療養保險金，兩造嗣於本院
100年3月25日審理時均不爭執並確認此45,000元為依據Ｗ
ＨＩ保險契約條款第14條及第9條、及ＮＨＩ保險契約條款
第11及15條的住院及出院後療養保險金之請求(見本院100
年3月25日)。是原告此部份45,000元之出院後療養保險金
之請求，亦有理由。
③、就上述①、②之手術費80000元及住院及出院後療養保險金
45000元，合計125000元部份，被告並不爭執，惟抗辯，應
以前述溢付情感性精神病保險金主張抵銷，所以實際僅付
83927元云云。惟被告抗辯前述溢付情感性精神病保險金主
張抵銷部份(見附表七)，並無理由，業經說明如前，是就
此二部份，被告自應再給付原告41073元。
8、原告主張:原告因腰椎第五節及薦椎第一節椎間盤突出，舊
第四腰椎壓迫性骨折，於99年8月20日住院，99年8月23日
施行顯微鏡椎間盤切除手術，於99年9月23日出院，共住院
15日又原告因上開手術之醫藥費用合計為69,059元(詳原証
22)，故請求67,221元，亦應由被告給付之，總計被告應給
付原告192,221元，但被告僅核定給付83,927元，尚少付
108,294元，此部份原告於100年4月13日再以原証22號之3
紙收據與原証21號無關，減縮該3紙收據金額2004元，(見
原告100年4月13日書狀)，因此手術之醫藥費用應為65217
元，被告應為給付等語。
被告則以:原告主張被告公司對原告於99年8月20日至99年9
月23日住院並進行顯微鏡椎間盤切除手術所給付之保險金數
額應有錯誤云云，顯屬誤會，理由如下：被告公司已將該部
分之理賠方式載明於附表七中，若原告仍對此有異議，自應
對其所異議之處加以證明，以符合理賠要件為辯云云。
①、原告因上開手術之醫藥費用合計為69,059元(詳原証22)
，故請求67,221元，此部份原告於100年4月13日再以原証
22號之3紙收據與原証21號無關，減縮該3紙收據金額2004
元，(見原告100年4月13日書狀)，因此手術之醫藥費用
應為65217元等語。被告對於原告之醫藥費用應為65217元
之真正，並不爭執，惟抗辯，且意外傷害保險有每次8萬元
元限額之約定，被告之前溢付意外傷害保險金46881元主張
抵銷46881元，且意外傷害醫療保險金限額為80000元，所
以被告僅須再給付33119元云云。
②、兩造均不爭執依據兩造之ＢＷ013384保單及ＤＢ020126保單
中之意外傷害醫療保險金額，以每次傷害醫療保險金額5萬
元及3萬元為限，合計每次傷害得請求之保險金額為8萬元
(參被証9之要保書)。是保險契約條款，既以每次傷害作
為給付之基準，自應解釋認為同一次之意外傷害事故，被告
之理賠金額，應以8萬元為限。
③、查就被告抗辯，應以前述溢付主張意外傷害保險金46881
元抵銷元部份，被告抗辯同一年度已給付46881元(即被証
10至被証12)(見被告100年3月22日書狀第三項)，茲應探
究者厥為，被告此部份給付與原告之67221元之意外傷害醫
療保險事故是否為同一事故?如屬同一事故則可扣抵，如非
則自不能扣抵。
⑴查被告抗辯之被証10至12被告理賠給付46881元分別為:
1、98年3月14日撞到桌角腰部挫傷(見理賠給付申
請書(被証14第5頁)
A、腰部挫傷98年3月14日至99年3月30日18次新
北市中和區國耀中醫診所診治。
2、98年10月4日因地板潮溼滑倒(見理賠給付申請
書(被証10第3頁)
A、竹東榮民醫院98年10月4日急診(參被証10及
10-1、10-8)另98年11月30日經竹東榮民醫院
診斷為第4腰椎壓迫性骨折，並載明98年10月
4日門診處置後離院(參被証10-6)費用(被
証10-7)
3、98年10月7日因跌倒(見理賠給付申請書(被証
11第3頁)
Ａ、桃園市聖保祿修女會醫院診斷為第4腰椎閉鎖
性骨折(被証11第4頁)費用(被証11-4)
Ｂ、98年11月19日因腰椎閉鎖性骨折桃園長庚醫院
門診(被証10-2)
4、98年12月7日因跌倒(見理賠給付申請書(被証
12第3頁)
A、98年12月7日至98年12月13日住院桃園市聖保
祿修女會醫院診斷為頭部受傷、腦震盪、眩暉
症(被証12第4頁)
B、98年12月7日急診診斷為臀部、左膝及古桌、
扭傷頭部外傷(被証12-1)
5、98年11月25日因雙手及左手肘燒傷在桃園市聖保
祿修女會醫院急診(被証10-4、10-5)
6、99年7月27日再次跌倒(見理賠給付申請書(被
証12第3頁)
A、99年8月20日住院至年9月3日出院桃園市聖
保祿修女會醫院診斷為腰椎第5節及薦椎第1
間盤突出、舊第4腰椎壓迫性骨折(被証
13-3)
⑵上述1、至6之原告受傷日期分別為98年10月4日、98年
10月7日、98年12月7日、98年11月25日、99年7月27日
，雖原告所述之成因大都為跌倒，但依上述被告所提之原
告之前向被告申請所附診斷証明書所載原告受傷之情形，
均不相同，自應可認定為不同之事故所產生，否則受傷之
內容何以均不相同，被告復未舉出何積極証據証明上開原
告之受傷均為同一事故，是被告之抗辯尚難採信。是就每
一單一事故均應給付最高上限8萬元以內，而非上開事故
合計全部總額為8萬元。
⑶綜上所述，原告主張其中65217元部分屬意外傷害醫療保
險金，並未逾上開意外傷害醫療保險金80,000元之限額，
是被告所辯，洵非可採，原告就此部分請求被告為保險金
65217元，為有理由，應予准許。
9、原告主張:另原告又投保保單號碼DB020126主約為新終身壽
險(93)30萬元繳費期間20年，附加平安保險(92)附約及意外
傷害醫療保險金(92)附約(原證六號)，依該保單國華平安
保險（92）契約條款第六條約定，原告如因意外傷害，亦可
請求實支實付傷害醫療保險金，經查原告在投保期間受有意
外傷害及支出醫費用，茲逐一列出如下：
（1）98年10月4日因意外傷害至竹東榮民醫院急診，支出醫療
費用160元。
（2）98年10月27日因意外傷害，於財團法人天主教聖保祿修女
會醫院門診，醫療費用657元。
（3）98年10月13日因意外傷害，於財團法人天主教聖保祿修女
會醫院門診，醫療費用927元。
（4）98年11月19日因腰椎閉鎖性骨折至長庚醫院治療，醫療費
用470元。
（5）98年11月24日因意外傷害，至上述修女會醫院治療，醫療
費用643元。
（6）98年11月25日因雙手及左手肘燒傷，至上述修女會醫院治
療，醫療費用3474元。
（7）98年11月30日因第四腰椎壓迫性骨折，至竹東榮民醫院治
療，醫療費用8465元。
（8）98年12月27日因臀部、左膝及右踝挫傷、頭部外傷至上述
修女會醫院急診，醫療費用2757元。
（9）98年12月7日至15日至廣川醫院住院，醫療費用5638元。
（10）98年12月22日因頭部損傷合併暈眩，至上述修女會醫院急
診，醫療費用5212元。
（11）98年12月24日因多處挫傷、頭痛、頭暈、失眠，至上述修
女會醫院治療，醫療費用1609元。
（12）99年1月5日因第四腰椎壓迫性骨折，至上述修女會醫院
治療，醫療費用322元。
（13）98年3月14日至99年3月31日因腰部挫傷至國耀中醫診所
門診18次，醫療費用13020元。
（14）99年4月8日因第四腰椎壓迫性骨折，至上述修女會醫院
治療醫療費用8206元。(原証20)，此部份於100年4月13日
再以原証22號之3紙收據與原証21號無關，減縮該3紙收
據金額2004元，見該100年4月13日原告書狀。
以上金額合計51560元。
但因原告就保單號碼BW013384號保險契約亦投保附加平安險及
附加意外傷害醫療保險金，亦可請請求同額理賠，故被告應理
賠原告103,120元(51560元×2)。
被告則以:原告投保之意外傷害醫療保險金限額為80,000元
，被告已對溢付之保險金金額主張抵銷46,881元，故原告得
請求之意外傷害醫療保險金限額僅餘33,119元置辯，茲分述
如下:
①、查原告於98年12月7日因頭部受腦震盪眩暈至廣川醫院住
院治療共7日，與受有多項意外傷害，分別於98年10月4日
、同年10月7日、同年10月13日、同年10月27日、同年11月
19日、同年11月24日、同年11月25日、同年11月30日、同
年12月7日至同月15日、同年12月27日、同年12月22日、同
年12月24日、99年1月5日、同年3月14日至同月31日、
同年4月8日、同年8月20日至9月3日，分別至行政院國
軍退除役官兵輔導委員會竹東榮民醫院、財團法人天主教聖
保祿修女會醫院（下稱聖保祿醫院）、長庚醫療財團法人桃
園長庚紀念醫院、廣川醫院、國耀中醫診所等醫療院所接受
診治，有收據影本共36紙在卷可考，亦為被告所不爭執，亦
可認定原告於該段期間確有因意外傷害接受醫療之事實。被
告亦亦不爭執原告所提收據為真正。
②、查兩造不爭執真正之國華附加平安保險契約條款第6條約
定：「本契約如經約定附加『傷害醫療保險金』，被保險人
於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害事故，自意
外事故傷害發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院
或診所治療者，本公司就其醫療費用給付『實支實付傷害醫
療保險金』。有該兩造不爭執真正之國華附加平安保險契約
條款在卷可稽。
原告主張國華附加平安保險契約條款第6條約定：「本契約
如經約定附加『傷害醫療保險金』
，被保險人於本契約有效期間內遭受第二條約定的意外傷害
事故，自意外事故傷害發生之日起一百八十日以內，經登記
合格的醫院或診所治療者，本公司就其醫療費用給付『實支
實付傷害醫療保險金』。是原告依國華附加平安保險契約條
款請求被告給付51560元，為有理由，應予准許。
③、至原告主張51560元附加意外傷害醫療保險金，亦可請求
同額理賠部份，被告則以:原告投保之意外傷害醫療保險金
限額為80,000元，被告已對溢付之保險金金額主張抵銷46,
881元，故原告得請求之意外傷害醫療保險金限額僅餘33,
119元置辯。
④、查就被告抗辯，應以前述溢付主張意外傷害保險金46881
元抵銷元部份，被告抗辯同一年度已給付46881元(即被証
10至被証12)(見被告100年3月22日書狀第三項)，茲應
探究者厥為，被告此部份給付與原告之67221元之意外傷害
醫療保險事故是否為同一事故?如屬同一事故則可扣抵，如
非則自不能扣抵。
⑴查被告抗辯之被証10至12被告理賠給付46881元分別為:
1、98年3月14日撞到桌角腰部挫傷(見理賠給付申
請書(被証14第5頁)
A、腰部挫傷98年3月14日至99年3月30日18次新
北市中和區國耀中醫診所診治。
2、98年10月4日因地板潮溼滑倒(見理賠給付申請
書(被証10第3頁)
A、竹東榮民醫院98年10月4日急診(參被証10及
10-1、10-8)另98年11月30日經竹東榮民醫院
診斷為第4腰椎壓迫性骨折，並載明98年10月
4日門診處置後離院(參被証10-6)費用(被
証10-7)
3、98年10月7日因跌倒(見理賠給付申請書(被証
11第3頁)
Ａ、桃園市聖保祿修女會醫院診斷為第4腰椎閉鎖
性骨折(被証11第4頁)費用(被証11-4)
Ｂ、98年11月19日因腰椎閉鎖性骨折桃園長庚醫院
門診(被証10-2)
4、98年12月7日因跌倒(見理賠給付申請書(被証
12第3頁)
A、98年12月7日至98年12月13日住院桃園市聖保
祿修女會醫院診斷為頭部受傷、腦震盪、眩暉
症(被証12第4頁)
B、98年12月7日急診診斷為臀部、左膝及古桌、
扭傷頭部外傷(被証12-1)
5、98年11月25日因雙手及左手肘燒傷在桃園市聖保
祿修女會醫院急診(被証10-4、10-5)
6、99年7月27日再次跌倒(見理賠給付申請書(被
証12第3頁)
A、99年8月20日住院至年9月3日出院桃園市聖
保祿修女會醫院診斷為腰椎第5節及薦椎第1
間盤突出、舊第4腰椎壓迫性骨折(被証
13-3)
⑵上述1、至6之原告受傷日期分別為98年10月4日、98年
10月7日、98年12月7日、98年11月25日、99年7月27日
，雖原告所述之成因大都為跌倒，但依上述被告所提之原
告之前向被告申請所附診斷証明書所載原告受傷之情形，
就原告請求98年10月4日因意外傷害至竹東榮民醫院急診
，支出醫療費用160元，部份，雖與被告挽抗辯之前述2
、98年10月4日因地板潮溼滑倒(見理賠給付申請書(被
証10第3頁)A、竹東榮民醫院98年10月4日急診(參被証
10及10-1、10-8)另98年11月30日經竹東榮民醫院診斷為
第4腰椎壓迫性骨折，並載明98年10月4日門診處置後離
院(參被証10-6)費用(被証10-7)為同一意外事故；
又就原告請求98年11月25日因雙手及左手肘燒傷，至上述
修女會醫院治療，醫療費用3474元部份，雖與被告抗辯之
５、98年11月25日因雙手及左手肘燒傷在桃園市聖保祿修
女會醫院急診(被証10-4、10-5)為同一意外事故；就原
告請求98年11月30日因第四腰椎壓迫性骨折，至竹東榮民
醫院治療，醫療費用8465元部份，雖與被告抗辯之3、98
年10月7日因跌倒(見理賠給付申請書(被証11第3頁)Ａ
、桃園市聖保祿修女會醫院診斷為第4腰椎閉鎖性骨折(被
証11第4頁)費用(被証11-4)Ｂ、98年11月19日因腰椎
閉鎖性骨折桃園長庚醫院門診(被証10-2)為同一意外事
故所致之傷害，惟各該次合計之請求均未逾8萬元，其餘
則均不相同，自應可認定為不同之事故所產生，否則受傷
之內容何以均不相同，被告復未舉出何積極証據証明上開
原告之受傷均為同一事故，是被告之抗辯尚難採信。原告
請求51560元附加意外傷害醫療保險金，亦有理由，應予
准許。
10、末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，
經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經
債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或
為其他相類之行為者，與催告有同一之效力；遲延之債務
，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之
遲延利息；應付利息之債務，其利率未經約定，亦無法律
可據者，週年利率為5％，民法第229條第2項、第233
條第1項前段、第203條分別定有明文。惟再依據系爭保
險契約第9條所規定：「要保人或受益人應於知悉本公司
應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘
速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收
齊前項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分
加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人或受益人者，
本公司得不負擔利息」。故可認被告應係在原告請求被告
給付保險金並備妥相關文件後再逾15日仍不為給付時，始
負遲延責任。準此，本件原告請求被告給付上開金額，確
以支付金錢為標的，則原告請求被告自99年5月19日，按
年息百分之5計算之法定遲延利息，亦屬有據，應予准許
。
五、綜上所述，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付4253
28元(000000元＋9918元＋21000元＋41073元＋65217元
＋51560＋51560元），及自起訴狀繕本送達之翌日起至清
償日止，按年息5%計算之遲延利息，為有理由，應予准許。
六、假執行之宣告：本件係就民事訴訟法第427條第1項至第4項
訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，爰依職權宣告假執
行及被告得預供相當擔保金額而免為假執行。
七、本件事證已明，兩造其餘之攻擊或防禦方法，及未經援用之
證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自
無一一詳予論駁之必要，併此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條但書。
中華民國100年5月25日
臺灣板橋地方法院板橋簡易庭
書記官許崇興
法官游婷麟
上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國100年5月25日
書記官許崇興