臺灣高等法院98年度保險上字第2號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院98年保險上字第2號民事判決

裁判日期：民國98年04月29日

裁判案由：給付保險金

臺灣高等法院民事判決98年度保險上字第2號上訴人甲○○被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人乙○○上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國97年11月19日臺灣臺北地方法院97年度保險字第77號第一審判決提起上訴，本院於98年4月15日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：基隆市政府向被上訴人為全體基隆市民投保基隆市全市市民安全意外保險（下稱系爭保險），保額為新台幣（下同）100,000元，保險期間自民國（下同）96年1月1日零時起至96年12月31日14時止，上訴人設籍於基隆市，符合系爭保險契約約定之被保險人資格。上訴人於96年6月間，因下樓領掛號信，不慎意外跌倒，致腰椎挫傷合併第
2、3節腰椎壓迫性骨折，嗣後又因意外突發事故，引發急性精神分裂症，並因脊椎損傷導致脊髓神經根病變，造成排尿困難及性心理性功能障礙等病症，為此上訴人先後於97年3月、4月間向被上訴人請求理賠。詎料，被上訴人拒不給付保險金，爰依系爭保險契約約定及民法第184條規定，請求被上訴人給付保險金225,000元、賠償精神慰撫金75,000元，併依消費者保護法第51條規定，賠償3倍之懲罰性賠償金。求為判決：㈠被上訴人應給付上訴人1,200,000元，及自保險理賠申請書到達被上訴人之日起，計算年息1分的利息。㈡被上訴人應在國內各大報（自由時報、蘋果日報、聯合報、中國時報）頭版刊登道歉啟事5天。㈢願供擔保請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：上訴人於96年11月20日經行政院衛生署基隆醫院（下稱基隆醫院）診斷罹患精神分裂症，尚難認定係因遭遇意外傷害事故所致，且符合系爭保險契約附表所列之任一項殘廢程度。另上訴人主張其狀況符合附表所列第1級第7項「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」之殘廢程度乙節，經查，所謂「為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，需上訴人為維持生命必要之日常生活活動，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態始足當之，上訴人所提2張診斷證明書記載病情，尚不符合系爭保險契約條款約定之殘廢保險金給付要件，被上訴人不負給付殘廢保險金之責任等語，資為抗辯。
三、原審為上訴人敗訴之判決。上訴人提起上訴，上訴聲明為：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人1,200,000元，及自保險理賠申請書到達上訴人之日起，計算年息1分之利息。㈢被上訴人應在國內各大報（自由時報、蘋果日報、聯合報、中國時報）頭版刊登道歉啟事5天。㈣上訴人願供擔保請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。
四、經查，基隆市政府於95年間為其全市市民，向被上訴人投保基隆市96年度全市市民安全意外保險，保險期間自96年1月1日零時起至96年12月31日24時止，被保險人為保險事故發生時，以戶籍資料所載最近一次遷入日起算設籍基隆市四個月以上之市民即為被保險人，有基隆市全市市民安全意外保險契約書在卷可稽（原審卷第11至14頁），可認為實。上訴人主張保險事故發生時，其符合系爭保險之被保險人資格，為被上訴人所不爭執，可認上訴人具有系爭保險之被保險人資格是實。
五、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。上訴人主張對被上訴人有系爭保險給付請求權，應就權利發生之事實負舉證責任。㈠查系爭保險契約第4條第2項、第3項約定保險範圍為：「被
保險人於本契約有效期間內，因遭遇意外傷害事故致其身體蒙受傷害因而殘廢或死亡者，給付團體傷害保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，第5條第2項約定保險金額為：「被保險人因意外傷害致成殘廢或死亡時，理賠金額最高新台幣壹拾萬元整。」，第7條第2項約定保險金之給付為：「被保險人於契約有效期間內遭受本契約第4條第2項之意外傷害事故，致有團體傷害保險保單條款第7條所稱附表所列殘廢程度之一者，乙方應按其殘廢等級之給付比例乘以保險金額給付殘廢保險金。本保險金之給付，不受本契約被保險人其他保險給付之限制。」。依據上開約定，上訴人於契約有效期間內，遭受意外傷害事故致有系爭保險契約附表所列殘廢程度之一時，被上訴人按其殘廢等級給付保險金，最高理賠金額為100,000元。次查，系爭保險之殘廢程度與殘廢金給付表所載第1級第7項殘廢程度為「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者」，所謂為維持生命必要之日常生活活動，依系爭保險契約附表之說明，係指全需他人扶助者係指食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，經常需要他人加以扶助之狀態（原審卷第38至40頁）。
㈡上訴人主張其於96年10月間在家下樓梯時跌倒致生腰脊椎病
變，提出97年1月11日基隆醫院診斷證明書為證（97年度北調字第319號卷第9頁）。依該診斷證明書記載之病名係：「腰椎挫傷合併第Ⅱ、Ⅲ腰椎壓迫性骨折」，可認上訴人受有腰椎挫傷合併腰椎壓迫性骨折。惟查，上訴人未立證證明其受有骨折傷害，已達終身不能從事任何工作，且為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助之殘廢狀態。
㈢上訴人主張其因腰椎骨折，肇致生殖功能永久障礙，提出97
年8月4日基隆醫院診斷證明書為證（原審卷第54頁）。惟查，該診斷證明書診斷欄記載：「排尿困難。性心理性功能障礙。」，醫師囑言記載：「病患因上述問題及診斷於970804至本院泌尿科門診求治，建議長期門診追蹤治療。」。依據上開醫師囑言，堪認上訴人宜以長期門診追蹤治療，惟不能據此診斷書遽認上訴人因中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，致終身不能從事任何工作，且為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助之殘廢狀態。
㈣上訴人主張其因意外突發事故，引發精神分裂病，喪失工作
能力，提出96年11月20日基隆醫院診斷證明書為證（北調字卷第10頁）。查該診斷證明書病名記載：「精神分裂病」，醫師囑言固記載：「症狀混亂（生活尚可自理，喪失工作能力）。」，前開醫師囑言係認上訴人之生活尚可自理，故不能以該診斷證明書，逕認上訴人已達為維持生命必要之日常生活活動，須由他人扶助之殘廢情形。且查，上訴人於基隆醫院精神科初診日期係86年10月22日，之後陸續於至97年3月12日年間，於該院精神科就診，有本院調閱上訴人於基隆醫院全部病歷影本可按（本院卷第35頁），可認上訴人自86年間已於基隆醫院精神科就診。上訴人主張其係因外來突發事故刺激引發中樞神經病變，而終身不能工作，符合給付殘廢保險金之標準云云，尚非有據。
㈤綜上，上訴人未立證證明其遭受意外事故，致有中樞神經系
統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，且為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助之情形，故上訴人主張其符合系爭保險約定之殘廢程度，係非有據，是以，上訴人主張依據系爭保險，請求被上訴人給付保險金225,000元及利息，為無理由，應予駁回。
六、按保險契約中有左列情事之一，依訂約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：免除或減輕保險人依本法應負之義務者。使要保人、受益人或被保險人拋棄或限制其依本法所享之權利者。加重要保人或被保險人之義務者。其他於要保人、受益人或被保險人有重大不利益之者。保險法第54條之1定有明文。
㈠查系爭保險第7條約定，被保險人於契約有效期間內遭受本
契約第4條第2項之意外傷害事故致有團體傷害保險單條款第
7條所稱附表所列殘廢程度之一者，被上訴人應按其殘廢等級之給付比例乘以保險金額給付殘廢保險金。系爭保險附表第一級殘廢程度則列明雙目失明、手腕或手腕關節缺失或足踝關節缺失、喪失語言或咀嚼機能、四肢機能永久完全喪失、中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者等情形，給付100%比例之保險金。被上訴人應依被前開殘廢程度，按比例給付保險金之約定，經核無違反保險法關於傷害保險規定之情形。
㈡上訴人未立證證明系爭保險之約定，有何依訂約時情形顯失
公平，免除或減輕被上訴人依保險法應負之義務，其泛言系爭保險未列入「未全失能尚可自理生活」之理賠條項，係違反保險法第54條之1規定云云，為無理由。
七、按依消費者保護法所提之訴訟，因企業經營者之故意所致之損害，消費者得請求損害額三倍以下之懲罰金違約金。消費者保護法第51條本文定有明文。上訴人未立證證明其受有身體傷害係由被上訴人之故意所致，故上訴人依據消費者保護法第51條規定，請求被上訴人賠償3倍懲罰性違約金900,000元，為無理由，應予駁回。
八、按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。故意以背於善良風俗之方法，加損害於他人者亦同。違反保護他人之法律，致生損害於他人者，負損害賠償責任。但能證明其行為無過失者，不在此限。民法第184條定有明文。上訴人未立證證明被上訴人因故意或過失不法侵害其權利，或故意以背於善良風俗之方法，加損害於上訴人，或違反保護他人之法律，致生損害於上訴人。是以，上訴人依據民法第184條，請求被上訴人應在國內各大報（自由時報、蘋果日報、聯合報、中國時報）頭版刊登道歉啟事5天，為無理由，應予駁回。
九、上訴人主張因腰椎骨折及精神障礙，符合系爭保險之理賠要件，請求被上訴人給付保險金225,000元及自保險理賠申請書到達被上訴人之日起，計算年息1分之利息，為無理由，應予駁回。從而，上訴人另依據民法第184條、消費者保護法第51條規定，請求被上訴人登報道歉及給付精神慰撫金75,000元及賠償3倍懲罰性違約金900,000元，亦無理由，應予駁回。
十、綜上所述，上訴人主張本於系爭保險契約、民法第184條、消費者保護法之法律關係，請求被上訴人給付1,200,000元本息，及登報道歉，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
十一、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之舉證，經審酌核與本件判決結果不生影響，不再逐一論述，附此敘明。
十二、本院依上訴人之聲請，調閱其於基隆醫院之骨科Ｘ光片，暨全部病歷影本資料，上訴人另請求將診斷證明書或其本身送鑑定，核無必要，附此說明。
十三、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國98年4月29日
民事第二庭
審判長法官吳謙仁
法官蘇瑞華法官李瓊蔭正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中華民國98年4月30日
書記官王才生附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。