裁判字號：臺灣彰化地方法院101年保險字第6號民事判決
裁判日期：民國102年10月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣彰化地方法院民事判決101年度保險字第6號原告 粘金英 訴訟代理人 黃虹二 被告全球人壽保險股份有限公司法定代理人 劉先覺 訴訟代理人 尹景宣
李頤寬 上列當事人間請求給付保險金事件，經臺灣臺北地方法院裁定移送管轄（101年度保險字第16號），本院於民國102年10月8日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
壹、程序部分民事訴訟法第254條第1項規定「訴訟繫屬中為訴訟標的之法律
關係，雖移轉於第三人，於訴訟無影響。但第三人如經兩造同意，得聲請代當事人承當訴訟」。經查：本件被告原為國華人壽保險股份有限公司（下稱國華人壽公司），嗣於本院審理中由全球人壽保險股份有限公司概括承受其資產，後者並經兩造同意聲請承當訴訟（本院卷3第105頁正面），依上開法條，應予准許。
民事訴訟法第255條第1項第3款規定「訴狀送達後，原告不得
將原訴變更或追加他訴。但有下列各款情形之一者，不在此限：三、擴張或減縮應受判決事項之聲明者」。經查：原告於起訴狀本於其與國華人壽公司訂立之3件保險契約（保單號碼按生效先後，依序為AH013424、AH022534、BF011530號，主約皆為安家保本終身壽險，並均含安心住院醫療日額給付終身附約，下稱系爭保約、附約），請求被告給付保險金新臺幣（下同）1,178,250元及利息，嗣於本院審理中，主張被告亦有其他保險金未給付，請求被告給付保險金1,669,500元及利息（本院卷3第3頁正面），原告擴張應受判決事項之聲明，應予准許。
貳、實體部分原告聲明：被告應給付原告1,669,500元及自起訴狀繕本送達
翌日起至清償日止，按年息5％計算之利息；願供擔保請准宣告假執行。陳述：
㈠兩造訂有系爭保約3件，均於附約條款約定，原告即被保險
人於附約有效期間內，因附約第2條約定之疾病或傷害接受診療時，由被告依附約約定給付保險金。系爭保約其中1件為舊式，原告若因精神疾病住院達365日，被告仍應給付365日之保險金；其餘2件保約，則於精神疾病住院100日以內，被告應給付保險金。
㈡原告於附表一所示期間內，因精神疾病至彰化基督教醫療財
團法人鹿東基督教醫院（原名財團法人彰化基督教醫院鹿東分院，下稱彰基醫院）、秀傳醫療財團法人彰濱秀傳紀念醫院（下稱彰濱秀傳醫院）住院共7次，被告僅給付住院期間之一部保險金，拒賠附表一所示之保險金共1,669,500元。
原告固為被告之離職保險業務員，惟領有身心障礙手冊，係國家認證之身心障礙人士，原告有無住院必要，係由醫師判斷，醫院病歷（含護理紀錄）均屬實在，對被告提出之醫學文獻亦不爭執，然原告有無自殺傾向，並非住院之必要條件。原告有一就讀國小之幼子，如原告一直住院，無法照顧，因此需請假外出，原告雖每次住院均未逾100日，但原告並無規避保險條款之行為與必要。
㈢被告拒絕給付保險金，除附表一編號1、2部分捨棄外，爰依系爭保約之法律關係請求被告給付並加計遲延利息。
被告聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願供擔保請准宣告免假執行。陳述：
㈠原告於100年12月16日始提起本件訴訟，則附表一編號1、2
之保險金請求權，自得為請求之日起，已經過2年不行使而消滅。
㈡保險為最大善意契約。依經驗法則，原告病況如有長期住院
之必要，應連續住院始合理。原告為被告之離職保險業務員，每次住院恰巧約100日，每次入、出院恰巧相隔約14日，應係利用其知識，規避附約第9條、21條之給付條件，牟取保險金。又其於住院期間，曾多次請假外出、外宿，或因慢性病住房，如附表二所示，不符住院診療之給付要件，被告自無給付保險金之義務。
㈢臨床上見解認為，一般重度憂鬱症住院日約為30至60日，症
狀頑抗型始有可能住院超過60日。依護理紀錄所示，原告住院期間病況尚為穩定，惟原告自98年4月7日起至起訴日止，住院日數竟高達572天，且目前持續住院中，實非合理。㈣保險為一危險共同團體之概念，面對保險契約所生之權利糾
葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點，而不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之發生，使保險金之給付失去危險共同團體保障之意旨，將使保險制度產生變質，而違反保險制度分攤危險共同體所遭受損失之本旨。觀諸系爭保約關於「保險範圍」、「住院」、「必須住院治療」、「不包括專供休養」之旨，可知系爭保約所約定保險事故是否發生之認定上，除被保險人因疾病或傷害而正式辦理住院手續並客觀上入住醫院外，亦強調被保險人於入住醫院應確實於醫院接受積極診療之情形，而非休養或護理。
㈤原告以重度憂鬱症為由住院，惟醫院於99年12月6日為原告
所製之「易自傷病患關懷指數表」，於「情緒起伏不定」項目分數僅為1分，「精神科病患攻擊和暴力行為評估量表」評值結果為0分，為輕度危險精神病患，對照原告住院572天之事實，顯示其欠缺長期住院之必要性。
㈥原告第7次住院期間，於100年2月11日之護理紀錄記載，原
告告知護理人員「我只是心情不好，把醫院當作避風港依靠，並沒有精神疾病」，於100年4月15日之護理紀錄記載，「個案表示我在家只有照顧小孩而已，可是都會覺得很煩，因為出門都會被附近婆婆媽媽問東問西，所以心情都會變不好，所以才會來住院」、「個案多在大廳與病友玩麻將，關切下表示因為心情不好才來住院」，顯示原告並無長期住院之必要，而是利用住院牟取保險金。
㈦證人即醫師 鄧博仁 之證述，不足以證明原告有住院之必要：
1.原告有飲酒、抽煙習慣，於住院前，證人未對其進行體檢與特定檢查，包括血液檢測、檢查甲狀腺素以排除甲狀腺機能減退、檢查人體電解質以排除代謝紊亂、檢測紅細胞沈降率以排除系統性感染或慢性疾病、藥物等物質濫用之因素，確認非憂鬱症而住院。
2.證人既認醫院評估原告有住院必要，係因其有自殺傾向，然原告於住院期間多次經證人認自殺風險不高，而核准請假外出及連續外宿，且未於離院期間發作而發生意外，是原告應無住院必要。
3.證人認原告自殺傾向未完全消失，故有繼續住院治療必要，然常人亦非無自殺傾向，若以此標準，原告終生應無出院之可能。證人既認原告病況已有改善，原告應無需多次出院後再住院，可見醫院應係為配合附約第9條、第21條給付日數之約定，而安排原告多次住院、出院。
4.證人於99年7月19日出具之診斷書，建議原告宜門診追蹤治療，此與彰濱秀傳醫院醫師 陳羿行 於98年7月14日、98年11月18日出具之診斷書及彰基醫院醫師 莫庚翰 於99年2月26日出具之診斷書意見相同。原告自稱其於98年8月11日第2次住院之初有自殺紀錄，醫院未予查證真偽，苟有自殺紀錄，自應建議住院，證人竟建議門診追蹤，可見原告經第2次住院後，症狀已有減緩，無住院必要。而原告第5次住院部分，並非因自殺傾向而住院，可見證人對於住院與否欠缺一致之標準。又原告每次出院，係因其主動要求或基於醫師指示，證人均答稱不清楚，可知原告得否出院，亦無一致之標準。
5.證人雖謂精神科照護團隊會針對原告之病況，改變藥物治療等醫療策略，然依該團隊之記錄單所載，未見有何變更用藥之記錄。
兩造不爭執之事實：
㈠兩造訂有系爭保約3件，其附約第2條第2項、第5項、第6項
約定「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日起30天後所發生之疾病」、「本附約所稱『醫院』係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立及財團法人醫院」。但不包括專供休養、戒毒、戒酒、護理、養老等非以直接診治病人為目的之醫療機構」、「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」；第4條約定「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害接受診療時，本公司依本附約約定給付保險金」；第9條第1項、第2項約定「被保險人因第4條之約定而住院診療時，本公司自被保險人住院診療之日起依其投保計畫別之『住院醫療日額』乘以實際住院醫療日數（含出院及住院當日）給付『住院醫療日額保險金』；但每次給付日數最長以365日為限。如被保險人係以精神疾病住院診療，其『住院醫療日額保險金』每次給付日數最長以100日為限」；第21條約定「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害，或因此引起的併發症，於出院後14日內再次住院時，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」（北院卷第72至152頁）。
㈡原告為被告之離職保險業務員（本院卷3第56頁反面、第70至73頁）。
㈢原告於附表一編號1至7所示日期，以情感性精神病、重度憂
鬱症等精神疾病為由住院7次。其中，第1至2次住院期間由彰濱秀傳醫院醫師陳羿行主治，第3次住院期間由彰基醫院醫師莫庚翰主治，第4至7次住院期間由彰濱秀傳醫院醫師鄧博仁主治（病歷資料卷第1至7宗）。
㈣原告第1次住院，主訴心情不好、鬱悶至無法忍受而入院，
其後主動要求出院；第2次住院，主訴心情不好、以刀自傷，醫師診察有縫線傷口而入院，其後由醫師建議出院（是否原告主動要求不明）；第3次住院，主訴心情不好、鬱悶、幻聽，想換醫師診治而入院，其後醫師評估准予出院（是否原告主動要求不明）；第4次住院，主訴呼吸不順、無法入睡而入院，其後醫師評估准予出院（是否原告主動要求不明）；第5次住院，主訴出國旅遊期間精神恍惚、幻聽而入院，其後醫師評估准予出院（是否原告主動要求不明）；第6次住院，主訴無法入睡而入院，其後因家屬要求而出院；第7次住院，主訴醫院是其喘息避風港而入院，其後因原告之女要求而出院（病歷資料卷第1至7宗）。
㈤原告於附表二所示日期請假外出、外宿（不含100年1月23日
）。除第4次住院期間，原告於99年5月19日至20日，係由職能治療師帶領，參加「鳳凰盃」運動會以外，其餘均係因親屬來訪而要求請假外出、外宿，其中99年4月7日屬「暫禁外出」之情況下而准假（病歷資料卷第1至7宗、本院卷3第105至106頁）。
㈥被告拒賠附表一所示之保險金共1,669,500元，惟原告於訴訟中捨棄附表一編號1、2部分（本院卷3第105頁正面）。
㈦被告提出之醫學文獻屬實（本院卷3第77至81頁、第106頁正面）。
㈧原告第1、2次出院時，醫師陳羿行於98年7月14日、98年11
月18日出具診斷證明書，記載原告「宜門診追蹤治療」。原告第3次出院後，醫師莫庚翰於99年2月26日出具診斷書，記載原告「於99年2月19日、99年2月26日於本院精神科門診追蹤。宜持續門診追蹤」。原告第4次出院後，醫師鄧博仁於99年6月21日出具診斷書，記載原告「於99年6月21日門診治療」；於99年7月19日出院病歷摘要記載「改門診治療」、「病患情緒尚穩定且自我照顧能力改善予出院門診追蹤」；原告第5次出院後，於99年11月8日出具診斷書，記載原告「於99年11月8日接受門診治療」；原告第6次出院後，於99年12月27日出具診斷書，記載原告「於99年12月27日門診治療」；原告第7次出院後，於100年4月25日出具診斷書，記載原告「於100年4月25日接受門診治療」（病歷資料卷第1至7宗）。
本件主要爭點：
㈠第1至2次住院部分：原告得否請求該2次住院之保險金？㈡第3至7次住院部分：
1.原告是否因精神疾病而住院？
2.原告是否因同一疾病而多次住院、出院？
3.原告於被告拒賠之日期，是否因系爭保約約定之「疾病」住院接受「診療」？原告第1至2次住院部分：民事訴訟法第384條規定「當事人於
言詞辯論時為訴訟標的之捨棄或認諾者，應本於其捨棄或認諾為該當事人敗訴之判決」。經查：原告於言詞辯論時，就附表一編號1、2即請求第1至2次住院之保險金186,000元部分，已表明捨棄（本院卷3第105頁正面），依上開規定，應就此部分為原告敗訴之判決。
原告第3至7次住院部分：
㈠民事訴訟法第280條第1項規定「當事人對於他造主張之事實
，於言詞辯論時不爭執者，視同自認。但因他項陳述可認為爭執者，不在此限」，第279條第3項規定「自認之撤銷，除別有規定外，以自認人能證明與事實不符或經他造同意者，始得為之」。經查：本件於言詞辯論之前階段，原告主張其於附表一編號1至7所示日期因情感性精神病、重度憂鬱症等精神疾病住院7次之事實，為被告所不爭執，被告並表明其已就附表一編號1至7「已付部分」欄給付保險金，僅以原告無住院之必要性，拒絕給付「未付部分」欄之保險金置辯（本院卷1第24至28頁），依上開規定，被告就原告主張罹患情感性精神病、重度憂鬱症等精神疾病之事實，視同自認。被告至言詞辯論之後階段，始就原告有無罹病予以爭執（本院卷3第149頁），然未舉證證明原告此部分主張有何與事實不符之處，或經原告同意，而得以撤銷自認，依上開規定，不應准許。是原告此部分主張，堪信為真。
㈡保險法第1條規定「本法所稱保險，謂當事人約定，一方交
付保險費於他方，他方對於因不可預料，或不可抗力之事故所致之損害，負擔賠償財物之行為。根據前項所訂之契約，稱為保險契約」。保險所擔當者為危險，在客觀上係「不可預料或不可抗力之事故」，在主觀上為「對災害所懷之恐懼，及因災害而受之損失」，故危險之發生不僅須不確定，非故意，且危險及其發生須為適法。而保險契約，乃最大之善意契約，首重善意，以避免道德危險之發生，凡契約之訂立及保險事故之發生，有違背善意之原則者，保險人即得據以拒卻責任或解除契約。其次，依附約第2條第2項、第5項、第6項約定，原告即被保險人如以精神疾病住院，卻未接受診療，而僅在醫院休養、護理者，被告即保險人應無給付保險金之義務。再者，依附約第9條第1項、第2項約定，原告如以精神疾病住院診療，被告每次給付日數最長100日，出院後滿14日再次住院時，被告應再給付保險金，每次給付日數最長亦為100日。此外，保險契約既為最大之善意契約，且所擔當者為客觀上不可預料或不可抗力之事故，又附約第21條約定，原告因同一疾病於14日內再次住院，視為一次住院，則系爭保約所謂「住院」、「出院」、「再次住院」，性質上必須非被保險人或醫師可得控制之因素，苟住院與否皆得由被保險人或醫師依其意願予以控制，自難認已符最大善意契約原則及附約第21條之規範目的。申言之，附約第21條之規範目的，在於防止於同一疾病之情狀下，利用短暫之出院，造成不同疾病之假象，而牟取不當得利。被保險人罹患精神疾病時，無論由被保險人或醫師之角度觀察，皆應以「治癒」為其終極目的，於未治癒前，縱使出院，因同一疾病未治癒，其後再次住院者，保險人亦僅需連同已給付之部分給付最長100日之保險金，否則無異將同一疾病（單次發病、單一保險事故），經由被保險人或醫師之人為控制，割裂為不同疾病（先後發病、數個保險事故），據以請求理賠，此將造成被保險人不當得利之結果。
㈢原告於第1至2次住院期間由彰濱秀傳醫院醫師陳羿行主治，
第3次住院期間由彰基醫院醫師莫庚翰主治，第4至7次住院期間由彰濱秀傳醫院醫師鄧博仁主治，此為兩造所不爭。依兩造合意，本院囑託行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院，鑑定原告住院之必要性等項，該院以無法鑑定為由拒卻（本院卷3第36頁），本院再囑託設有醫事審議委員會之行政院衛生署（現改制為衛生福利部）鑑定，亦以無法鑑定為由拒卻（本院卷3第117頁），自無再送其他機關鑑定之可能與必要。而兩造僅由被告聲明證人鄧博仁以明事實，並未聲明其他醫師為證，該證人於本院結證如下（本院卷3第133至136頁）：
1.判斷原告為精神疾病患者之理由：⑴診斷書所稱情感性精神病、重度憂鬱症，其定義或診斷
標準，依據美國精神醫學會精神疾病診斷準則所作之診斷，參考過去病史記載、病人陳述、家屬陳述、臨床精神檢查、臨床觀察，判斷其壓力因素等來做出診斷，並擬定治療計畫。患病時間要持續至少兩週，症狀包括下列9項中至少5項：憂鬱情緒、缺乏興趣、睡眠障礙、食慾障礙、精神運動性遲緩或激動（即遲鈍、煩躁不安）、注意力不集中、悲觀思考、自殺意念或行為、難以下決定等，嚴重者會有精神病症狀，如幻聽妄想等。體重增減不是必要或充分的症狀。
⑵原告發病原因，理論上與先天體質因素（如家族病史）
、心理因素、環境壓力因素均相關。依照病歷所示，原告長期婚姻不順、與家庭成員間有衝突、背負經濟壓力，且患有糖尿病等疾病，有飲酒及抽菸習慣，但是否已達濫用程度不明。其家族病史方面，原告稱其姊妹有人罹患精神病，原告之母罹患糖尿病。
⑶理論上憂鬱症若完全改善，也無從預測下次何時復發，
若未完全痊癒，復發之機會較高。憂鬱症若常復發，也會越容易復發。關於原告發病的週期、復發頻率部分，以住院次數來算，原告於99年至100年間至少有4次復發，至於住院前是否有復發，病歷未詳細記載。
⑷原告自95年間起，因精神疾病至彰濱秀傳醫院門診及住
院治療至少10次，過去由醫師陳羿行、 洪裕明 診斷與治療，症狀有幻聽、憂鬱情緒、自殺意念等，超過5項症狀。原告處於持續之憂鬱狀態，情況有起伏，時好時壞。
⑸100年2月11日、100年4月15日護理紀錄雖記載，原告自
稱只是心情不好，把醫院當作避風港，並沒有精神疾病，是因為心情不好才來住院等語，然護理紀錄記載事項甚多，應該整體判斷，不應單純由患者的片段言語認其無精神疾病。
2.原告入出院標準：⑴原告住院前，會安排臨床檢查、精神狀態檢查、病史詢
問，身體檢查，因為原告自稱有多次自殺紀錄幻聽，為了患者的安全，並安排較完善的治療，故安排住院治療，未以門診代替住院。
⑵急性病房住院標準為病情惡化，有自殺或傷人之虞，依
98年8月11日第2次住院之護理紀錄記載，原告即有自殺紀錄。於病症較為改善後，需要較長時間繼續醫療者，則在慢性病房住院。
⑶原告出院究係基於原告或醫師之要求，證人無法記憶。
⑷醫師陳羿行、莫庚翰與證人先後於98年7月14日、98年
11月18日、99年2月26日、99年7月19日開立之診斷證明書，均載原告適合以門診追蹤治療，關於證人主治部分，係因原告住院後病情改善，其後乃改由門診治療。
3.治療原告之方式：⑴理論上精神治療是一個團隊，包括藥物、心理治療（由護理師或臨床心理師實施）、職能治療、家族治療等。
對原告而言，係由不同醫師以至少3種以上之抗憂鬱劑與抗精神病藥物治療，並包含其他上述治療方式。藥物治療部分，住院期間都會有所改善，但是並沒有詳細評估是否痊癒，因為痊癒並非出院的條件。
⑵原告多次入出院，其醫療計畫中之藥物治療方面，在選
取藥物種類與藥物劑量部分，都會有所調整；其他治療部分，以開會決定進一步的治療方針。然而，病患壓力源與壓力調適能力也不一定能夠經過幾次住院就完全解決，仍會造成病情復發。
4.同意原告請假外出之理由：⑴原告於住院期間若需請假外出，應由家屬陪同及由醫師
判斷，於自殺風險不高的狀況下始許可之。依精神衛生法規定，精神科患者住院期間，醫師「得」限制其活動，但非「應」限制活動，故患者得否外出，證人係遵照病房規定而判斷。請假外出頻率因急性與慢性病房而不同，一般而言，每週為1至2次，每次不超過4小時，始符合全民健康保險法規定。原告住過急性與慢性病房，醫師有時准許患者外出，目的在觀察患者在外適應狀況，在慢性病房亦有院外適應治療之健保給付治療項目，以擬定進一步治療策略。
⑵准許原告請假外出，係因評估其自殺風險減低（惟未完
全消失），返院後會進一步評估其憂鬱改善程度，與自殺風險改善情形，改善是一個過程，無法一刀切開。外出部分有無由家屬陪同，係由護理人員等團隊成員審核與執行，院外適應期間護理人員亦會打電話關心，返院後也會詢問復原狀況，並記載於護理紀錄。
⑶原告外宿期間有無病症發作，或意外發生，應依護理紀錄之記載。
㈣惟查：
1.依證人所述，原告住院，乃基於安全與較完善治療之考量，故安排住院。然依原告第3至7次住院病歷，原告於入院之初，全無自傷或傷人之檢查紀錄（98年8月11日原告主訴持刀自傷部分，為第2次住院，非屬第3至7次），自不能徒憑原告片面主訴其身心狀況不良云云，遂認有住院必要。其次，原告第1、2次出院時，醫師陳羿行已於98年7月14日、98年11月18日出具診斷證明書，記載原告「宜門診追蹤治療」。原告第3次出院後，醫師莫庚翰亦於99年2月26日出具診斷書，記載原告「於99年2月19日、99年2月26日於本院精神科門診追蹤。宜持續門診追蹤」。原告第4次出院後，證人復於99年6月21日出具診斷書，記載原告「於99年6月21日門診治療」；於99年7月19日出院病歷摘要記載「改門診治療」、「病患情緒尚穩定且自我照顧能力改善予出院門診追蹤」；原告第5次出院後，證人於99年11月8日出具診斷書，記載原告「於99年11月8日接受門診治療」；原告第6次出院後，證人於99年12月27日出具診斷書，記載原告「於99年12月27日門診治療」；原告第7次出院後，證人於100年4月25日出具診斷書，記載原告「於100年4月25日接受門診治療」（病歷資料卷第1至7宗），是原告歷經3位醫師主治，皆認出院後門診追蹤即可，而無住院之必要，或於原告各次出院時，表明仍有繼續住院之必要，依此自難認門診無法代替住院。
2.依各次住院病歷，原告於每次接近出院日前，仍分別有焦慮與無法入睡（第3次住院）、幻聽（第4次住院）、攻擊病友（第5次住院）、無法入睡與拒絕接受診療（第6次住院）、被評估為潛在危險性創傷/跌倒（第7次住院）之症狀，若基於安全或較完善治療之考量，證人本應繼續安排住院，竟准予出院，又其中第6、7次復為原告之家屬、女兒主動要求而准許，其餘4次出院，證人則無法記憶究係基於何人之要求或指示，堪信出院與否，實係聽憑原告方面之意願。而病患出院固為其個人自由，證人不得於法無明文之情況下，違反其意願而拘束之，然證人至少應本於其專業判斷，在病歷記載原告當時宜否出院之情狀，以明責任。是原告出院與否，難認全憑醫師之專業判斷，而屬原告之人為控制。
3.依證人所述，其團隊係以開會決定進一步的治療方針，並有精神科照護團隊記錄單可參（本院卷3第142、161至167頁）。然原告各階段住院主訴之病情皆不相同，其醫療策略本應不同，並應按診療狀況而調整，上開記錄單卻僅見團隊成員之各自表述，未見有何用藥變更之記錄。其次，依護理紀錄，原告第4次住院，係因主訴呼吸不順、無法入睡而入院；第5、6次住院期間，有多次拒絕接受醫護人員診治之行為，或與病友打麻將；第7次住院期間，係因主訴醫院是其喘息避風港而入院，於100年2月11日、100年4月15日先後向醫護人員自承，「我只是心情不好，把醫院當作避風港依靠，並沒有精神疾病」，「個案表示我在家只有照顧小孩而已，可是都會覺得很煩，因為出門都會被附近婆婆媽媽問東問西，所以心情都會變不好，所以才會來住院」、「個案多在大廳與病友玩麻將，關切下表示因為心情不好才來住院」，可見醫院僅有消極性之收容，難認屬於以治癒疾病為目的之診療，反而與休養、護理之性質較為接近。
4.原告於附表二所示日期請假外出、外宿（不含100年1月23日），除第4次住院期間，曾於99年5月19日至20日，由職能治療師帶領，參加「鳳凰盃」運動會以外，其餘均係因親屬來訪而要求請假外出、外宿，此為原告所不爭（病歷資料卷第1至7宗、本院卷3第105至106頁）。依證人所述及全民健康保險給付資料，院外適應治療雖屬精神科慢性病房診療項目（本院卷3第134頁反面、第168頁），然原告請假外出、外宿，均無固定之頻率，其中99年4月7日部分更屬「暫禁外出」之情況下而准假，顯非定期之院外適應，亦未見醫師擬有具體之院外醫療計畫，自難認請假外出、外宿為基於醫療計畫所為之診療範圍。
5.依上所述，原告非無以門診代替住院之可能，其入、出院與否，屬於非醫學專業之人為控制，住院期間之醫療策略，應歸類為休養、護理，而非診療，其請假外出、外宿期間，亦無診療可言，難認已符附約約定之給付保險金要件。是原告請求給付保險金，應屬無憑。
綜上所述，原告第1至2次住院部分，已為訴訟標的之捨棄；第
3至7次住院部分，則不符給付保險金要件。從而原告依據系爭保約之法律關係，請求被告給付保險金並加計法定遲延利息，為無理由，應予駁回，其假執行之聲請，失所依附，一併駁回。
本件判決事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與判決結果無影響，不另論述。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國102年10月31日
民事第一庭法官廖政勝以上正本係照原本作成。
如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國102年10月31日
書記官陳美敏附表一┌──┬──────┬───────────────────────┬─────────────────┐│編號│住院明細│已付部分│未付部分│├──┼──────┼──┬──┬──┬────┬────┬────┼──┬────┬────┬────┤│1│住院期間│住院│給付│已付│每日/元│小計/元│共計/元│未付│每日/元│小計/元│共計/元││││日數│項目│日數││││日數││││││││││││││││││├──────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┤││98年4月7日至│99日│住院│76日│3,000│228,000│411,000│23日│3,000│69,000│138,000│││98年7月14日││醫療│││││││││││││日額│││││││││││││保險│││││││││││││金││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││長期│46日│1,500│69,000││23日│1,500│34,500││││││住院│││││││││││││金││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││出院│76日│1,500│114,000││23日│1,500│34,500││││││後療│││││││││││││養保│││││││││││││險金│││││││││├──┼──────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┤│2│住院期間│住院│給付│已付│每日/元│小計/元│共計/元│未付│每日/元│小計/元│共計/元││││日數│項目│日數││││日數││││││││││││││││││├──────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┤││98年8月11日│100│住院│92日│3,000│276,000│507,000│8日│3,000│24,000│48,000│││至98年11月18│日│醫療│││││││││││日││日額│││││││││││││保險│││││││││││││金││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││長期│62日│1,500│93,000││8日│1,500│12,000││││││住院│││││││││││││金││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││出院│92日│1,500│138,000││8日│1,500│12,000││││││後療│││││││││││││養保│││││││││││││險金│││││││││├──┼──────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┤│3│住院期間│住院│給付│已付│每日/元│小計/元│共計/元│未付│每日/元│小計/元│共計/元││││日數│項目│日數││││日數││││││││││││││││││├──────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┤││98年12月27日│49日│住院│45日│3,000│135,000│228,000│4日│3,000│12,000│24,000│││至99年2月13││醫療│││││││││││日││日額│││││││││││││保險│││││││││││││金││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││長期│15日│1,500│22,500││4日│1,500│6,000││││││住院│││││││││││││金││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││出院│45日│1,500│67,500││4日│1,500│6,000││││││後療│││││││││││││養保│││││││││││││險金││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││門診│4日│750│3,000││---│750│0││││││保險│││││││││││││金│││││││││├──┼──────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┤│4│住院期間│住院│給付│已付│每日/元│小計/元│共計/元│未付│每日/元│小計/元│共計/元││││日數│項目│日數││││日數│││││├──────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┤││99年3月5日至│106│住院│23日│3,000│69,000│105,750│77日│3,000│231,000│460,500│││99年6月18日│日│醫療│││││││││││││日額│││││││││││││保險│││││││││││││金││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││長期│0日│1,500│0││76日│1,500│114,000││││││住院│││││││││││││金││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││出院│23日│1,500│34,500││77日│1,500│115,500││││││後療│││││││││││││養保│││││││││││││險金││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││當日│1日│1,500│1,500││---│1,500│0││││││急診││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││門診│1日│750│750││---│750│0││││││保險│││││││││││││金│││││││││├──┼──────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┤│5│住院期間│住院│給付│已付│每日/元│小計/元│共計/元│未付│每日/元│小計/元│共計/元││││日數│項目│日數││││日數││││││││││││││││││├──────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┤││99年7月26日│99日│住院│16日│3,000│48,000│72,000│83日│3,000│249,000│477,000│││至99年11月1││醫療│││││││││││日││日額│││││││││││││保險│││││││││││││金││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││長期│0日│1,500│0││69日│1,500│103,500││││││住院│││││││││││││金││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││出院│16日│1,500│24,000││83日│1,500│124,500││││││後療│││││││││││││養保│││││││││││││險金│││││││││├──┼──────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┤│6│住院期間│住院│給付│已付│每日/元│小計/元│共計/元│未付│每日/元│小計/元│共計/元││││日數│項目│日數││││日數│││││├──────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┤││99年12月6日│18日│住院│18日│3,000│0│0│18日│3,000│54,000│81,750│││至99年12月23││醫療│││││││││││日││日額│││││││││││││保險│││││││││││││金││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││出院│18日│1,500│0││18日│1,500│27,000││││││後療│││││││││││││養保│││││││││││││險金││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││門診│1日│750│0││1日│750│750││││││保險│││││││││││││金│││││││││├──┼──────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┤│7│住院期間│住院│給付│已付│每日/元│小計/元│共計/元│未付│每日/元│小計/元│共計/元││││日數│項目│日數││││日數│││││├──────┼──┼──┼──┼────┼────┼────┼──┼────┼────┼────┤││100年1月10日│101│住院│26日│3,000│78,000│117,000│74日│3,000│222,000│440,250│││至100年4月20│日│醫療│││││││││││日││日額│││││││││││││保險│││││││││││││金││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││長期│0日│1,500│0││71日│1,5000│106,500││││││住院│││││││││││││金││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││門診│1日│750│0││1日│750│750││││││保險│││││││││││││金││││││││││││├──┼──┼────┼────┤├──┼────┼────┤│││││出院│26日│1,500│39,000││74日│1,500│111,000││││││後療│││││││││││││養保│││││││││││││險金│││││││││└──┴──────┴──┴──┴──┴────┴────┴────┴──┴────┴────┴────┘附表二┌──┬─────────────┬────────┬────────────┬────────────┐│編號│住院期間│診斷證明書診斷欄│請假及外宿紀錄│拒賠理由│├──┼─────────────┼────────┼────────────┼────────────┤│1│98年4月7日至98年7月14日│省略│省略│省略│├──┼─────────────┼────────┼────────────┼────────────┤│2│98年8月11日至98年11月18日│省略│省略│省略│├──┼─────────────┼────────┼────────────┼────────────┤│3│98年12月27日至99年2月13日│重度憂鬱症│請假及外出：1/17、1/19、│請假及外出4日。│││││1/28、1/31共4日││├──┼─────────────┼────────┼────────────┼────────────┤│4│99年3月5日至99年6月18日│情感性精神病│1.請假：3/30、4/7、4/12│住院期間多次請假外出，且│││││、4/19、4/27、5/17、5/│住院期間依護理紀錄顯示，│││││26、6/1、6/9、6/12共10│未能配合醫院之職能等治療│││││日│。未符安心住院契約條款「│││││2.外宿：5/3-5/5、5/10-5/│住院」之情形。故被告僅付│││││11、5/19-5/20共7日│3/5-3/27經急診住院接受診││││││療之23日。│├──┼─────────────┼────────┼────────────┼────────────┤│5│99年7月26日至99年11月1日│情感性精神病│請假及外出：8/10、8/15、│7/26-8/10因病情評估有住│││││8/17、8/23、8/24、8/31│院之必要，應付16日保險金│││││、9/4、9/6、9/7、9/14、│。其後83日，每隔5至7日就│││││9/17、9/22、9/27、10/6、│請假外出共20日，且病情穩│││││10/10、10/12、10/17、10/│定，顯無住院必要。│││││19、10/24、10/31共20日││├──┼─────────────┼────────┼────────────┼────────────┤│6│99年12月6日至99年12月23日│重鬱症復發，重度│---│皆為慢性病住房，非積極性││││伴有精神病行為││治療。│├──┼─────────────┼────────┼────────────┼────────────┤│7│100年1月10日至100年4月20日│重鬱症復發，重度│1.急性病房住院1/10-2/10│急性住房期間即請假外出且││││伴有精神病行為│共32日，請假或外出1/17│次數頻繁，住院期間皆以藥│││││、1/24、1/30、2/2、2/8│物治療，應以門診取代即可│││││共5日（1/23不計入）。│。僅給付急性住房26日，慢│││││2.慢性病房住院2/11-4/20│性病房不給付。│││││共69日，請假或外出2/19││││││、2/20、3/1、3/13、3/││││││21、4/8共6日。││└──┴─────────────┴────────┴────────────┴────────────┘