裁判字號：臺灣高等法院臺中分院98年醫上訴字第541號刑事判決
裁判日期：民國98年12月29日
裁判案由：業務過失致死
臺灣高等法院臺中分院刑事判決98年度醫上訴字第541號上訴人臺灣彰化地方法院檢察署檢察官被告乙○○選任辯護人羅豐胤律師
林正雄律師上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣彰化地方法院97年度訴字第665號中華民國97年12月16日第一審判決（起訴案號：臺灣彰化地方法院檢察署96年度偵字第11587號），提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
理由
一、本案經本院審理結果，認原審諭知被告乙○○無罪，認事用法並無不當，應予維持，並引用第一審判決書之記載。
二、檢察官上訴意旨略以：
㈠、法務部法醫研究所鑑定結果，認為經解剖產婦 鍾麗美 後，發現其右側子宮靜脈於進行剖腹產手術時被切斷，無止血縫合痕，造成右子宮周圍組織及後腹腔大面積血腫，併發腹腔內4000毫升大量出血，此為致命因，死亡方式為意外死。子宮、肺臟及肝臟，經AE1／AE3免疫組織化學染色，證實其血管內有羊水成份，但依據醫學文獻報告即西元1998年3月19日刊登之新英格蘭雜誌【法醫研究所誤載為西元1998年5月19日】認為，此現象可為剖腹生產後之變化，且無羊水梗塞之病理變化，故非為致死因。是被害人鍾麗美係因剖腹生產手術造成右側子宮靜脈剖腹手術切斷，併發腹腔大量出血死亡，產婦鍾麗美之死亡機轉為出血性休克，死亡方式為意外等語，有法務部法醫研究所96年2月7日法醫理字第0950005757號函所檢附之法醫研究所95醫鑑字第2391號鑑定書1份附卷可參，並經鑑定證人 王約翰 於臺灣彰化地方法院審理中具結證述：羊水栓塞病程基本上開始時，羊水栓塞為當成是第一型之過敏反應，類似盤尼西林的急性反應，呼吸會變成很窘迫，血壓下降，此為急性期，一般患者約40％至50％，在急性期即會發生死亡，其餘案例會通過急性期，至晚期造成DIC之情形，而DIC之症狀係因外觀所有凝血因子均遭消耗結束，死者皮膚上面會有很多點狀出血的情形，然本案產婦鍾麗美並無此種情狀，其大量出血應非DIC所造成；至於產婦鍾麗美之血液檢驗報告內其血紅素、血小板均降低，凝血APTT亦下降，正常凝血APTT約12、13秒，正常上限APTT為30秒，產婦鍾麗美之凝血APTT已達122.9秒，超過正常上限數值4倍，這是因為有大量出血所造成；另因剖腹產手術開刀關係，子宮羊水自然會跑到人體血管裡面去，故在死者鍾麗美的肝臟、肺部、子宮血管內，均有羊水成分是可以接受的，但羊水跑到人體血管內，就稱為羊水栓塞，這是錯誤的，因其在解剖產婦鍾麗美過程並無找到栓塞證據，即栓塞子順著血流流到全身，遇到血管比較小或比較窄之處，就會發生阻塞情形，發生阻塞情形後，後面身體組織無法獲得血液氧氣、養分供應，就會造成所謂梗塞情形，本案解剖產婦鍾麗美過程並無發現梗塞情形，亦即無發現羊水栓塞情形；又醫學臨床上若有急性過敏反應發生之情形，在解剖過程中，會在解剖屍體咽喉部位發現嚴重水腫，而其解剖產婦鍾麗美過程中亦無發現此一情形，故其亦排除有羊水栓塞之急性過敏反應等語明確。是依法醫研究所及鑑定證人王約翰分別鑑定、證述之結論，認為經解剖產婦鍾麗美後，並無發現羊水梗塞之病理變化，故產婦鍾麗美非因羊水栓塞致死，而係產後大量失血引發出血性休克死亡。
㈡、證人 施宏明 於原審審理時具結證稱：DIC症狀僅為一種死因，造成DIC原因有很多，可能為羊水栓塞或腹內大出血。羊水栓塞會發生DIC症狀，有DIC症狀，就一定會大量出血，病程上有可能先發生DIC症狀，再大出血，或者是DIC症狀及大出血同時出現，但不會先出現羊水栓塞，再出現大出血，再發生DIC症狀。羊水栓塞之病程應該是先休克，再出現DIC而死亡；若是腹內大出血或子宮收縮異常之產後大出血之病程，腹腔內會先出血，甚至產道也會出血，再出現休克死亡，此一階段要照超音波及內診來判別。又如因DIC死亡，應該全身都會大出血，且人體有孔洞之處均會出血等語。此與證人 謝聰哲 於原審法院審理時具結證述：因DIC症狀代表體內止血功能完全消失，人體所有黏膜、傷口、軟組織之處均有可能會出血，而皮黏膜有小微血管，均有可能會自發性出血，就是俗稱的七孔都有可能出血。器官包括腦部、肺部、腹腔甚至傷口都有可能會出血等語相符。又證人王約翰亦具結證稱：DIC的症狀，在外觀上皮膚會有很多點狀出血的情形，但在解剖的過程中沒有發現有DIC造成的皮膚點狀的情形發生等語。參以產婦鍾麗美解剖時，僅腹腔有4000毫升血水等情，其出血狀況單純，並無DIC應有之多重器官、黏膜或皮下點狀出血之徵狀，應足認產婦鍾麗美之出血非DIC所造成。證人謝聰哲雖於原審法院審理時具結證稱：伊有觀察產婦鍾麗美經轉院時，身體口腔黏膜有出血，且皮膚表面有點狀出血即紫斑，且屁股、大腿上下側均有，後來遍及全身，並有看到產婦鍾麗美身上有更細之小紅點，此紫斑並非屍斑等語。然證人謝聰哲所述之情形，在事後解剖時均未發現，且亦未記載於病歷紀錄上，證人謝聰哲在為上述證詞時，距離事發時間已相隔約2年，此2年間應已診治眾多病患，在未有病歷紀錄之下，證人謝聰哲何以能夠詳細記憶產婦鍾麗美皮膚點狀出血範圍及進程？況此徵狀與產婦鍾麗美之死因息息相關，為免事後與家屬就死因發生爭議，必詳細記錄此徵狀於病歷紀錄上以避免紛爭，豈有疏而未予記錄之可能？是證人謝聰哲上開有利被告之證詞，應不足採信。
㈢、再證人施宏明於原審審理時具結證稱：本件產婦鍾麗美主訴眼前有黑影時，有可能是因為麻醉所造成的假象，以婦產科角度來看，會先看子宮及腹腔有無大量出血，這些排除掉，才會考慮是因為麻醉的影響，所以第1個應該考慮的是有無出血情形。本件產婦在同日晚上8時許有看到黑影，當時的血壓不能代表是正常，因為年輕婦女可能因為代償現象去做調整，所以顯現出來的血壓不會特別異常，假設是正常的，若再打點滴，血壓會再升高，可是本件產婦鍾麗美打了點滴，血壓並沒有升高，高壓只剩下108mmHg，可以證明是代償現象等語。是本件被告在同日晚上8時許，指示給予產婦鍾麗美輸液後，對於產婦鍾麗美血壓未因此升高而有代償現象之情形，即應注意產婦有無產後出血現象卻未予注意，導致產婦鍾麗美腹部持續出血，未獲適當之診治，終因腹腔大量出血而導致出血性休克死亡，被告之醫療行為應有過失，且與產婦鍾麗美之死亡有相當因果關係。
㈣、本件行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，認為羊水栓塞發生時，典型症狀為先休克，再因凝血功能異常而大出血，而產後失血過多引起的休克，則應先觀察到陰道或腹腔內有多量出血，血壓再逐漸降低（即先大出血再休克），與本案病程不符，其所憑依據，乃係按病歷所載，本案於開刀當日術後4小時血壓心跳均正常，然而在術後5小時突發生休克，經急救後送至加護病房，當時以超音波檢查，腹內尚無任何出血跡象，而術後7小時再重複超音波檢查，此時腹腔內出現多量積血云云。然①於95年12月13日下午4時許，產婦鍾麗美意識清醒有主動詢問嬰兒情況，由病房護士檢查產婦鍾麗美之血壓為93／48mmHg，昏迷指數15分，腹部傷口布膠及紗布覆蓋，外觀淨，無滲漏，子宮收縮、惡露量均屬正常，無血塊，尿管存有尿液呈黃色清澈狀，左右靜脈輸液尚有；②於同日下午4時30分，病房護士檢查產婦鍾麗美精神狀況正常，耳溫攝氏37度，心跳每分鐘84次，呼吸每分鐘24次，血壓83／49mmHg，子宮收縮、惡露量均屬正常，無血塊；③於同日下午5時許，病房護士檢查產婦鍾麗美精神狀況正常，意識清楚，昏迷指數15分，可與護理人員正確對答，情緒平和，耳溫攝氏37度，心跳每分鐘84次，呼吸每分鐘24次，血壓128／71mmHg，子宮收縮、惡露量均屬正常，無血塊，腹部傷口布膠及紗布覆蓋，外觀淨無滲漏，未排氣，靜脈輸液及尿管存暢，產婦鍾麗美家屬陪伴中；④於同日晚上6時許，病房護士檢查產婦鍾麗美意識清楚，昏迷指數15分，產婦鍾麗美主述有噁心、嘔吐感，且有嘔吐出些許飯粒，予以維持呼吸道通暢，嘔吐袋使用，另產婦鍾麗美主述腹部有一陣陣疼痛感，子宮收縮、惡露量均屬正常，無血塊，腹部傷口布膠覆蓋，外觀淨，無滲漏，生命徵象為耳溫攝氏36度，心跳每分鐘72次，呼吸每分鐘20次，血壓106／63mmHg，輸液及尿管暢，未排氣；⑤於同日晚上7時許，病房護士檢查產婦鍾麗美意識清楚，昏迷指數15分，可與護理人員正確對答，生命徵象為耳溫攝氏37度，心跳每分鐘80次，呼吸每分鐘20次，血壓89／50mmHg，惡露量正常，無血塊，腹部傷口布膠覆蓋，外觀淨，無滲漏，仍有嘔吐出少許口水，情緒稍微焦躁，輸液及尿管均存暢，並由產婦鍾麗美家屬陪伴中；⑥同日晚上8時許，病房護士檢查產婦鍾麗美意識疑似混淆，情緒微顯焦躁，翻來覆去，主述眼前看見黑影有模糊感，生命徵象為耳溫攝氏37度，心跳每分鐘88次，呼吸每分鐘
22次，血壓110／72mmHg，惡露量正常，無血塊，腹部傷口布膠覆蓋，外觀淨，無滲漏，仍有嘔吐出少許口水，予以維持呼吸道通暢，病房護士並將上情告知被告，經被告醫囑病房護士先給與產婦鍾麗美施打生理食鹽水500毫升及止吐針1支；⑦同日晚上8時30分，病房護士檢查產婦鍾麗美意識逐漸恢復，昏迷指數15分，可與病房護士正常對答；⑧於同日晚上9時許，病房護士檢查產婦鍾麗美意識清楚，可自行移動雙腳，主述噁心，嘔吐感有改善，未再嘔吐出分泌物，血壓108／62mmHg，心跳每分鐘78次，呼吸每分鐘24次，耳溫攝氏約36.7度，子宮收縮、惡露量均正常，無血塊，腹部傷口布膠覆蓋，外觀淨，無滲漏；⑨於同日晚上9時25分，病房護士檢查產婦鍾麗美發生意識改變，呼叫不醒之情形，昏迷指數3分，四肢末稍冰冷，膚色蒼白，測量不到血壓、心跳，經病房護士聯絡被告及急診醫師進行急救，並給予生理食鹽水、氧氣、插管、相關急救藥物、並實施心肺復甦術；⑩於同日晚上9時45分急救後，產婦鍾麗美恢復心跳，心跳每分鐘84次，呼吸每分鐘24次，無法測量血壓，昏迷指數為3分；⑪於同日晚上9時48分，經轉入該醫院加護病房，由被告與加護病房主治醫師 蔡麗卿 對產婦鍾麗美進行急救，被告對產婦鍾麗美施以腹部超音波檢查，於CPR心肺復甦術進行過程，再以腹部超音波檢查；⑫於95年12月14日凌晨零時許，經產婦鍾麗美家屬同意，於凌晨零時50分再轉至彰化基督教醫院(下稱彰基醫院）加護病房，由該院婦產科主治醫師謝聰哲繼續處理，延至隔日即14日凌晨2時10分急救無效，因失血休克而死亡等事實，此有彰基醫院病歷及非病死者司法相驗病歷摘要各1份在卷可稽。產婦鍾麗美之血壓、心跳在術後即有大幅波動之情形，非如行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書內所述均正常。且產婦鍾麗美於同日晚上9時48分（超音波照片顯示為晚上9時34、35分）所為之腹部超音波影像，經原審審理時當庭提示予證人施宏明辨識後，其具結證稱：產婦鍾麗美腹部有液體存在之情形，但無法判斷液體的量有多少等語；被告於原審審理時，復改口供稱：當時同日晚上9時34分之超音波照片，有看到一點腹水，該處是腹壁下方子宮前側中間部位，其當初的判斷認為可能是DIC引起的出血等語。顯見產婦鍾麗美於同日晚上9時48分許，腹部已有出血現象，然行政院衛生署醫事審議委員會認此時產婦鍾麗美尚無腹部出血現象，而認其病程與產後失血過多所引發之休克不符，其判斷明顯失其所據。
㈤、又原審法院函請臺灣婦產科醫學會為本件之鑑定，惟臺灣婦產科醫學會為本件鑑定時，未有產婦鍾麗美之腹部超音波影像作為判斷依據，此見臺灣婦產科醫學會97年9月30日臺婦醫字第97129號函第5頁「⑸依所附之病歷、卷證資料，無法判斷產婦即死者鍾麗美於95年12月13日晚上9時48分有無產生腹水之病情」，以及原審法院至97年11月25日下午2時20分許始將本件病歷原本自本署贓物庫調出（見原審法院調取扣押物條）甚明。而產婦鍾麗美於同日晚上9時48分之腹部超音波影像，為本件判斷產婦鍾麗美死因之重要憑據，臺灣婦產科醫學會為本件鑑定時所憑之病歷資料不全，難認其鑑定結果公允。原審引用上開有瑕疵之行政院衛生署醫事審議委員會及臺灣婦產科醫學會之鑑定結果，且刻意忽略產婦鍾麗美於同日晚上9時48分許之腹部超音波影像已有腹水現象，逕認產婦鍾麗美至同日晚上11時31、43分起方有腹腔出血情狀，顯與產婦鍾麗美之腹部超音波影像不符，已有違背論理法則。
㈥、另告訴人丙○具狀請求上訴意旨，亦認被告應負業務過失致人於死罪責，因之請求檢察官上訴，爰附送告訴人請求上訴之原書狀。綜上所述，原審判決顯有違誤，請將原判決撤銷，另為適當合法之判決等語。
三、經查，本院就檢察官上訴意旨所指之疑義、及本院認有疑義之處，經檢送相關資料，再次函請臺灣婦產科醫學會及行政院衛生署醫事審議委員會為鑑定，而該2單位之鑑定意見如下：
甲、臺灣婦產科醫學會部分：（該會函文及附件詳見本院卷第67至97頁）
(一)茲檢送產婦鍾麗美於同日晚上9時48分（超音波照片顯示為晚上9時34分、35分）所為之腹部超音波影像，及被告洪嘉進醫師供稱：同日晚上9時34分之超音波照片，有看到一點腹水，該處是腹壁下方，子宮前側中間部位，其當初的判斷認為可能是DIC引起的出血等語，則似可認為產婦鍾麗美於斯時腹部已有出血現象，此時貴會對本案之鑑定結果是否仍為相同之認定？⒈產婦鍾麗美於該日（函文僅載95年，以下同）晚上9時48分
（超音波照片顯示為晚上9時34分、35分）所為之腹部超音波影像顯示，此時腹腔並無大塊面積之超音波低迴聲區域，意指此時腹腔內應沒有積存大量液體（腹水或腹腔內出血）；而產婦鍾麗美於該日晚上10時38分（超音波照片顯示為晚上10時24分、26分）所為之腹部超音波影像，此時即出現大塊面積之超音波低迴聲區域，意指此時腹腔內積存大量液體（腹水或腹腔內出血）：以此約可推定產婦鍾麗美腹腔內大量出血或出現大量腹水之時間應在晚上9時48分（超音波照片顯示為晚上9時34分）之後。
⒉根據護理紀錄，產婦鍾麗美出現突發性低血壓（護理紀錄記
載：測不到血壓）、缺氧發紺（護理紀錄記載：四肢末梢冰冷、膚色蒼白）的時間點為該日晚上9時25分。即產婦鍾麗美之臨床病徵表現為先有心肺功能崩潰（cardiopulmonaryCollapse）導致突發性低血壓與缺氧發紺，23分鐘後（該日晚上9時25分-該日晚上9時48分）再有腹腔內開始出血，此與羊水栓塞之臨床診斷相符，而與出血性休克（先有體內或體外大量出血後，再出現低血壓然後休克）之臨床診斷不相符。
⒊自產婦即死者鍾麗美之病歷，超音波影像之發現與臨床症狀
之時間順序，確實符合羊水栓塞之臨床診斷（clinicaldiagnosis)的標準。（參考函文之附件一）
(二)羊水栓塞死亡病例，是否會在解剖屍體時咽喉部位發現嚴重水腫及皮膚上有點狀出血情形？其原因為何？⒈羊水栓塞死亡病例解剖屍體時的巨觀病理發現（grossfindi
ng），文獻所載多為針對內臟器官如肺臟、心臟、肝臟之充血性水腫變化。至於咽喉部位是否也會發現嚴重水腫，則並無文獻有特別提及或記載（文獻附件2）。但在臨床急救過程中因氣管內插管是有可能導致死者咽喉部位會出現嚴重水腫。
⒉羊水栓塞死亡病例解剖屍體時的巨觀病理發現，病例報告多
提到死者皮膚有出現點狀出血之情形（參考附件3）。點狀出血可能是血小板減少或是凝血因子缺陷所致。羊水栓塞後發生之泛發性血管內血液凝固症（簡稱DIC），即可導致血小板減少與凝血因子缺陷，接著導致皮膚上有點狀出血之情形發生。
(三)產婦鍾麗美於同日晚上8時，病房護士檢查發現產婦鍾麗美意識疑似混淆，情緒微顯焦躁，翻來覆去，主訴眼前看見黑影有模糊感，測生命徵象為耳溫37C，心跳84次/分、呼吸每分鐘22次，血壓110/72mmHg，惡露量正常，無血塊，腹部傷口布膠覆蓋，外觀淨，無滲漏，有嘔吐出一些口水，予以維持呼吸道通暢，病房護士將上情告知醫師，此時醫師未來查房，僅囑護士施打生理食鹽水500毫升及止吐針一支，此醫療行為是否符合醫療常規？（產婦經護士處理後血壓仍未升高）又醫師有無應注意產婦有無產後出血現象卻未予注意，導致產婦鍾麗美腹部持續出血，最後因腹腔大量出血導致出血性休克死亡之過失？⒈於該日晚上8時，產婦鍾麗美生命徵兆為心跳84次/分、血壓
110/72mmHg：並沒有血壓過低（BP<90/60mmHg）與心搏過速（心跳>100次/分）等出血性休克之臨床表徵。另醫囑護士施打生理食鹽水500毫升及止吐針一支，此醫療行為之目的應在減緩病患手術後麻醉復甦期間嘔吐之不適，而不是要升高血壓，因當時產婦鍾麗美並沒有血壓過低（血壓110/72mmHg）之臨床表徵，故此醫囑符合一般醫療常規。且此時產婦鍾麗美惡露量正常、無血塊：顯示當時並沒有產後大出血之臨床表徵。主治醫師雖未親自訪視病人，但產後每一小時均有醫囑護士測量病患之術後生命徵兆與惡露量，意即醫師乙○○應有注意到病人術後生命徵兆之狀況。即醫師乙○○於本件執行醫療過程中，對於術後病患應注意之事項（手術後之基本生命徵兆：體溫、心率、呼吸、血壓）皆有注意，其醫療行為符合醫療常規。
⒉該日晚上9時25分產婦鍾麗美突發性休克前，即9時00分護理
紀錄記載產婦意識清楚、血壓108/62mmHg、沒有血壓過低，心跳78次/分、沒有心搏過速，此時產婦鍾麗美並沒有出血性休克之早期體癥。意即醫師乙○○有注意到產婦並無產後出血現象，更無導致產婦鍾麗美腹部持續出血，最後因腹腔大量出血導致出血性休克死亡之過失。
(四)產婦發生羊水栓塞，有無可能係因手術醫師造成？（如手術過程中，因縫合未完整或感染等或其他因素，使帶著胎兒雜質之羊水進入產婦之循環系統導致。）現稱妊娠性類過敏症候群（anaphylactoidsyndromeofpregnancy）即舊稱為羊水栓塞症者，是因為「羊水內胎兒雜質」進入孕產婦血液循環系統之後被誘發的。在正常的陣痛與分娩的過程中、子宮破裂發生後、胎盤早期剝離發生後、剖腹生產進行中或結束後、自發性流產發生時或人工流產進行中或結束後，均有可能自然發生羊水內胎兒雜質進入孕產婦血液循環系統的情形（參考附件四）。先前的理論認為是強而有力的子宮收縮強迫羊水內胎兒雜質進入孕產婦血液循環系統，但最近的研究顯示這樣的理論是不正確的，在正常的陣痛與分娩的過程中，羊水內胎兒雜質進入孕產婦血液循環系統可以說是經常性地自然發生，目前可以確信的是沒有任何方法可以阻止或避免這種情形的自然發生（參考附件四）。故結論是：
(1)羊水內胎兒雜質進入孕產婦血液循環系統是自然發生的，而且是經常性地發生。
(2)羊水內胎兒雜質進入孕產婦血液循環系統是沒有任何方法可以阻止或避免的。
(3)羊水內胎兒雜質進入孕產婦血液循環系統是不必然會誘發妊娠性類過敏症侯群（即舊稱羊水栓塞）的臨床症狀。且是極少數才會誘發妊娠性類過敏症候群即突急發性缺氧、突急發性低血壓或心跳驟停、突急發性凝血因子病變的臨床症狀。
(4)羊水內胎兒雜質進入孕產婦血液循環系統誘發妊娠性類過敏症侯群因而導致孕產婦死亡時，死者肺部組織病理學檢查不必然有羊水梗塞之病理發現。
(5)所以可以說妊娠性類過敏症候群（羊水栓塞症）是一種自然發生的疾病，目前醫學上沒有任何可以事先預測或預防的方法，由此可知，發生妊娠性類過敏症候群（羊水栓塞）是一種意外，不可能係因手術醫師所造成。
(五)是否鑑定認定產婦係因羊水栓塞導致出血性休克及呼吸衰竭死亡，手術醫師即可認定無任何過失？（即有無過失之可能，在何種情況下可能會有過失？）一旦排除可能導致孕產婦死亡的其他原因後，認定孕產婦係因妊娠性類過敏症候群（羊水栓塞）導致休克、然後出血、最後心肺衰竭而死亡，手術醫師即可認定無任何過失。詳述於下:
(1)醫學史上所瞭解的羊水栓塞：
1.西元1926年之前（民國15年之前）：無法解釋的孕產婦驟然死亡。
2.西元1926年（民國15年）：JRMeyer：羊水會進入孕產婦血液循環系統。
3.西元1941年（民國30年）：SteinerandLushbaugh：他們根據8名在陣痛分娩過程中發生肺水腫、休克導致死亡的孕婦屍體解剖的發現結果做出下述假設推論性報告：強而有力的子宮收縮強迫羊水內胎兒組織進入孕產婦血液循環系統，接著形成栓塞子，造成肺臟血管栓塞。於是將此疾病命名為羊水栓塞。
4.西元1969年（民國58年）：LibanandRaz他們從14名死亡原因診斷為羊水栓塞的孕產婦中歸納出典型臨床症狀有：發紺、呼吸窘迫低血壓、凝血因子病變。西元1993年（民國82年）：Benson從3名符合羊水栓塞臨床診斷/標準最後卻得以存活的孕產婦診療過程中，對傳統理論上假設「羊水進入孕產婦血液循環系統，進而造成羊水栓塞」的說法開始提出質疑。
5.西元1995年（民國84年）：Clark等人分析美國國家羊水栓塞個案登記資料庫中的46個個案資料後，做出下述報告：這46例羊水栓塞個案的臨床表現，血行流體動力學，血液學和實驗室檢驗報告等各方面資料均顯示出羊水栓塞與敗血性休克（septicshock）和過敏性休克（anaphylacticshock）極為相似。他們認為傳統上稱作「羊水栓塞」的疾病，致病轉機並不是「栓塞」，而是如同敗血性休克是起因於外來物（細菌）進入血液循環系統後引發一連串的病理生理反應導致休克；如同過敏性休克是起因於外來物（過敏原）進入血液循環系統後引發一連串的病理生理反應導致休克；羊水栓塞應是起因於外來物（羊水內胎兒雜質）進入孕產婦血液循環系統後引發一連串的病理生理反應導致休克。於是他們將傳統上稱作「羊水栓塞」的疾病，重新命名為「妊娠性類過敏症候群」。
6.西元1995年（民國84年）後：後續的許多研究報告支持Clark等人的結論。
(2)醫學上所瞭解的羊水栓塞：（參考附件五）發生率：4-5/10萬個出生數（台灣目前每年新生兒出生數約20萬人次）羊水栓塞不只會發生於妊娠期間、陣痛分娩時期、亦會發生於產後時期。孕產婦發病後死亡率80％，三分之二的死亡個案於發病後5小時內死亡。醫學處置方面：無任何預防或是任何實證有效的治療方法，只有盡快轉入加護病房給予支持性療法。
(3)須與羊水栓塞鑑別診斷之疾病，包括：出血性休克、敗血性休克、過敏性休克、肺栓塞、空氣栓塞、子癇症、胎盤早期剝離、子宮破裂子宮收縮乏力、子宮外翻、心肌梗塞、心肌病變。
乙、行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見：（行政院衛生署之函文及附件，詳本院卷第104至114頁）
(一)
１、本案產婦於術後5小時之生命徵象如下：16：00血壓93/48mmHg，心跳94次/分；16：30血壓83/49mmHg，心跳80次/分；1
7：00血壓128/71mmHg，心跳124次/分；18：00血壓106/63mmHg，心跳106次/分；19：00血壓89/50mmHg，心跳90次/分；20：00血壓110/72mmHg，心跳110次/分（註：本件產婦於
21：25發生休克急救）。其中16：00，16：30，19：00三次測量血壓稍低，但心跳在80～90之間，以剖腹產後之產婦而言，這些均為常見之表現，顯示此時並未出現低血壓或休克之徵兆；如果臨床上真有低血壓或休克，產婦心跳應該會加快（如同本產婦於22：00休克後之心跳，見附圖一之說明。另查，檢察官上訴書97年度請上字第160號、98年度上字第10號第三頁(三)援引另一證人施宏明醫師之證詞，認定以上記載之生命徵象已有異常：「...本件產婦在同日8時許有看到黑影，當時血壓（110/72mmHg）不能代表是正常，年輕婦女可能因為代償去做調整，...（此時血壓）假設是正常的，再打點滴，血壓會（因此）再升高，...」並據此以認定此時本件產婦已有腹內出血。此段證人臆測證詞並無學理之根據；據查，若正常血壓婦女再給大量輸液，會促使右心房感知而分泌ANF（Atrialnatriureticfactor）而保持體液恆定，血壓並不會因此升高：更不可能因術後給點滴而血壓未升高，從而推論此時血壓本來應該更低（或據以推論已有腹內出血），這是絕對不正確之推論。綜合以上，本件產婦於21：00之前出現這些血壓及心跳之波動，在一般剖腹產後之產婦屬常見之狀況，其生命徵象此時並未出現異常。
２、產婦於同日21：48（超音波照片顯示為21：34、35分）所為之腹部超音波影像（見附圖二左半），並未如另一鑑定證人施宏明醫師所稱，可看到有液體存在之情形。雖一般剖腹產後，偶而也可在腹內看到一些逸入腹腔之羊水或血，而本案乙○○醫師所稱：當時同日2l：34之超音波照片，有看到一點腹水。但查，病歷所附超音波圖片，左下圖中只有看見一小陰影，而且應是子宮肌層之血管而非腹腔積液。另圖中超音波操作者打在螢幕上之英文字「Noascites」（翻譯為無腹腔積水），顯見產婦在休克發生當時，超音波操作者並無看到腹內有明顯出血。而22：26所拍照片（附圖二右方），腹內積液淹到腸子上方及肝臟下方，圖中可見明顯陰影（即腹內積水或積血，估計有0000－0000m1），可為第一次掃瞄並無明顯出血之對照佐證。
３、經廣泛文獻查證，此等羊水栓塞雖為一種過敏反應，但並不像法醫證詞所言，會導致咽喉水腫（如盤尼西林過敏引起之過敏性休克）；而皮下或黏膜散見小出血點，亦非羊水栓塞常有之臨床表徵。
法醫研究所所提出文獻新英格蘭醫學期刊1998年3月19日一文，用以排除本案為羊水栓塞，而經原文查證（page823右方第二段），...Thefindingsatautopsy,WhichwereoriginallydescribedbySteinerandLushbaugh,inclu
dethepresenceoffetaldebrisfromtheamnioticyf1uidinthepulmonarycapillaries....Thepresence
ofdebrisprobablyconstitutesconvincingevidencewhenthec1inicalfindingsarestronglysuggestive
ofamnioticfluidembo1ism.However,Clarketa1.havereportedthepresenceoffetalelementsinpulmonary－catheteraspiratesfromasymptomaticwomeninlabor,suggestingthatsmallamountsoffetaldebris
mayenterthematernalcirculationwithoutseriousconsequences。此段經直接翻譯如下：「在母體肺部微血管中若可發現胎兒細胞，再加上典型羊水栓塞臨床症狀，可能（probably）可構成此羊水栓塞令人信服之證據。惟Clark等學者亦發現健康產婦由肺部血管所抽取之血亦可能發現有胎兒細胞，代表少量之胎兒細胞有可能進入母體循環但不引起合併症。」上開文獻主要在敘述，在無症狀之健康孕婦循環中發現胎兒細胞，並不代表有羊水栓塞存在。但本案在肺部及肝臟切片廣泛顯示有胎兒細胞存在，加上典型臨床症狀，可為羊水栓塞之病理佐證，此發現並非剖腹產後之正常變化，法醫所提見解似與原文所載意旨不符。因此針對本提問，若考量上開血壓、心跳波動情形及所附超音波影像，則本案本委員會仍為相同之認定--即此產婦為先發生羊水栓塞，此過敏反應導致血液中thromplastin－heparin路徑活化，形成多量血栓，塞住肺部微血管，導致右心室無法幫浦出血液到肺循環，先引發右心衰竭（與本件產婦解剖所顯示之心臟衰竭細胞及肺水腫相符）及休克；雖經急救得宜，本產婦未在此急性期死亡，但如同其他羊水栓塞產婦之典型表現，本案在羊水栓塞第二期因凝血因子損耗導致重度DIC，而導致無法挽救之繼發性出血而死（如本件抽血顯示PT，PTT極度延長，以及解剖顯示子宮、腹腔及後腹膜血腫）。
(二)依文獻查證，並無報告顯示手術過程可因任何醫師因素造成羊水栓塞。
(三)如醫師認定產婦有羊水栓塞，則應立即急救，如盡力依急救標準施行急救，則醫師即無疏失之處。
四、依上開臺灣婦產科醫學會及行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定意見，均明確認定本案產婦鍾麗美之死亡，係因發生羊水栓塞導致DIC（泛發性血管血液凝固症）併大出血後死亡，且在目前醫學處置方面，只有盡快轉入加護病房給予支持性療法，並無任何預防或是任何實證有效的治療方法，如醫師認定產婦有羊水栓塞，則應立即急救，如盡力依急救標準施行急救，則醫師即無疏失之處。檢察官雖以法務部法醫研究所之鑑定意見及鑑定證人王約翰法醫之證述，另告訴代理人援引檢察官函請行政院衛生署醫事審議委員會之部分鑑定內容，及原審法院函請臺灣婦產科醫學會之部分鑑定內容，而質疑本件產婦鍾麗美非因羊水栓塞致死，而係產後大量失血引發出血性休克死亡，惟依羊水栓塞之病程是先發生休克（呼吸、心跳停止）、DIC、大出血，與大出血後休克死亡之病程是先大出血再休克之情形觀之，產婦鍾麗美應係發生羊水栓塞無訛。再依行政院衛生署醫事審議委員會函復臺灣彰化地方法院檢察署之鑑定結果，亦明確認定「本案之死因主要源自於羊水栓塞，繼而合併子宮傷口持續出血，死亡機轉除羊水栓塞合併之出血性休克，應尚有因羊水栓塞引起之呼吸衰竭。綜上而言，乙○○醫師之生產及施救過程均合乎醫療常規，並無醫療疏失可言，而其醫療行為與產婦鍾麗美死亡，兩者之間並無因果關係。」（相驗卷第144頁背面）；另臺灣婦產科醫學會函復臺灣彰化地方法院之鑑定結果，亦認定「依據法醫研究所解剖報告之內容，產婦鍾麗美之出血量為4,000毫升，依產婦鍾麗美前、後經被告急救5小時而言，應屬於泛發性血管內血液凝固症可能產生之出血量。蓋如前述，因羊水栓塞所引發之泛發性血管內血液凝固症，出血量從數千毫升至上萬毫升均有可能。又由產婦鍾麗美病歷所記載之臨床症狀及急救當時之血液檢驗數值：血紅素材4g／dL（參考值12至15g／dL）、血小板127,000／uL（參考值175,500至387,400／uL）、PT／APTT29.3／122.9秒（參考值10—13.6／23.9—34.9秒），即可推定泛發性血管內血液凝固症之判斷」、「經法醫師解剖產婦鍾麗美發現其腹腔之積血高達4,000毫克，並非係在本案醫師診療之短時間內，由縫合針距間出血所致，蓋要在短時間內（2小時左右）由縫合針距間靜脈出血，導致腹腔之積血高達4,000毫升，以臨床實務而言，不太可能發生，除非是已經誘發泛發性血管內血液凝固症之併發症。依所附之病歷、卷證資料，產婦即死者鍾麗美以臨床診斷而言，腹腔積血實際原因應係已經誘發泛發性血管內血液凝固症之併發症」、「本案之症狀並非肇因於剖腹生產後，被告未依婦產醫學常規將剖腹生產所致之產婦傷口縫合止血而導致之產後大量出血死亡者，亦即被告於執行醫療過程中，均按醫療常規進行處理羊水栓塞，並無疏失可言」（參原審卷㈠第147至151頁）。告訴代理人未再參酌本院再次函請行政院衛生署醫事審議委員會及臺灣婦產科醫學會之鑑定意見，即質疑本件產婦鍾麗美非因羊水栓塞致死，而係產後大量失血引發出血性休克死亡，尚不足採。檢察官另以證人王約翰法醫所證，在解剖的過程中沒有發現有DIC造成的皮膚點狀的情形發生，及產婦鍾麗美解剖時，僅腹腔有4000毫升血水等情，認其出血狀況單純，並無DIC應有之多重器官、黏膜或皮下點狀出血之徵狀，應足認產婦鍾麗美之出血非DIC所造成，惟此與證人謝聰哲醫師於原審所證，其有觀察產婦鍾麗美經轉院時，身體口腔黏膜有出血，且皮膚表面有點狀出血即紫斑，且屁股、大腿上下側均有，後來遍及全身，並有看到產婦鍾麗美身上有更細之小紅點，此紫斑並非屍斑等語不符。而查，皮下或黏膜散見小出血點，並非羊水栓塞常有之臨床表徵，此經行政院衛生署醫事審議委員會說明甚詳（本院卷第111頁），此先敘明。
而檢察官雖質疑證人謝聰哲醫師之證詞距事後之時已相隔約2年，此2年間應已診治眾多病患，在未有病歷紀錄之下，如何能詳細記憶產婦鍾麗美皮膚點狀出血之範圍及進程，惟查，證人王約翰法醫與謝聰哲醫師均係於97年11月25日原審審理時同日到庭作證，距本案發生時間之95年12月13日同約2年，期間亦均處理不少之個案，則能否以證人謝聰哲醫師之證詞距案發時間約2年即不可採，而證人王約翰法醫之證詞即較可採，本非無疑，何況本案係一死亡個案，則最後處理之醫師謝聰哲是否即已無何記憶，亦難認定。而其既係產婦生前最後1位負責處理之醫師，其所見情形，相較於案發後5日始為解剖之法醫王約翰所見情形（按本案解剖日期為95年12月19日，參相驗卷第35頁），亦難謂較不可採。退步言之，本案依較客觀之護理紀錄顯示，該日晚上9時25分產婦鍾麗美突發性休克前，即9時00分護理紀錄記載產婦意識清楚、血壓108/62mmHg、沒有血壓過低，心跳78次/分、沒有心跳過速，此時產婦鍾麗美並沒有出血性休克之早期徵狀，與王約翰法醫判斷產婦鍾麗美之死因非因羊水栓塞致死，而係產後大量失血引發出血性休克死亡則不符。
五、檢察官另以證人施宏明醫師證述，該日晚上8時許，產婦鍾麗美主訴眼前有黑影時，即應注意有無出血情形，因血壓可能會因年輕婦女之代償現象去做調整，所以顯現出來的血壓不會特別異常，假設是正常的，若再打點滴血壓會再升高，可是產婦鍾麗美打了點滴血壓並沒有升高，高壓只剩108mmHG，可證是代償現象，檢察官因此推認被告在同日晚上8時許，指示給予產婦鍾麗美輸液後，對於產婦鍾麗美血壓未因此升高而有代償現象之情形，即應注意產婦有無產後出血現象卻未予注意，導致產婦鍾麗美腹部持續出血，未獲適當之診治，終因腹腔大量出血而導致出血性休克死亡。惟行政院衛生署醫事審議委員會則明確說明，此段證人臆測之證詞並無學理之根據，並稱：若正常血壓婦女再給大量輸液，會促使右心房感知而分泌ANF（Atrialnatriureticfactor）而保持體液恆定，血壓並不會因此升高，更不可能因術後給點滴而血壓未升高，從而推論此時血壓本來應該更低（或據以推論已有有腹內出血），這是絕對不正確之推論。再依臺灣婦產科醫學會及行政院衛生署醫事審議委員會檢閱產婦鍾麗美於同日之腹部超音波影像，其中於21：48（超音波照片顯示為21：34、35分）所為之腹部超音波影像，認此時腹腔並無大塊面積之超音波低迴聲區域，意指此時腹腔內應沒有積存大量液體（腹水或腹腔內出血），另圖中超音波操作者打在螢幕上之英文字「Noascites」（翻譯為無腹腔積水），顯見產婦在休克發生當時，超音波操作者並無看到腹內有明顯出血。此相較於同日晚上10時38分（超音波照片顯示為晚上10時24分、26分）所為之腹部超音波影像，此時即出現大塊面積之超音波低迴聲區域，意指此時腹腔內積存大量液體（腹水或腹腔內出血），可為第一次掃瞄並無明顯出血之對照佐證，以此約可推定產婦鍾麗美腹腔內大量出血或出現大量腹水之時間應在當日晚上9時48分（超音波照片顯示為晚上9時34分）之後，故在同日晚上8時許，應可認為並無腹部出血之情況，則證人施宏明醫師上開證述，即非無瑕疵可指，檢察官據以認定被告有未注意產婦有無產後出血現象，導致產婦鍾麗美腹部持續出血，未獲適當之診治，終因腹腔大量出血而導致出血性休克死亡之過失，即不足採。
六、告訴代理人另透過檢察官欲聲請傳喚被害人之家屬曾智、曾詹美、曾張英、 曾政雄 、 曾好 等人，欲證明被害人於術後至急救階段所出現休克表徵之時點皆與護理紀錄不符，更無如護理紀錄測量被害人血壓達6次之情形（本院卷第155頁）。
惟查，告訴人丙○於本院陳稱：曾智是伊父親，曾詹美是伊母親，曾張英是伊嬸嬸、曾政雄是伊堂弟、曾好是伊妹妹，從伊太太到院生產至發生狀況時，伊父親、母親、妹妹、嬸嬸均沒有在場，伊堂弟曾政雄是在伊太太發生狀況，已經陷入昏迷，被告有到場急救一段時間之後才來的等語，顯然上開證人均未於產婦行剖腹產手術後至發生昏迷時在場，自難證明被害人於術後至急救階段所出現休克表徵之時點與護理紀錄是否不符，檢察官此部分聲請，自無必要。另證人即在彰化基督教醫院二林分院擔任手術室代理護理長之 張彩霞 於原審具結證稱：本件產婦鍾麗美的剖腹產，伊有參與，是擔任流動護士。彰基二林分院手術室護理紀錄單是伊記載的，本件剖腹產是從下午2點15分的時候進入手術室，2點20分執行麻醉，2點半開始下刀手術，結束時間是在3點30分，送恢復室的時間是在4點，整個手術的過程，伊都在手術室，剖腹產的過程，伊在手術室裡面都親眼看到，過程如下：2點20分開始進行手術，2點56分產出第1位女嬰，2點58分產出第2位女嬰，接著洪醫生將胎盤娩出，之後開始進行子宮縫合，子宮縫合使用一號羊腸線，縫合子宮的肌肉層兩層以及漿膜層，縫合結束後，洪醫師依常規拿濕的紗布擦拭縫合的部位，看有無出血，也會一併檢查子宮附屬器官包括雙側的輸卵管、卵巢有無血腫或者是有異常腫瘤，檢查過後確認沒有問題，洪醫師請伊帶家屬到開刀房進入講解子宮肌瘤的部分，伊帶鍾麗美的先生進入手術室，洪醫師有對家屬說子宮肌瘤的位置以及大小，並解釋沒有切除子宮肌瘤的部分，只要門診追蹤就可以了。洪醫師之後有說子宮縫合已經完成了，沒有出血的現象，其他卵巢、輸卵管的部分有作檢查，腹腔也很乾淨，可以準備關肚子了，之後洪醫師即開始縫合肚子的動作，但在縫合肚子之前，洪醫師還有再檢查子宮有沒有出血的現象，當時產婦的生命徵象是正常的，血壓是高壓110到120，低壓60到70中間，依麻醉紀錄上面可看出鍾麗美從手術房離開到恢復室這段期間，生命跡象是正常的等語（原審卷㈡第18頁背面至19頁背面）；另證人 林妙冠 亦於原審具結證稱：產婦鍾麗美彰基二林分院護理紀錄95年12月13日從下午4點到晚間9點48分這段期間，該護理紀錄是伊記錄的，伊負責照顧鍾麗美。4點的時候由另一位小姐從開刀房接班給伊，測量血壓心跳、呼吸，都是正常的，尿液顏色淡黃清澈。4點半到8點的時候生命徵象都是正常的，惡露量也正常，沒有血塊，子宮收縮也是正常的，昏迷指數也是滿分。8點的時候，產婦有疑似混淆，焦躁，主述眼前有看見黑影，伊馬上幫她量生命徵象，生命徵象也是正常的，包括惡露量也是正常沒有血塊，昏迷指數也是15分。產婦這時候有嘔吐出一些口水，伊就給她嘔吐袋使用，維持呼吸道通暢，並且打電話給正在看門診的洪醫師，告訴他生命徵象情形以及惡露量、子宮收縮情形、昏迷指數情形以及嘔吐情形，當時洪醫師就有口頭醫囑伊就給他生理食鹽水500cc加止吐針使用，在8點半的時候，伊過去看產婦，產婦臥床休息，意識逐漸恢復，主述眼前黑影情形消失，昏迷指數為15分，而病歷上面有寫可與護理人員正確對答，是指產婦可以與護理人員對答，伊大概只記得有問她嘔吐的情形有沒有比較好，有沒有什麼地方不舒服，產婦回答說沒有不舒服。晚上9點伊過去看的時候，產婦意識清楚，可以自行移動雙腳，主述自己嘔吐、噁心的情形有改善，沒有再吐出任何分泌物，當時的血壓、心跳、呼吸還有體溫都是正常的，惡露量正常、子宮收縮正常、尿液顏色清澈淡黃，伊有把產婦那時候的狀況回報洪醫師。9點25分的時候，家屬按呼叫鈴，伊那時候過去看她，發現她的昏迷指數剩下3分，四肢冰冷，膚色蒼白，量不到生命徵象，伊就趕快聯絡緊急ＣＰＲ小組以及洪醫師進行後續的急救動作。伊所謂血壓正常是指低壓60至90、高壓90到140，而呼吸正常是指每分鐘18至24下，心跳正常是指成人的話每分鐘60至90下都是正常的。…（檢察官問：護理紀錄7點的時候，產婦血壓低到低壓50及高壓89，之後還有嘔吐的情形，情緒焦躁，這樣的情形是否正常？）正常。因為我們開完刀回來之後，這樣的血壓值是可以接受的。伊有觀察惡露量、子宮收縮、意識狀態都是正常的，所以才會做這樣的評估，這有可能是姿勢的關係造成的。…晚上8點的時候伊自己有去觸診鍾麗美的子宮收縮狀況並查看惡露的情形，並看尿液顏色，這是伊自己做的，但洪醫師有口頭問伊上揭檢查的狀況，伊告知洪醫師的時候有告知嘔吐情形、意識模糊、情緒焦躁情形、生命徵象、惡露量、尿液顏色情形。（審判長問：產婦主述腹部有一陣一陣的疼痛感，當時產婦鍾麗美如何對妳說？）她說她肚子有一陣一陣疼痛的感覺，伊有摸鍾麗美的子宮，收縮是正常的，伊摸的時候鍾麗美也沒有對伊表示說很痛。晚上7點的時候，她就沒有對伊說了，這時伊也有觸碰鍾麗美的肚子，要觀察子宮收縮的情形，子宮收縮正常，伊在壓的時候鍾麗美也沒有對伊表示說疼痛，表情也沒有特別疼痛的表情。伊第一次將鍾麗美的相關生命徵象告知洪醫師是在晚上8點。（被告問：鍾麗美何時開始有噁心、嘔吐的情形？）晚上6點。8點半那次，伊去量血壓是按照原有的觀察程序外多出來的程序，8點半時，鍾麗美看到黑影的情形已經消失了，噁心、嘔吐的情形有比較改善等語（原審卷㈡第20至41頁），已就渠等在場目睹及製作護理紀錄之過程詳為證述，亦無證據證明有何不實之處，告訴代理人仍質疑上開紀錄是否不實，本院認並無可採，亦併此敘明。
七、綜上所述，檢察官仍執上開理由，指摘原判決不當，即無理由，其上訴應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。
本案經檢察官甲○○到庭執行職務。
中華民國98年12月29日
刑事第十庭審判長法官林照明
法官林欽章法官郭瑞祥以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後十日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者，並得於提起上訴後十日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官李妍嬅中華民國98年12月29日