臺北簡易庭98年度北保險簡字第32號民事宣示筆錄

宣　　示　　判　　決　　筆　　錄　　98年度北保險簡字第32號
原　　　告　乙○○
被　　　告　中國人壽保險股份有限公司
法定代理人　丙○○
訴訟代理人　甲○○
上列當事人間98年度北保險簡字第32號給付保險金事件，於中華
民國98年9月14日言詞辯論終結，98年9月28日下午5時在本院臺
北簡易庭第一法庭公開宣示判決，出席職員如下︰
　　　　　　　　　　　　　　　　法　　　官　游悅晨
　　　　　　　　　　　　　　　　書　記　官　唐步英
　　　　　　　　　　　　　　　　通　　　譯　 謝翔宇
朗讀案由兩造均未到
法官朗讀主文宣示判決，並諭知將判決主文、事實及理由要領，
記載於後：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣貳仟壹佰元由原告負擔。
事實及理由要領
一、按訴訟繫屬中為訴訟標的之法律關係，雖移轉於第三人，於
訴訟無影響。但第三人如經兩造同意，得聲請代當事人承擔
訴訟。為民事訴訟法第254條第1項所明定。本件被告保誠人
壽保險股份有限公司（下稱保誠人壽公司）於訴訟繫屬中，
將其對原告之系爭保險讓與被告中國人壽保險股份有限公司
（下稱中國人壽公司），中國人壽公司於民國98年7月6日言
詞辯論期日聲請代被告保誠人壽公司承擔訴訟，原告亦同意
中國人壽公司之承當訴訟聲請，是本件由中國人壽公司為被
告保誠人壽公司承擔訴訟，核無不合，應予准許。
二、原告主張：
㈠、原告於96年3月28日與保誠人壽保險公司訂立旅行平安保險
契約（保單號碼：T0000000號），約定身故保險金額為新臺
幣（下同）2,000,000元，附加傷害醫療保險金額為200,000
元；前開保險契約存續期間自96年3月28日起至96年4月12日
止。原告於96年4月1日因意外事故致食指關節挫傷併韌帶傷
害就醫治療，持續支出醫療費用達239,020元，此有 馬偕 紀
念醫院診斷證明書及醫療費用收據、滋和堂中醫聯合診所診
斷證明書、用藥明細及醫療費用收據、 邱世宗 中醫診所診斷
證明書、用藥明細及醫療費用收據可證；原告於98年3月2日
向前被告即保誠人壽保險公司申請賠付，其竟推諉拒絕給付
保險金。
㈡、保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限
內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內
給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限
內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第34條定有
明文。保險事故發生於契約生效後，被告依約應給付保險金
。本件保險契約之意外傷害醫療附約保額為20萬元，原告因
意外事故致食指關節挫傷併韌帶傷害持續就醫治療，支出醫
療費用239,020元，為此，爰起訴請求並聲明：被告應給付
原告200,000元，及自98年3月18日起至清償日止，按週年利
率百分之10計算之利息。
㈢、對被告抗辯略以：
⒈本件被告確係意外受傷乙情，已提出馬偕醫院急診病歷為證
，病歷亦記載「早上右手指撞到現在疼痛彎曲腫痛厲害」，
已足證確因撞擊受傷，任何人受傷後均會休養或進行診療，
絕無多餘心思慮及保險金請求時，是否找證人先來目擊事故
經過等舉證問題，且被告先前已部分理賠，足證原告之舉證
已合於其理賠審核標準，又邱世宗中醫診所病歷摘要亦記載
原告係因96年4月1日搬行李不慎致生意外傷害就診，足證係
爭事故確因意外受傷所致。
⒉系爭保險契約第2條已明文約定對於「被保險人於本契約有
效期間內因遭逢意外傷害事故，保險人均有給付保險金之責
」，按其文義解釋，並未限縮其事故必須發生於旅遊期間，
而僅係意外傷害事故所致即為已足；保險法第54條第2項復
規定：保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘
泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋
為原則。旅行平安險所承保之事故是否及旅行期間以外之一
般事故，尚有疑義，依法應作有利於被保險人之解釋，即認
為所承保事故並無限縮必須發生於旅遊期間，始為適法。關
於此爭議，行政院金融監督管理委員會保險局於民國98年7
月22日以保局(品)字第09802134750號函解釋認為：「旅行
平安保險單示範條款」規定，被保險人於契約有效期間內遭
受意外傷害事故，保險人即有給付保險金之義務，尚不以旅
行期間內所發生之意外傷害事故為限，足證契約文意之解釋
不以事故發生於旅遊期間為理賠條件；且本件被告已為部分
理賠，自應承認此保險事故。
三、被告則以下情辭置辯，並聲明：原告之訴及其執行之聲請均
駁回。
㈠、依最高法院85年度臺上字第356號民事判決及94年度臺上字
第64號民事裁定分別載明旅行平安保險之設置目的，以旅行
期間出門在外，較居家欠缺平安保障，為分散被保險人於旅
行期間，因旅行意外事故所致之身體傷害與醫療費用之危險
而為之保險，故其承保範圍僅限於該次旅行期間內發生之意
外事故，故原告應就保險事故係於旅行期間發生乙事，負舉
證責任。且系爭旅行平安保險要保書所載，原告投保之旅行
內容，係以「臺北市至高雄市至臺灣全省」為其旅行地點，
而以「飛機、遊覽車、自客車及火車」作為交通工具，則被
告之承保範圍，自僅限於至上開旅行地點之期間內所發生之
意外事故。本件保險事故之發生，原告雖自承「..於96年4
月1日因意外事故致食指關節挫傷併韌帶傷害就醫治療..」
云云，惟並未提出機票、火車票、預定住房紀錄或旅遊契約
等相關旅行文件為據，如何能證明其確實有旅行計畫？又何
以證明其右手之傷確係於旅行期間內所發生之意外事故所造
成？
㈡、原告同時期尚投保被告及瑞士商環球瑞泰人壽保險股份有限
公司臺灣分公司（下稱瑞泰人壽）之旅行平安保險，經彙整
三家人壽保險公司之旅行平安保險要保書之保險期間、目的
地等相關資訊可知，原告投保之旅行內容並不相同，不僅旅
遊目的地不一致，保險起迄期間更是迥異，甚且期間之差距
遠達8天之久，以同一段期間同一次旅行規劃而論，竟有如
此大之差異，實難想像。況且，對於全職上班族而論，出門
旅遊，尚須顧及向公司請假之問題，則原告係如何向公司請
假（要保書上載明原告服務機構為僑茂房屋不動產仲介）？
請假之天數為何？凡此種種，顯與一般常理不合，是倘原告
無法舉證證明本次保險事故係於旅行期間內所發生，被告自
無給付保險金之義務。
㈢、再按「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故
，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約
的約定，給付保險金。前項所謂意外傷害事故，指非由疾病
引起之外來突發事故。」、「被保險人於本附加條款有效期
間內遭受旅行平安保險單第二條約定的意外傷害事故，自意
外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記合格的醫院
或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過全民健康保
險給付部分，給付傷害醫療保險金。但超過一百八十日繼續
治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意外傷害事故
具有因果關係者，不在此限。」系爭旅行平安保險保單條款
第2條及旅行傷害醫療保險給付附加條款（下稱系爭附加條
款）第3條訂有明文，亦即依前述條款之約定，所謂意外傷
害事故，須符合以下要件始足成立：①外來的：即限定引起
事故之原因完全出自外來，而非內在的，故內在疾病或其他
非外來因素所導致之結果應排除在外。②突發的：即外在環
境的變化係急速的以致於不可預期或出乎預料之外。③非由
疾病所引起。上開條款之「意外傷害事故」必須係因不可意
料之外界事變所致人體上之傷害，而不包含突發疾病之定義
與範圍在內。本件原告主張被告應給付傷害醫療保險金，依
舉證責任分配原則，自應由其就此意外之原因事實負舉證之
責。而原告所提出之醫療費用收據及診斷證明書，均僅能證
明原告右手食指之傷，並不能證明其受傷之原因出於「外來
突發之意外事故」。
㈣、又按系爭附加條款第3條第2項及第3項約定：「前項同一次
傷害的給付總額不得超過保險單所記載的『每次實支實付傷
害醫療保險金限額』。」、「被保險人不以全民健康保險被
保險人身份或不在全民健康保險指定之醫院接受治療，致各
項費用未經全民健康保險分攤者，本公司按其實際醫療費用
給付傷害醫療保險金。但每次傷害給付總額不得超過保險單
所記載的『每次實支實付傷害醫療保險金限額』的百分之七
十。」，亦即同一次傷害申請實支實付傷害醫療保險金之給
付總額，應不得超過要保人實際投保傷害醫療保險金限額（
本件依要保書所載即為20萬元），但如被保險人非以全民健
康保險被保險人身份接受治療，則給付總額即不得超過前述
「每次實支實付傷害醫療保險金限額」的百分之七十（本件
即為14萬元）。本件縱經鈞院審酌認定原告之請求有理由，
然除馬偕紀念醫院部分原告係以全民健康保險之被保險人身
份就醫外，其餘原證4至原證7之診斷證明書及醫療費用收據
，原告均為自費就醫，是以其所得請求之金額即應為【原告
所投保之傷害醫療保險金限額之百分之七十（即14萬元）】
減去【原告自費就醫已申請理賠並經被告給付在案之傷害醫
療保險金（即25,400元）】，即114,600元，如超過前開金
額，被告依約即無給付之義務。然醫療保險之目的，係為彌
補被保險人因不良健康事故所致之損害，而本件原告主張其
因所受之上述傷害，而自97年4月1日起至同年10月28日止分
別至馬偕紀念醫院、滋和堂中醫醫院（診所）及邱世宗中醫
診所共計看診次數達400多次，惟衡諸一般經驗法則，指關
節之挫傷併韌帶傷害尚無如此頻繁且密集治療之必要，是縱
經鈞院認定原告部分診療行為有其必要性，惟其就診次數已
明顯超出合理之範圍，況本件被告前經審酌已就原告之診療
行為給付傷害醫療保險金29,120元在案，則其餘無必要之診
療天數及金額等，應予以刪除。
四、本院之判斷：
㈠、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任但
法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴
訟法第277條定有明文；又民事訴訟如係由原告主張權利者
，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己
主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或
其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求，最高法院17年
上字第917號判例可資參照。本件原告主張其右手食指關節
挫傷併韌帶傷害，係因96年4月1日意外事故所致，保險事故
既於保險期間發生，被告即應給付保險金，然為被告所否認
，並以前詞置辯。原告自應就其右手食指關節挫傷併韌帶傷
害係因意外事故所致為舉證。本件原告主張其受有上開傷害
乙情，固據其提出馬偕紀念醫院出具之診斷證明書、醫療費
用繳費證明、滋和堂中醫診所診斷證明書、藥費明細及收據
、邱世宗中醫診所診斷證明書、看診明細表及收據等件，然
經本院向馬偕紀念醫院調閱原告病歷資料，其上記載病患主
訴為「早上右手指撞到現在疼痛彎曲腫痛厲害」等語，此有
卷附馬偕紀念醫院98年8月10日馬院醫骨字第0980003352號
函檢附之急診病歷影本可參，是依上開記載尚難據以認定原
告主張其右手指受傷確係因意外所造成乙節。此外，原告亦
自承並無證人及其他證據可提出（見本院98年9月14日言詞
辯論筆錄），即難認原告所受之上述傷害確係因意外所致，
自難認其此部分之主張為可採。
㈡、再按旅行平安保險係不分被保險人年齡、職業等，概以統一
費率計收保險費，而一般平安保險須視各級被保險人之年齡
、職業等分別不同之費率計收保險費，益徵旅行平安保險所
承保者限於旅行期間之意外事故，核係為分散被保險人於旅
行期間內因旅行意外所致之死亡、殘廢、身體傷害、醫療費
用之危險而為之保險，不及於旅行期間以外之一般事故（最
高法院85年臺上字第356號判決、94年臺上字第64號判決可
資參照）。查，依系爭旅行平安保險保單條款第2條及附加
條款第3條約定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意
外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司
依照本契約的約定，給付保險金。前項所謂意外傷害事故，
指非由疾病引起之外來突發事故。」、「被保險人於本附加
條款有效期間內遭受旅行平安保險單第二條約定的意外傷害
事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內，經登記
合格的醫院或診所治療者，本公司就其實際醫療費用，超過
全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保險金。但超過一百
八十日繼續治療者，受益人若能證明被保險人之治療與該意
外傷害事故具有因果關係者，不在此限。」，雖未載明係限
於旅行意外，然佐以原告所書立之要保書暨保險費收據上均
須要保人詳載交通工具、旅遊地區等情，應認系爭保險契約
之附加旅行傷害醫療給付之保險範圍，應限於旅行期間之旅
行意外傷害事故，而原告就其所受之上述傷害係屬上開保險
範圍，亦未舉證以實其說，縱被告曾依系爭保險契約給付部
分保險金，亦無法以此即認確有原告主張之上開意外事故發
生。至原告雖提出行政院金融監督管理委員會保險局98年7
月22日保局（品）字第09802134750號函主張被保險人於契
約有效期間內遭受意外傷害事故，保險人即有給付保險金之
義務，尚不以旅行期間內所發生之意外傷害事故為限，然其
亦載明前述示範條款僅具示範作用，保險契約雙方權益仍依
訂約之契約內容而定，且上開金管會保險局之函釋亦僅足認
係保險主管機關對於此類問題所為之業務訓示，尚無拘束審
判機關之效力，附此敘明。
五、從而，原告既無法舉證證明保險事故業已發生，則其依系爭
保險契約請求給付保險金及遲延利息，為無理由，應予駁回
。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併駁
回。
六、本件事證臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法及其他事證，
核對本件判斷不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
七、本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示金額。
中　　華　　民　　國　　98　　年　　9　　月　　28　　日
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
　　　　　　　　　書記官唐步英
　　　　　　　　　　法　　官　游悅晨
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路
○段○○○巷○號）提出上訴狀。（須按他造當事人之人數附繕本）
中　　華　　民　　國　　98　　年　　9　　月　　28　　日
　　　　　　　　　書　記　官唐步英
　　　計　　算　　書
項　　　　目　　金　額（新臺幣）
第一審裁判費2,100元
合　　　　計　　2,100元