裁判字號：臺北高等行政法院92年訴字第3265號裁定
裁判日期：民國93年06月16日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院裁定九十二年度訴字第三二六五號
原告甲○○○○○○訴訟代理人 蕭介生 律師被告中央健康保險局代表人 張鴻仁 總經理訴訟代理人 劉承斌 律師右當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國九十二年六月二日衛署訴字第○九二○○二二一一四號訴願決定，提起行政訴訟。本院裁定如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
理由
一、按行政訴訟法第四條第一項規定：人民因中央或地方機關之違法行政處分，認為損害其權利或法律上之利益，經依訴願法提起訴願而不服其決定者，得向高等行政法院提起撤銷訴訟。而此所謂行政處分，依行政程序法第九十二條第一項及訴願法第三條第一項規定，係指中央或地方機關就公法上具體事件所為之決定或其他公權力措施而對外直接發生法律效果之單方行政行為而言。至行政契約，係指兩個以上之當事人，就公法上權利義務設定、變更或廢止所訂立之契約。當事人為行政主體與私人間者，稱為隸屬關係契約或垂直契約（參 吳庚 著行政法之理論與實用增訂第七版第三八九頁）。查行政程序法第一百三十五條：「公法上之法律關係，得以契約設定、變更或消滅，但法規另有相反之規定者，不在此限。」，業明定行政契約為行政作用之一種方式，且行政訴訟新制，在撤銷訴訟外，尚設確認訴訟及一般給付訴訟，行政契約自應循此等訴訟程序解決，易言之，行政機關既選擇行政契約作為行為方式，則後繼之效果亦應隨之，故其履行問題自應如同民事契約經由訴訟程序解決，亦即當事人應向法院提起該當類型之訴訟，不能再由行政機關單方面以行政處分之方式作為促使或強制他造履行行政契約之手段（參 吳庚前 揭著第四二一頁、台灣行政法學會編行政契約與新行政法第二一八頁）。
二、次按「全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法之性質，業經本院釋字第五二四號、第四七三號、第四七二號解釋闡釋甚明。中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第一條之規定意旨，中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。又為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務，以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務，除於合約中訂定中央健康保險局得為履約必要之指導外，並為貫徹行政目的，全民健康保險法復規定中央健康保險局得對特約醫事服務機構處以罰鍰之權限，使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，自屬公法上爭訟事件。依八十七年十月二十八日修正公布之行政訴訟法第二條：『公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。』第三條：『前條所稱之行政訴訟，指撤銷訴訟、確認訴訟及給付訴訟。』第八條第一項：『人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。』等規定，訴訟制度已臻完備，本件聲請人特約醫事服務機構，如對其與中央健康保險局所締結之合約內容發生爭議，既屬公法上事件，經該特約醫事服務機構依全民健康保險法第五條第一項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服時，自得依法提起行政爭訟。」、「醫事服務機構依合約之規定，負有代替中央健康保險局對被保險人提供醫療服務之給付義務，而被保險人受領給付，則係基於與中央健康保險局間所發生之公法關係（參照本院釋字第五二四號解釋），是故中央健康保險局與醫事服務機構間之前述合約，係以人民公法上權益為契約內容，且觀其約定條款多屬重複『全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法』之規定，並使中央健康保險局之一方顯然享較優勢之地位（參照合約第二十六條、第二十七條），甚至將法律所定之行政罰訂為違約之罰則。衡諸前開判別基準，要屬行政契約無疑。」司法院釋字第五三三號解釋理由書以及大法官吳庚協同意見書闡釋甚明。又觀全民健康保險爭議事項審議辦法第二條第二項：「保險醫事服務機構對保險人就醫療費用事項及特約管理事項所為之核定案件（以下簡稱醫療費用案件及特約管理案件）發生爭議時，得經雙方約定，先依本辦法規定申請審議。」可知醫事服務機構與中央健康保險局發生醫療費用案件及特約管理案件是否經審議程序處理，端視兩造合約有無明定。凡此，均足見兩造法律關係係因簽訂系爭「全民健康保險特約醫事服務機構合約」而生，兩造有關特約管理案件之爭議，應循行政契約給付之訴程序尋求救濟，始符法制。且苟醫事服務機構未與中央健康保險局簽訂「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，即無全民健康保險法及其審查辦法、管理辦法等相關規定之適用，尤證兩造法律關係為行政契約，自應循行政契約給付之訴途徑解決，要無疑義（參 蔡茂寅 等四人合著「行政程序法實用」第二六一頁）。
三、查本件兩造係基於民國（下同）八十九年三月二十日所簽訂之「全民健康保險特約醫事服務機構合約」而成立法律關係，有該合約附卷可稽，且為兩造所不爭執，依該合約第一條約定，全民健康保險法暨全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法之規定，係契約之內容，則行為時全民健康保險法第七十二條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條第一項第二款、第三十四條第一項第七款及第三十六條：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以二倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」、「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人應扣減其二倍之醫療費用：．．二、未經醫師診斷逕行提供醫療服務者。．．」、「保險醫事服務機構於特約或指定期間有下列情事之一者，保險人應予停止特約或停止指定一至三個月，或就其違反規定部分之診療科別或服務項目停止特約或停止指定一至三個月：．．七、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用者。．．」、「保險醫事服務機構受停止特約、停止指定或依第三十五條第一項第一款至第九款規定，受終止特約或終止指定者，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停止特約、停止指定期間或終止特約、終止指定之日起一年內，對保險對象提供之醫療保健服務，不予支付。」乃行政契約所定中央健康保險局對原告履行醫療服務時違約之處罰約定，而非行政處分（司法院釋字第五三三號解釋之大法官吳庚協同意見書，亦認中央健康保險局與醫事服務機構間之前述合約，甚至將法律所定之行政罰訂為違約之罰則，其意見可資參照），且系爭合約第二十八條第一項復重申其義，約定：「乙方（即特約醫事服務機構）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條、第三十四條．．規定情事之一者，甲方（即本件被告）應分別予以扣罰二倍違規部分之醫療費用、停止特約一至三個月或終止特約。」，該項規定亦係被告即中央健康保險局依約所為之處罰，並非行政處分。
四、本件原告因違反全民健康保險特約醫事服務機構合約事件，不服被告九十一年七月十一日健保醫字第○九一○○一四二三四號函所為依全民健康保險法第七十二條規定處以醫療費用二倍罰鍰、依全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十八條第一項（行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十三條第一項第二款及第三十四條第一項第七款）約定予以扣減未經醫師診斷逕行提供醫療服務部分二倍之醫療費用，暨停止特約二個月（期間自九十一年九月一日起至九十一年十月三十一日止），及依行為時全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十六條規定，負責醫師即原告於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不予給付之處罰，向被告申請複核，未獲變更，遞向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，及向行政院衛生署提起訴願，亦遭審議審定及訴願決定駁回，原告仍不服，向本院提起撤銷訴訟。但查前揭被告所為處罰，係依「全民健康保險特約醫事服務機構合約」所定權利之行使，要非行政處分，已如前述，原告應依行政訴訟法第八條規定提起給付訴訟，始符法制。經本院受命法官於九十三年五月十九日行準備程序時予以闡明，惟原告訴訟代理人表示仍堅持提起撤銷訴訟，經記明於準備程序筆錄在卷可按，則本件原告既仍係提起撤銷訴訟，依上開規定及說明，其起訴自非合法，應予駁回。
五、本件法律關係及事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與前開論斷結果無礙，爰不逐一論究，併此敘明。
六、依行政訴訟法第一百零七條第一項第十款、第一百零四條、民事訴訟法第九十五條、第七十八條，裁定如主文。
中華民國九十三年六月十六日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官許瑞助法官曹瑞卿右為正本係照原本作成。
如不服本裁定，應於送達後十日內向本院提出抗告狀（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十三年六月十六日
書記官方偉皓