裁判字號：臺灣士林地方法院102年重訴字第377號民事判決
裁判日期：民國106年09月22日
裁判案由：侵權行為損害賠償
臺灣士林地方法院民事判決102年度重訴字第377號原告臺北市立聯合醫院法定代理人 黃勝堅 訴訟代理人 於知慶 律師複代理人 王俊傑 律師
曾韶羽 訴訟代理人 林俊儀 律師被告 陳弘毅 訴訟代理人 周威良 律師
蔡政憲 律師上列當事人間侵權行為損害賠償事件，本院於民國106年8月3日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣叁佰捌拾叁萬伍仟伍佰零貳元及自民國一百零二年九月二十八日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔三分之一，餘由原告負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣壹佰貳拾捌萬元供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣叁佰捌拾叁萬伍仟伍佰零貳元預供擔保後得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
甲、程序方面：原告起訴時法定代理人為 張聖原 ，於訴訟繫屬中變更為邱文祥，再變更為黃勝堅，有臺北市政府令在卷可按，業已具狀聲明承受訴訟（本院卷一第198頁至第199頁、本院卷二第8頁至第11頁），核與民事訴訟法第175條第1項、第176條規定相符，自應准許
乙、實體方面：
壹、原告起訴主張：被告為原告臺北市立聯合醫院陽明院區(下稱陽明院區)之骨科主治醫師，被告民國98年間因涉嫌向廠商索取回扣，以實際使用非「健保給付免術審」時，先申報為與實際使用數量相符之「健保給付免術審」衛材，另申報其他實際上未植入之非「健保給付免術審」之衛材，兩者衛材間之差額，則由民眾自費，以此方式使病患自費負擔減少，增加行政院衛生署中央健保局（後改制為行政院衛生福利部中央健康健保險署，下簡稱健保局）健保給付之支出。被告以上開補差額或用A報B之方式，使健保局誤信被告使用之品項，確實為免術前申請之健保給付之衛材而依約給付陽明院區費用。健保局為查核有上開以「A報B」或健保不應給付而溢付之情事，遂向陽明院區調閱被告個案手術資料單、護理紀錄、特殊醫材申請單、病歷、X光片等資料，發現原告有錯報骨科脊椎特材等情事。（一）健保局於101年2月10日以健保北字第1012200819號函文追扣陽明院區骨科費用新臺幣(下同)136萬6,587元（起訴狀應有誤寫，應為點數）。（二）健保局復於99年7月間調閱訴外人 張葉香妹 等390人手術相關病歷資料，健保局台北業務組於99年11月至100年8月間就健保局應付款項中扣減，以追扣補付核定總表扣款381萬6,506元。（三）健保局台北業務組派員查訪陽明院區，發現被告以病患（家屬）簽署自付特殊材料差額同意書方式，置入病患體內高額特殊材料，向健保局申報健保給付特殊材料，且該材料非健保局同意施行之差額負擔項目，健保局於
101年9月7日以健保北字第1011504350號函文，說明依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條規定，停止陽明院區骨科醫療業務1個月、扣減及不給付江姓等5位病患醫療費用825,632點，健保局台北業務組於101年9月24日以健保北字第1012209080號函追扣補付核定總表扣款費用65萬1,638元，且健保局另以101年10月18日以健保北字第1011505006號函同意改以罰鍰561萬3,790元抵扣停止特約期間1個月期間。原告因被告故意以免術審補差額或用A報
B之方式，使健保局誤信給付費用，致原告因錯報骨科手續費、未依處方簽、病歷或其他紀錄提供醫事服務，而被健保局扣款或處以罰鍰，而受有1,144萬8,521元損害。原告自得依民法第184條第1項前段、後段、第2項、第544條、第227條不完全給付之法律關係，請求被告如數賠償之。聲明：被告應給付原告1,144萬8,521元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。願供擔保請准宣告假執行。
貳、被告辯稱：原告遭健保局罰款，此乃公法上權利受損，非依侵權行為法則提出損害賠償，原告共有7處分院，各分院財務獨立，受裁罰之時，陽明院區動用「醫院管理發展基金」繳交，原告實際尚未受到損害。原告與健保局採用「總額支付制度」，故原告醫院收取之醫療費用有一定上限，是以健保局追扣之費用，僅是回覆正確之醫療費用，原告指摘申報錯誤遭健保局追扣醫療費用，仍得以繼續向健保局請求該醫療費用總額，故原告並未受有損害。被告雖任職陽明院區擔任骨科主治醫師，但未擔任主管職位，無權採購任何物品，否認有收取廠商回扣，又被告於手術時，僅負責手術碼及簽名，其餘項目均由流動護士負責，難謂手術計價通知單上有任何不實與被告有何關係。至於341案件專業審查部分，其中112例沒有刪除，健保局審查委員雖認為不應進行手術、不合理手術等等扣減費用部分，然因不同專業人員對臨床治療方式之認定即有不同見解，非此即為被告構成侵權行為或違反委任契約之行為。又健保局認為原告醫院在99年至100年合約期間內有4次管理疏失，然健保局片面展延合約1年，且另外3次處罰均與被告無關，係因原告管理疏失所致，不應將停約
1個月之全部責任歸咎被告1人等語置辯。聲明：原告之訴駁回；如受不利益判決願供擔保請准免為假執行之宣告。
叁、不爭執事項：
㈠、被告擔任臺北市立聯合醫院陽明院區骨科主治醫生，於98年
2月1日至98年8月25日擔任骨科部門主任。
㈡、健保局於101年2月10日以健保北字第1012200819號函文追扣陽明院區骨科費用點數1,366,587點（本院卷一第60頁），依已結算100年第四季門診均點值0.9078計算，約124萬
588元，有衛生福利部中央健康保險署103年10月17日健保北字第1031038796號函（本院卷一第209頁）。
㈢、健保局復因臺灣士林地方法院檢察署檢察官移送病患名單後，進行專業審查被告治療之病患之病歷資料後，分別扣減2,898,380點、738,647點，前開追扣點數依已結算99年第三季門診100年第二季門住診平均點值0.9232、0.9198計算，約267萬5,784元、67萬9,408元，職災代辦案件5筆追扣179,452點，1點1元核算，此有衛生福利部中央健康保險署103年10月17日健保北字第1031038796號函（本院卷一第
209頁）。
㈣、健保局台北業務組派員查訪陽明院區，發現被告以病患(家屬)簽署自付特殊材料差額同意書方式，置入病患體內高額特殊材料，向健保局申報健保給付特殊材料，且該材料非健保局同意施行之差額負擔項目，健保局於101年9月7日以健保北字第1011504350號函文，說明依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條規定，停止陽明院區骨科醫療業務1個月、扣減及不給付江姓等5位病患醫療費用825,63
2點，健保局台北業務組於101年9月24日以健保北字第1012209080號函追扣補付核定總表追扣點數651,638點。經原告申請扣減金額抵扣停約期間，且健保局另以101年10月18日以健保北字第1011505006號函同意改以罰鍰561萬3,790元抵扣停止特約期間1個月期間（本院卷一第69頁至第73頁）。
㈤、被告經臺灣士林地方法院檢察署檢察官提起公訴，經本院10
0年度金重訴字第10號判決，認定被告與訴外人冠亞生技股份有限公司（下稱冠亞公司）總經理 張海塗 、執行副總 陳偉勳 、業務經理 林榮泉 、冠亞公司經銷商佳好有限公司負責人 陳素芬 、冠亞公司會計 陳瑾耘 、 陳靜慧 等人犯共同犯商業會計法填載不實罪，判處有期徒刑1年，被告不服提出上訴，現繫屬於臺灣高等法院，尚未確定。
肆、本院得心證之理由：原告主張被告構成侵權行為、債務不履行對原告需負損害賠償責任，係以被告有故意以免術審補差額或申報不實衛材等行為，使健保局陷於錯誤給付健保費用，另因被告進行之不合理手術改支、不合理手術、附隨手術、非必要手術等行為，健保局一共有3次扣減健保給付之費用及罰鍰。原告主張：第一次扣減為陽明院區於99年12月23日北市醫事字第09934526000號函因特殊材料申報錯誤自清，檢送 李玉仙 等60案件，健保局於101年2月10日以健保北字第1012200819號函文追扣費用（下稱第一次扣減）；第二次扣減，則是檢察官檢送341例給健保局專業審查，扣減費用有五大類型，核減理由包括：手術不合理改支、不合理手術、非必要手術、附帶手術、申報衛材不合理等事由；第三次扣減則是臺北業務組於100年度訪查被告治療之5位病患專業審查後，發現有申報不實之情形進行扣減（下稱第三次扣減），並停止陽明院區住院骨科特約期間1個月期間，原告嗣後以扣減金額56
1萬3,790元抵扣停約1個月（下稱停約罰款）。而被告則以前揭情詞置辯。是本件爭點為被告是否有構成侵權行為或債務不履行之行為？被告如有上開行為，對於健保局之健保給付不給付或扣減金額以及停約罰款之金額是否均應負責賠償？分論述如下：
一、原告主張其因被告之不法行為，遭健保局追扣醫療費用，依侵權行為法則起訴；被告則稱健保局對原告所為扣減費用或停約處分罰款，乃原告與健保局履行健保特約合約所生之爭議，應依全民健康保險法之規定救濟，又原告與健保局間之健保特約合約為行政契約，如有爭執，應依公法上爭訟之規定請求救濟云云。查，健保局三次扣減原告之門診住院費用以及停止陽明院區住院骨科醫療業務1個月等經原告請求健保局改以其他處分，復經健保局改為核定抵扣醫療費用等情，均如前述（見不爭執事實㈡、㈢、㈣）。就原告係主張遭健保局追扣醫療費用、抵扣醫療費用之損害，均因被告行為所致，並非對健保局之處分有所爭議，核與全民健康保險法所定爭議救濟完全無涉。又健保局係從已核定應支付予原告之醫療費用中扣抵應追扣之金額，由此足明原告所受之損害乃健保局已核定並應支付之醫療費用，亦即影響原告對該已核定並應給付之醫療費用財產權之使用與收益，揆諸首揭說明，自可謂係財產權受到侵害。故被告抗辯原告請求非為民法侵權行為法則適用之範圍，容有誤會。
二、按民法第184條第1項前段之規定，固係以權利之侵害為侵權行為要件之一，惟同法後段規定故意以背於善良風俗之方法加損害於他人者，亦同。則侵權行為係指違法以及不當加損害於他人之行為而言，至於侵害何種權利，要非所問。而所謂違法以及不當，不僅限於侵害法律明定之權利，即違反保護個人法益之法規，或廣泛悖反規社社會生活之根本原理之公序良俗者，亦同（最高法院55年台上字第2053號判例參照）。又所謂權利，係指既存法律體系所明認之權利，可分為財產權與非財產權，凡屬私權之行使或享有受到妨害，即可謂權利被侵害。按民法第227條所謂之不完全給付，係指債務人向債權人或其他有受領權人提出之給付，不符合債務本旨而言，其型態有瑕疵給付及加害給付兩種。
三、被告有明知不得由病患自費支付差額使用須經事前審查之健保給付品項或自費品項，以不實計價衛材品項之名義申報健保給付行為：
㈠、被告係陽明院區骨科主治醫師，並曾擔任健保局審查委員，對於如附表一編號1至5、附表二編號6至8所示特殊材料均應依103年12月22日修正前之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第24條第1項之規定，由健保局核定是否同意就該特殊醫療器材支付費用，如未於事前提出申報或報備，或未經核定即裝置者，該特殊材料之費用，應由病患自費負擔，且上開特殊材料均非「可補差額特殊材料」等規定知之甚詳。對於 何衛材 為自費、免術前審查，尤其牽涉到無法申請健保給付，必須由病人自費給付項目，當為主治醫生最為熟悉，理應於決定手術前之門診，與病患討論自費可能之項目、材料、金額若干。證人 董福義 即陽明院區骨科醫生亦到庭證稱：通常自費產品優於健保給付者，是於手術前、門診、急診時均會與病人分析利弊如何，由病人決定要以何種方式作處置，同意自費的話，會讓病患事先填寫自費同意書，進到手術室護理站時會確認有無自費同意書，會預計今日手術可能會用到哪些自費衛材、是否準備好了等語（本院卷三第146頁）。是以全民健康保險因健保之財源有限，為控管費用，究竟特殊材料是否自費、可否補差額、或健保給付等均有詳細規範，被告身為全民健康保險之特約醫師，亦曾擔任健保局審查委員多年，豈可能不知曉。
㈡、被告於實施醫療行為時所使用於如附表三「申報點數及該申報點數所對應之撥付金額、申報日期欄」灰色網底部分）先後指示陽明院區開刀房輪值流動護士或陳素芬在如附表三所示各次手術時所需填載之「聯合醫院陽明院區手術計費通知單」（下稱計費單，1式2聯，分為白單與黃單，白單送往聯合醫院陽明院區醫事課，黃單則留存在開刀房計價登錄在聯合醫院陽明院區ERP系統），虛偽表示該等病患開刀時分別植入附表三「計價衛材品項＊數量欄」所示衛材之不實事項（各該病患之姓名、病歷號、開刀日期、實際使用、計價、核銷所用衛材品項與數量、計費單填寫者均詳如附表三所載，其上所載衛材品項之中文名稱、聯合醫院標準碼、產品節數或英文簡稱則詳如附表一、二所載），以因應陽明院區之後續請款流程或健保局不定時之抽審，並均由陳素芬先後在各該手術結束後將實際使用與計價之衛材品項告知冠亞公司負責聯合醫院陽明院區業務之 陳瑾筠 、陳靜慧，復利用陽明院區開刀房書記 洪英英 將上開計費單所載之不實衛材使用品項與數量輸入聯合醫院陽明院區ERP系統，接續以此填載不實計價碼之方式，隱匿如附表三所示病患實際使用之衛材品項均為事前審查之健保給付品項或自費品項，據以向健保局申報如附表三所示醫療服務點數而行使之等情，業有本院
100年度金重訴字第10號判決附卷可參（刑事判決書另放1冊，附表三即刑事判決附表9，對應之病歷、X光片、計費單、被告、陳素芬、林榮泉供述，請對照刑事判決附表13）。被告於刑事案件中對於附表三有登載不實等情，並無意見，僅辯稱伊無需對計費單之不符負責，原告醫院向來有補差額之計價方式云云。
㈢、被告雖辯稱：伊於手術時均專心開刀，伊只負責填載手術碼及簽名，係由跟刀之陳素芬與開刀房之流動護士填載計費單之詳細衛材，不實部分均非被告填寫，伊無義務核對是否正確，是業務上登載不實部分與其無關云云。經查：
1.證人董福義到庭證稱：醫師無義務去進行核對計費單之正確與否等語（本院卷三第147頁）。又證人 邱淑 津即陽明院區開刀房護士之證詞：手術室是流動跟刷手輪替，因為上刀時兩個人搭配，一個是流動、一個是刷手，每一台刀要流動及刷手，刷手護理師是在手術台上跟醫師一起，幫醫生傳送器械、紗布、針線及有需求時幫忙拉勾等提供醫生所需，與醫生助手也不一樣，醫生助手的功能是幫忙拉勾，而我們主要是傳送器械、紗布等。流動護理師是在手術台外圍，負責協助整個手術台提供所需，如果紗布不夠要拆紗布然後傳遞上去、有時可能是要看影像系統例如X光片的時候要幫忙調、外面使用儀器要幫忙接及紀錄手術安全醫療記錄單、計價單，從手術開始到手術結束完整的紀錄。我們就根據做什麼用什麼料號記什麼東西，帳一定是先記，記帳後才計費系統收錢，另外ERP系統再請給廠商。（如果不是當下發現數量或品項的記載錯誤或是少計數量或品項，會如何處理？）病人還沒有出院，我們會做追帳登錄補登記。因為是我們沒有登帳，同仁有碰到的狀況是少漏了一支或兩支，廠商對帳時發現，之後已經出院做追繳動作就不計，病人不繳時，護理師會自己賠，我們曾經有過一兩次這樣狀況，或是請廠商自行吸收等語。（參見本院卷三第58頁至第62頁）。故由證人證詞可知，計費單上左上碼為手術碼，由醫師填寫，其餘使用之材料之數量，均由手術室之流動護士填寫。是以 邱淑津 證述之內容為手術室之正常情形，亦即開刀房之流動護士必須負責具據實登錄使用之材料於手術計費通知單上。
2.被告雖稱伊無需為業務不實情形負責云云。惟附表三所示之業務登載不實案例多達171例，均係本應由病患自費支付使用須經事前審查之健保給付品項或自費品項，卻以不實計價衛材品項申報健保給付，其中開刀房之刷手、流動護士均不相同，但全為被告治療之病患，且前開申報不實之情形，係經冠亞公司配合辦理，否則原告醫院之ERP系統與廠商請款資料不符，即會遭原告醫院或健保局發現而無法順利請款，是以冠亞公司之經銷商陳素芬，不但於被告進行手術時跟刀，並且於手術後立即將要計價之衛材告知冠亞公司承辦人員陳瑾筠、陳靜慧，冠亞公司並配合開立不實統一發票請款，而冠亞公司之總經理張海塗、執行副總陳偉勳、業務經理林榮泉、冠亞公司經銷商陳素芬均於前述刑事案件中對於登載不實憑證部分認罪（請參見刑事判決書第27頁）。然則，上開登載不實以A報B之情形，僅有被告有此情形，此參見林榮泉於99年3月12日檢察官訊問筆錄甚明（臺灣士林地方法院檢察署99年度偵字第3631號卷，電子卷證卷編號14第337頁），又陳素芬亦供稱其服務之骨科醫生僅有被告1人，陳素芬在檢察官訊問時證稱：（提示江明松之X光片），幫病患裝術審的釘子，可是報免術審的釘子，差額用螺絲三個去補。伊接手這個醫院時，陳醫生就這樣做，是被告指示伊這樣做，較好的釘子是冠亞的。但是報的是科冠，冠亞是透過科冠公司拿這筆錢。（提示 王惠慶 的X光片）。兩節一組。
兩顆CAGE，是報科冠的CAGE2顆用健保申請，可是在病患身上當的自費的1顆CAGE。.....等語，此見臺灣士林地方法院檢察署99年度偵字第3631號99年5月18日訊問筆錄，電子卷證編號2第346頁至第351頁）。又對照刑事案件中陳素芬、林榮泉之98年8月7日下午6時37分、8月17日晚上11時2分、8月19日下午6時24分監聽譯文內容（電子卷證編號10第384頁至第385頁、第386頁至第389頁、第38
9頁背面至第391頁背面）：兩人有提到以A報B、免術審補差額、與科冠公司對開發票等情，均提到主任級之醫師，林榮泉於偵查中表示監聽譯文內容主任都是講被告，其中以
A報B都是被告造成，都是被告指示的，以A報B的只有被告，沒有其他醫生等語。請參見99年3月12日調查局筆錄、99年3月12日檢察官訊問筆錄（電子卷證編號14第303頁、第306頁、第337頁）。是以林榮泉、陳素芬於刑事案件中均供述上開業務登載不實均係配合被告所為，並核與監聽譯文內容相符，二人亦於刑事案件中承認偽造文書犯行，並非為推卸罪責給被告之說詞，然均未提到是開刀房之護理人員指示渠等辦理。於正常情形，開刀房流動護士如有錯誤疏漏，在廠商請款時，極易發現使用衛材品項、數量不合，無法請款，惟本件之情形為被告實際使用如附表三所示衛材品項、未實際使用之衛材品項之計價部分，均由科冠公司依據陽明院區ERP系統（Enterprise-Resource-Planning）所登載請購如衛材品項、數量等內容開立銷項發票持交陽明院區承辦人員請領貨款，故被告實際使用之材料不但與登載於手術計費通知單、陽明院區之ERP系統之衛材不符，而冠亞公司業務經理林榮泉、冠亞公司經銷商陳素芬明知應據實填載對保險對象實際裝置之衛材等內容，但為配合被告，利用不知情之護理人員或由陳素芬直接在跟刀時，將病患開刀時分別植入附表三所示「計價衛材品項＊數量欄」所示衛材之不實事項（各該病患之姓名、病歷號、開刀日期、實際使用、計價、核銷所用衛材品項與數量、計費單填寫者均詳如附表三所載，其上所載衛材品項之中文名稱、聯合醫院標準碼、產品節數或英文簡稱則詳如附表一、二所載），以因應陽明院區之後續請款流程或健保局不定時之抽審，陳素芬尚在各該手術結束後將實際使用與計價之衛材品項告知冠亞公司負責陽明院區業務之陳瑾筠、陳靜慧，而冠亞公司之總經理張海塗、副總經理陳偉勳配合辦理，甚至於冠亞公司已非陽明院區之簽約廠商之際，尚與科冠公司成立開口契約，由科冠公司公司 孫裕豐 、 陳淑鈴 配合辦理，對於陽明院區ERP系統請購衛材品項、數量均與實際銷量不同，但配合製作不實內容之統一發票，而科冠公司、冠亞公司尚必須對開發票，上開案例均非偶發之疏失，乃是故意登載不實，且由科冠公司、冠亞公司承辦人員配合製作不實內容之統一發票。是以被告與陳素芬、林榮泉等人間共同有前述業務登載不實行為，確屬實在。
3.病患在進手術護理室時，病患未有書寫自費材料時，手術室之護理人員豈會準備自費衛材，負責手術之醫生會未經確認有無自費同意書而使用自費材料，如該等情形發生，病患不願意自行負擔費用，將造成醫院之損失，且依據邱淑津之證詞如果造成醫院損失會由護理師負責賠償，極可能發生醫療糾紛或投訴，護理師若非受被告之指示何以故意登載不實，且如無廠商之配合，難以順利請款，而護理人員對於材料之使用完全無決定權限，難以想像衛材廠商是為配合護理師而為登載不實，又由於開刀房護理師必須配合不同專科進行手術，對於骨科衛材不甚熟悉，冠亞公司之經銷商陳素芬於被告開刀時負責跟刀，護理人員甚至將計價單直接交給陳素芬填寫。是以陳素芬、林榮泉前開於刑事案件中供述均是為配合被告而為之，堪予採信。而被告將本件登載不實均推卸給護理人員，不足採信。
4.被告一再以所謂陽明院區有所謂差額碼制度，即設有類如「AAAAAA」之「差額碼」制度乙節。證人邱淑津於刑事案件審理中具結證稱：聯合醫院原本設有類如「AAA」、「BBB」之補差額碼制度，而其在填載計費單上之計價碼時，既未在事前與被告陳弘毅討論，亦未在事後交由被告檢查是否填載無誤等情（見本院卷三第37頁）。惟查：邱淑津對於所謂差額碼制度，亦曾表示伊也不是很清楚等語（本院卷三第37頁），是其所證述差額碼是否為完整之陳述即屬有疑。證人董福義於刑事庭證稱：（問：衛材分健保術審與免術審，有不同標準碼，院內是否同意准許使用術審衛材卻以免術審代碼計算？）理論上用什麼就記什麼。（問：FD006200、FD1080
0衛材有分二種，一種是健保術審、一種是自費，如果使用10800健保術審2顆，但計價時可否記成健保術審2顆，加自費1顆嗎？）不會。原則上用什麼就記什麼。我後來才聽過差額碼等語（本院卷三第137頁、第138頁）。董福義於85年即到陽明院區，是後來才知悉差額碼，故邱淑津證稱差額碼是原告醫院之制度，即與董福義證詞不符。然董福義已證稱使用何種衛材就必須據實登載。又健保局就特殊材料之性質分別設有不同規範，以「脊椎固定系統」而言，健保給付分為「事前審查」及「免事前審查」二類，若臨床醫師評估須使用事前審查之品項，應由醫療院所提出申請，經健保局審核通過者，始得請領健保給付；如醫療院所未於事前提出申報即逕行裝置者，或因情事緊急而先行處理治療，然未先以書面說明電傳報備即逕行裝置者，或未經健保局核定而逕行裝置者，健保局得依程序審查不支付費用，該筆特殊材料之費用即應由病患自費負擔，此項特殊材料非屬衛生福利部核定公告之「得自付差額之特殊材料」項目，不得以「不需事前審查之特殊材料」之名義申請健保給付，再由病患自付差額使用「須經事前審查之特殊材料」。而「得自付差額特殊材料」項目以業經衛生福利部公告者為限，目前衛生福利部所核定公告之項目僅有：(1)義肢（84年3月1日起自付差額）；(2)新增功能類別人工心律調節器（84年8月3日起自付差額，97年4月起資訊公開）；(3)塗藥或特殊塗層血管支架（95年12月1日、101年7月1日起自付差額）；(4)特殊材質人工髖關節─①陶瓷人工髖關節（96年1月
1日起自付差額）、②金屬對金屬介面人工髖關節（97年5月1日起自付差額）；(5)特殊功能人工水晶體（96年10月
1日起自付差額）；(6)耐久性生物組織心臟瓣膜（103年
6月1日起自付差額）；(7)調控式腦室腹腔引流系統（10
4年6月1日起自付差額）；(8)治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置（105年5月1日起自付差額）等八大類別。此有衛生福利部中央健康保險署有關「健保自付差額」、「健保醫療材料實施自付差額內容」之列印資料、衛生福利部中央健康保險署105年7月28日健保審字第1050035992號函等件存卷可考。邱淑津證稱因陽明院區沒有自費碼所以以免術審補差額等制度，其所證稱此為陽明院區的制度等語，核與健保局上開規定不符，又董福義證稱使用衛材就是應據實登載，顯然所謂差額碼應與被告明知不得由病患自費支付差額使用須經事前審查之健保給付品項或自費品項，卻以不實計價衛材品項之名義申報健保給付行為，並非相同情形。
5.被告另質疑附表三之金額部分，然該部分係依刑事判決附表13證據資料，再囑託改制後之衛生福利部中央健康保險署針對附表所列之病患，實際使用衛材、數量與需術審之特殊材料，未經事先申報報備即逕行裝置以及雖事前提出申報報備而未通過者之回覆資料，此見105年8月3日健保北字第1051674648號之函覆資料（電子卷證編號49，卷第356頁至第
376頁），故附表三之金額，應堪採信。
四、健保局第一次扣減：證人董福義證稱：該次係因檢察官有來文調閱院內60個病歷，院區院長徐會棋要求我把這幾年來關於陳弘毅的脊椎手術清理出來核對手術紀錄、核對X光片、手術計價單及醫院已經紀錄在電腦系統裡的帳單比對有無錯誤或不符合地方，比對出來的結果我們在陽明院區有先開會討論，由徐會棋院區院長主持會議，再送到院本部。我印象當時清出來的不只60案，但院本部決議只針對這60案去向健保局自清等語（本院卷三第144頁）。而健保局承辦人員 蔡郁緯 到庭證稱：陽明院區自清申報方式錯誤，而健保局核對與下列第二次扣減34
1案例有無重複後，把不應申報的扣減（本院卷二第34頁）。是以陽明院區以99年12月23日北市醫事字第09934526000號函，以特殊材料申報方式錯誤主動向健保局繳回1,501,67
8點，經核定為1,366,587點，案例為李玉仙等60個案（與下述341例有重複）。然苟係因單純申報方式之錯誤，澄清後僅是更正為健保局應給付之正確金額，是除非有上述理由肆之三之故意登載不實申報之情形外，原告未舉證證明被告尚有其他不法行為或者是違反委任契約義務之行為造成原告之損害。
五、健保局第二次扣減：
1.原告主張被告有手術不合理改支、不合理手術、非必要手術、附帶手術、申報衛材不合理等事由，遭健保局扣減醫療費用即檢察官檢送之341例之專業審查，詳如本院卷二第65頁至第68所示（341例其中亦有認為合理不應刪除者）。原告主張：被告上開手術不合理改支、不合理手術、非必要手術、附帶手術等費用之扣減，係經健保局委請專業醫生進行專案審查，審查委員之聘任過程嚴謹，需進行保密程序及迴避原則，不會受到其他人干涉，足見審查醫師需有專業性及代表性，故除非有未遵守程序或基礎事實錯誤等情形，應予尊重等語。
2.本件341例之審查，係因檢察官提供給健保局政風室341個案件，健保局依99年1月7日施行之全民健康保險法第52條規定設置醫療服務審查委員會，再依全民健康保險法醫療服務審查辦法第18條、第19條聘請審查專家，審查作業及基準則係依照醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為為審查，此有衛生福利部中央健康保險署104年9月30日健保北字第1041841031號函在卷（本院卷二第165頁至第
166頁）。審查委員會其任務為研議醫療服務審查規範及作業原則、協助監測及輔導審查品質提升事宜，與其他有關醫療服務審查業務。職故，本件專案審查之審查醫師之聘任，雖具有專業性、代表性，惟其審查結果僅列明缺失：手術不合理改支、不合理手術、附帶手術、非必要手術、申報不合理及扣減健保醫療費用金額，均僅有勾選扣減理由及扣減金額（本院卷二第65頁至第68頁）。至於依何種醫學原理認定被告之治療方法方式具體不當，均未有附任何理由。又證人董福義到庭證稱：在健保局的委員每個人有自己想法、看法可能跟我們都不一樣，就算是我們平常施行醫療業務也常常被健保局核刪，我們也覺得不合理，但健保局核刪，想法不同的差距。比如以脊椎來講，早期骨科醫師可能想說脊椎不需要融合，只要把神經解壓不要壓到神經就好，但腰還是會痛，有的醫師覺得除了解壓外，還要把脊椎一節一節固定起來，我在當住院醫師時主流是解壓就好，做融合就被罵，但後來健保同意做融合，健保也給付了，隨著醫學演進會有不同觀念，每個醫師有不同想法，可能之前是錯的，後來被認為是對的等語（本院卷三第145頁）。 陳龍泉 即健保局承辦人員證稱：扣減原因很多，有手術申報錯誤、特殊材料申報不實、沒有術前申報等等（本院卷二第37頁）。是以第二次扣減，並非僅有申報不實情形，而依據病患實際病情，確實由不同醫師診斷即有不同臨床治療方式，是究竟有無手術不合理改支、不當手術、附隨手術、不合理手術等，審查結果均應有具體意見說明違反何種醫學常規，單單僅有扣減之類型分類、扣減費用等，本院難以判斷究竟係屬醫生個人臨床診療判斷之不同或者是明顯悖於醫學原理、常規技術而故意為不合理手術改支、不合理手術、附隨手術、不必要之手術等。是以健保局第二次扣減費用，除上述理由肆之三所述之業務登載不實外，其餘手術不合理改支、不合理手術、非必要手術、附帶手術部分，原告並未舉證足以認定被告究竟有何不法行為或者違反委任契約義務之不完全給付行為，原告該部分請求被告賠償，即屬無據。
六、健保局第三次扣減：
1.被告負責治療之 江洪招治 、 丁金箬 、 朱淑玉 、 張釗子 、施蔡吟等5人，因臺北業務組訪查後，發現發現被告以病患(家屬)簽署自付特殊材料差額同意書方式，置入病患體內高額特殊材料，向健保局申報健保給付特殊材料，且該材料非健保局同意施行之差額負擔項目，扣減及不給付江姓等5位病患醫療費用825,632點，健保局台北業務組於101年9月24日以健保北字第1012209080號函追扣補付核定總表追扣點數651,638點，如不爭執事項㈣所述。
2.然陽明院區亦曾向健保局申請重行審核，主張：該5人確屬疾病需住院診療服務，除骨材費用外，其餘相關費用不應扣減等語，然健保局仍維持原核定。經查，該次健保局是扣減病患之住院費用，有承辦人員證人 張菁華 之證詞可按（本院卷二第39頁）。按相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形上，有此環境，有此行為之同一條件，均發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。惟被告有上述肆之三之業務登載不實之情形，扣減費用應為不實材料申報部分，其餘住院費用雖經陽明院區提出申覆仍遭健保局核定扣減，但超出不實骨材材料費用外，與被告之不法行為、不完全給付行為間，無相當因果關係存在，該部分被告無需賠償。
七、健保局停止陽明院區骨科醫療業務1個月、
1.因上開江姓等5位病患醫療費用825,632點，健保局台北業務組除於101年9月24日以健保北字第1012209080號函追扣補付核定總表扣款費用651,638點外，因原告承辦全民健康保險醫療業務經查有未依處方箋、病歷或其他記錄提供醫事服務之情事應扣減醫療費用，且經醫療費用三次，再有扣減醫療費用之情形，核定陽明院區住院骨科業務停止一個月，有健保局102年9月7日健保北字第1011504350號函（本院卷一第69頁），經原告聲請以扣減金額抵扣停約期間，經健保局於101年10月18日健保北字第1011505006號函同意以56
1萬3,790元抵扣停約期間（參見本院卷一第73頁）。被告辯稱：前三次疏失均非被告造成，健保局對原告處分停止其陽明院區骨科特約1個月不應全由被告負擔等語。
2.兩造不爭執被告所以請求健保局將停止特約之處分改以扣抵醫療費用代之，乃因停約處分影響病患權益及公共利益過鉅，方依99年9月15日修正發布之全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第39條：「依前2條規定所為之停約或終止特約，有嚴重影響保險對象就醫權益之虞或為防止、除去對公益之重大危害，服務機構得報經保險人同意，僅就其違反規定之服務項目或科別分別停約或終止特約一年，並得以保險人第一次處分函發文日期之該服務機構前一年該服務項目或該科申報量及各該分區總額最近一年已確認之平均點值核算扣減金額，抵扣停約或終止特約期間。」原告以不影響保險對象之就醫權益，使百名病患仍在陽明院區能獲得持續醫療照顧，避免其於醫院奔波之苦，報請健保局同意以扣減金額抵扣停約期間。衡酌陽明院區亦有規模，需利用其醫療服務之病患甚多，一旦停止特約，影響層面甚廣，損失恐將較扣抵醫療費用嚴重，依一般智識經驗判斷，醫院主事者在兩害相權取其輕之情況下，實難期待其不申請改以扣抵醫療費用之方式處理以減輕損害，因此，原告遭健保局處分追扣醫療費用與被告之行為間，仍具有相當因果關係。
3.依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條第1項第1款規定，未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務，以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算，扣減其申報之相關醫療費用之十倍金額。又同辦法第37條第1項第3款規定，經扣減醫療費用三次後，再有前條規定之一，保險人應予停約一至三個月。但於特約醫院，得就其違反規定部分之服務項目或科別停約一至三個月。是以健保局依該辦法停止陽明院區住院骨科1個月，而原告聲請以扣減金額折抵停約期間，然則先前3次扣減醫療費用之事實，分別發生於⑴仁愛院區血液腫瘤科、松德院區社區精神科⑵陽明院區胸腔內科⑶仁愛院區骨科，此參見健保局於10
1年9月7日健保北字第1011504350號函甚明（本院卷一第69頁至第70頁）。是以原告醫院先前已有3次扣減醫療費用，因台北業務組發現被告治療之江洪招治等5人有置入高額材料卻申請特殊材料錯誤申報情形，為同一合約期間第4次扣減費用，因此遭停約處分。然則，停約處分全然歸咎於被告1人，亦有違公平，是前3次扣減醫療費用確與被告無關，就原告、被告風險分擔而言，前3次為原告可得管理、督導之範疇，是以被告分擔為四分之一，較為符合公平正義、誠信原則。是以被告應負責140萬3,448元（計算式：5,613,790元×1/4＝1,403,448，元以下四捨五入）
八、健保局以被告手術不合理改支、不合理手術、非必要手術、附帶手術、申報衛材不合理等，共扣減原告三次醫療費用等情，除被告構成肆之三所示之業務登載不實外，其餘部分，難認被告有不法行為或違反受任人善良管理人義務行為，是原告逾此範圍請求於法無據。惟健保局扣減之醫療費用與附表三申報點數及該點數所對應之撥付金額不符部分，原告確認以健保局扣減金額為據。是本件原告請求被告賠償之金額如附表四「J」欄所示。【附表四：A欄「第二次健保扣減金額，超過2年部分」、B欄「A欄依門住診平均點值換算後金額」、C欄「第二次健保扣減金額，未超過2年部分）、D欄「C欄依門住診平均點值換算金額」（A、C欄參見本院卷二第65頁至第68頁、B、D欄門住診平均點值換算參見本院卷一第209頁。第二次健保扣減，有區分為醫療費用給付時間在2年內與超過2年二者，前者，依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第6條，後者，係如有違規，依行政程序法得以追扣5年內費用，亦有承辦人員陳龍泉之證詞在卷可稽，本院卷二第36頁背面）、E欄「第一次健保扣減金額，60例醫院自清點數）、F欄「專業已審扣點數」、G欄「（E－F）再依門住診平均點值換算金額」（E、
F欄參見本院卷二第57頁至59頁，門住診平均點值換算參見本院卷一第209頁）、H欄為B＋D＋G總和，而I欄為刑事判決業務登載不實之金額，該欄為0者即為未認定有業務登載不實之情形，J欄即為是以本院認定被告因登載不實材料部分應賠償之金額，因原告主張依健保局扣減金額為主，是I欄、H欄之金額取低者】合計為243萬2,054元，健保局逾此範圍之扣減醫療費用，難認為被告不法行為或不完全給付行為所致，是被告就登載不實部分金額應賠償243萬2,
054元，加上應分攤之罰款140萬3,448元，合計為383萬5,502元。
伍、原告依民法第184條第1項前段、後段、民法第544條、第227條請求被告給付383萬5,502元及起訴狀繕本送達翌日即103年8月1日（送達回證，見本院卷一第87頁）起至清償日止按年息百分之五計算之利息，為有理由，應予准許。原告逾此範圍請求，即屬無據，應予駁回。
陸、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，爰不逐一詳予論駁。
柒、兩造陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行，經核原告勝訴部分，合於法律規定，爰分別酌定相當之擔保金額宣告之；原告其餘假執行之聲請，因訴之駁回而失所依據，不予准許。
捌、據上論結，原告之訴為一部有理由、一部無理由，依民事訴訟法第79條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國106年9月22日
民事第三庭法官絲鈺雲以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，若委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得不命補正逕行駁回上訴。
中華民國106年9月30日
書記官郭如君