裁判字號：臺灣高等法院96年保險上字第7號民事判決
裁判日期：民國96年09月19日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決96年度保險上字第7號上訴人甲○○訴訟代理人 王啟安 律師複代理人 林哲健 律師被上訴人南山人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人 張亞婷 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國95年12月14日臺灣臺北地方法院95年度保險字第34號第一審判決提起上訴，經本院於96年8月29日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實
一、上訴人起訴主張：
（一）伊夫 許明雄 於民國（下同）94年4月間，經職業訓練中心介紹至財團法人中華航業人員訓練中心（以下簡稱航訓中心）受訓，受訓期間由航訓中心代全體學員，向被上訴人簽訂團體意外保險，每人保險金額為新臺幣（下同）300萬元，並約定受益人為法定繼承人。伊夫許明雄即被保險人於94年5月11日在受訓期間使用乙炔時，燒傷左手，引發肺部感染，造成肺部衰竭、肺炎左側肺膿胸、肝硬化等疾病，於94月5月18日上午9時死亡。被上訴人既與被保險人許明雄簽訂團體意外事故之保險契約，依約應於保險事故發生（即被保險人死亡）時起，給付保險金予伊。
（二）伊依據保險法第34條規定，於備妥所有文件並填載保險金申請書，向被上訴人申請給付保險金，詎被上訴人於接到通知後，於94年9月6日以被保險人許明雄之身故係屬病死或自然死，非屬保險契約所載之意外事故為由，拒絕理賠。然被保險人許明雄在承保期間係因乙炔燒傷，造成肺部感染，引發急性肺炎併發左側肺膿胸病變，導致呼吸衰竭死亡，且其為壯年，平常身體健康，並無肺部疾病，是被保險人許明雄乃因乙炔燒傷導致心肺衰竭後死亡，核屬意外身故，被上訴人依約應負擔給付保險金之義務。倘被上訴人否認許明雄之死亡非因意外事故所致，自應就此項有利事實負舉証責任。
（三）被上訴人以其委託財團法人長庚紀念醫院基隆分院（下稱基隆長庚醫院）就被保險人許明雄之病歷所製作之病歷補強，主張被保險人許明雄之死因為疾病，並非意外事故。惟伊否認該病歷補強內容之正確性，且該病歷補強係由醫師 鍾亢 所製作，惟自被保險人許明雄於94年5月11日入院急診至同年月18日死亡之期間，未曾診斷過被保險人許明雄，該病歷補強之內容，自不足採。又被上訴人係提出何資料供基隆長庚醫院製作補強病歷，並無從得知。復以該病歷補強內容回覆欄第二點記載「病患於94年5月11日左手有3乘1公分二度燙傷，與此次肺炎應無直接相關」，係對被上訴人所提出「該病患是否因意外燒傷而引起呼吸衰竭、肺炎而死亡？」之預設立場且具有誘導詢問方式所為之答覆，依證據法則，該病歷補強內容回覆欄，自不具證據能力，不能證明被保險人許明雄死因非因乙炔燒傷所致。況且，被保險人許明雄係於94年5月11日因乙炔燒傷入院急診，並非自94年5月17日發燒咳嗽一天前來急診，足證該回覆欄之製作所依據之事實，顯然有誤。
（四）另依醫學文獻記載，燒傷會引起敗血症，且臨床上燒傷常見之症狀會出現休克期與感染期，最後會導致敗血性休克而危及生命。另依國防醫學文獻記載，可知燒傷確係造成成人呼吸窘迫徵候群之原因，而罹患成人呼吸窘迫徵候群之患者胸部均會出現浸潤症狀，且死亡率高達70%，足證燒傷會引起敗血症及成人呼吸窘迫徵候群，最後造成心肺衰竭、肺炎而引起死亡。被保險人許明雄於94年5月11日因使用乙炔二度燒傷後，即出現發燒咳嗽及敗血性休克之症狀，經檢查後動脈氣體分析呈現二氧化碳分壓24.9、氧分壓54.2、胸部Ｘ光有浸潤性病灶，臨床表現急度呼吸加速，確因燒傷而引起敗血性休克及成人呼吸窘迫徵候群之症狀，再併發肺炎，最後導致心肺衰竭而死亡，顯係因外來事故而引起死亡之意外，且該事故應可認定係具有連續且主要的因果演變過程，被上訴人主張其死因係疾病而非意外，顯無理由。
（五）聲明：被上訴人應給付上訴人300萬元，及自94年9月21日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人主張：
（一）依據伊與航訓中心所簽訂保險合約第11條第1項約定「附件之南山團體意外傷害保險契約基本條款及南山團體一年定期意外傷害醫療保險附約均構成本合約書之一部份。」，而依南山團體意外傷害保險契約基本條款第10條就保險範圍約定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，故被保險人之死亡係非由疾病引起之外來突發事故所致，伊始負有給付保險金之義務。然依被保險人許明雄之死亡證明書之記載，其直接死亡原因為心臟衰竭，心臟衰竭之先行原因為肺炎左側肺膿胸，肺炎之先行原因為肝硬化，並非上訴人所稱係因乙炔燒傷右手，引發肺部感染，造成肺部衰竭、肺炎左側肺膿胸、肝硬化所致。
（二）伊於94年10月間就被保險人許明雄之病例詢問當時就診之基隆長庚醫院，經基隆長庚醫院之醫師回覆，可知被保險人許明雄為於94年5月17日發燒咳嗽前來急診，診斷為肺炎合併膿胸、敗血性休克，且該次肺炎與被保險人許明雄於94年5月11日之燙傷無直接相關。又依基隆長庚醫院之出院病例摘要入院診斷第4點，可知被保險人許明雄已有酒精性肝硬化（Alcoholiclivercrrosis）之症狀。另由基隆長庚醫院醫師之回覆，可知被保險人許明雄之死因為肺炎，而肝硬化病人免疫力不全，易染嚴重肺炎，足證被保險人許明雄之死因為疾病，而非意外傷害事故，自不符保險合約「因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而死亡」之約定，是伊並無給付保險金之義務。又保險合約性質上係屬意外保險，依該合約在被保險人「因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時」，其所稱意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故，伊始有給付保險金之義務，上訴人主張伊有給付保險金之責，自應就被保險人之死係非由疾病引起之外來突發事故所致，負舉證責任。
（三）上訴人以其所提出之醫學文獻，主張被保險人許明雄因肺炎左側肺膿胸及肝硬化導致心肺衰竭死亡，乃右手燒傷所致。惟上訴人所提出係財團法人保險事業發展中心出版之保險經營系列書籍，其內容記載並無醫學上之公信力，且其內並無「燒傷會引起敗血症」之記載，僅敘述「外傷引起之敗血症」，而被保險人許明雄並無敗血症症狀，係肺炎左側肺膿胸及肝硬化導致心肺衰竭死亡，是上訴人所提出之資料與本件無關。另上訴人以「成人呼吸窘迫症候群之診斷與預後」之醫學文獻，主張燒傷係造成成人呼吸窘迫徵候群之原因，惟被保險人許明雄並非呼吸窘迫症候群之患者，其係肺炎左側肺膿胸及肝硬化導致心肺衰竭導致死亡，上訴人以呼吸窘迫症候群之文獻說明許明雄之死亡與肺炎左側肺膿胸及肝硬化有關，實不足採。再者，上訴人倘主張被保險人許明雄有呼吸窘迫症候群之症狀，亦應證明許明雄患有呼吸窘迫症候群，且許明雄患呼吸窘迫症候群與右手燒傷間有相當因果關係。
（四）另由被保險人許明雄在基隆長庚醫院之病歷資料可知其有酗酒習慣，每日飲用啤酒500至1000CC，期間長達10年，亦有10年以上之煙齡，其肝臟及肺部自然較一般人容易發生病變。且被保險人許明雄之病歷記載其有酒精性肝硬化及慢性支氣管炎等病史，亦足證被保險人許明雄之肝臟及肺部早有病變，且其於93年2月2日因胸悶不適而就醫，並於93年7月14日因右胸痛至急診，於93年10月30日又因長期咳嗽、右胸痛入院，足證其肺部病變為其本身既有之疾病。再者，依法醫研究所之鑑定意見，可知被保險人許明雄左手之燒傷程度並不嚴重，僅佔全身1%，非屬可進行為敗血症或ARDS等需要大片補皮之燒傷，被保險人許明雄可能患有敗血性休克或ARDS之情形與其左手燒傷無關聯，且被保險人許明雄於95年5月17日住院時病歷根本無記載左手傷勢，更無可能因此而降低免疫力，而引發後續之感染，亦足證被保險人許明雄因肺炎左側肺膿胸死亡之事實與其左手之燒傷無關，不符合保險條款約定，上訴人請求伊付保險金並無理由等語，資為抗辯。
三、本件原審駁回上訴人全部之請求，上訴人不服提起上訴，聲明求為判決：（一）原判決廢棄。（二）被上訴人應給付上訴人300萬元，及自94年9月21日起至清償日止，按年息10%計算之利息。（三）願供擔保，請准宣告假執行。
除引用原審之陳述外，另補陳略以：被保險人許明雄雖患有肝硬化，但如果無外力介入，尚不足以引發94年5月17日肺炎及敗血性休克及呼吸衰竭，進而加速死亡結果，從94年5月18日被保險人許明雄死亡結果往回推，最近一次意外事件為94年5月11日之意外燒傷，而燒傷可導致敗血症或ARDS，肝硬化病人因免疫力不全易遭感染後引發肺炎，則被保險人許明雄燒傷後引發肺炎及敗血症性休克之因果關係不得謂不存在。
四、被上訴人答辯聲明：駁回上訴；如獲不利判決，願供擔保請准免為假執行。
除引用原審之陳述外，另補陳略以：依國立台灣大學醫學院附設醫院96.7.12校附醫秘字第0960002053號函回覆意見，被保險人許明雄應為因 克雷氏 肺炎菌感染自發性細菌性膿胸，導致敗血症、成人呼吸窘迫症候群(ARDS)併呼吸衰竭及死亡，與其左手炔燒傷應無關聯，不符請領意外保險金之要件。
五、兩造不爭執之事實：
（一）被上訴人與航訓中心於93年8月23日簽訂「財團法人中華航業人員訓練中心受訓船員團體意外傷害保險合約書」（下稱系爭保險契約），有效期間自93年10月1日起至94年9月30日止，保險金額為300萬元。
（二）被保險人許明雄為航訓中心乙級船員第61期學員，受訓期間自94年4月25日起至94年6月17日止，依據系爭保險契約第5條之約定，於上開受訓期間內，為系爭保險契約之被保險人。
（三）系爭保險契約第11條第1項約定：「附件之南山團體意外傷害保險契約基本條款及南山團體一年定期意外傷害醫療保險附約均構成本合約書之一部份。」。而「南山團體意外傷害保險契約基本條款第10條」，就保險範圍約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」。
（四）被保險人許明雄於94年5月11日接受航訓中心上開培訓使用乙炔時，不慎燒傷左手。
（五）被保險人許明雄於94年5月18日因肺炎左側肺膿胸、肝硬化等先行原因，導致心肺衰竭而死亡。
（六）上訴人為被保險人許明雄於系爭保險契約之受益人，其於被保險人許明雄死亡後，業依保險法第34條之規定，備妥所有文件並填載保險金申請書，向被上訴人申請給付保險金。嗣被上訴人於94年9月6日以被保險人許明雄之身故係屬病死或自然死，非屬保險契約所載之意外事故為由，拒絕理賠。
（七）以上事實，有財團法人中華航業人員訓練中心團體意外傷害保險合約書、中華航業人員訓練乙級船員養成班航海輪機科第61期學員名冊、基隆長庚醫院醫師之回覆、死亡證明書、保險金申請書、南山人壽保險股份有限公司公司拒絕理賠函等影本足稽（見原審卷第8-10、25-47頁），復為兩造不爭執，堪信為真實。
六、兩造爭執之事項：被保險人許明雄於94年5月11日接受培訓時所發生之左手燒傷，是否係導致許明雄於94年5月18日發生肺炎左側肺膿胸、肝硬化，進而造成其因心肺衰竭而死亡之原因？
七、法院之判斷：
（一）經查，被保險人許明雄於94年5月11日接受航訓中心培訓，因使用乙炔燒傷左手，於同日夜間9時56分至基隆長庚醫院就診，其所受傷勢僅左手3×1公分之水泡，經醫師診視，給予衛教藥物，並預約同月17日整形外科門診之後，即於同日夜間離院等情，有被保險人許明雄於基隆長庚醫院病例資料影本附卷可稽（見原審卷第205、206頁），堪信屬實；而被保險人許明雄左手的燒傷面積占全身比例的1%以下，程度非屬嚴重，並非一般會進行為敗血症或ARDS的燒傷，無法認為與肺炎及膿胸有無關聯等情，亦有法務部法醫研究所函一件在卷足據（見原審卷第298、299頁）。
（二）次查，被保險人許明雄有酗酒習慣，每日飲用啤酒500至1000CC，期間長達10年，亦有10年以上之煙齡，且早有酒精性肝硬化及慢性支氣管炎等病史，曾於93年2月2日因胸悶不適而就醫，並於93年7月14日因右胸痛至急診，於93年10月30日又因長期咳嗽、右胸痛入院等情，並與卷附被保險人許明雄於財團法人長庚紀念醫院基隆分院之病例資料影本之記載內容相符，上訴人亦是認許明雄有每日喝酒之習慣（見本院卷第35頁反面），故依據基隆長庚醫院之病歷資料，足証被上訴人抗辯被保險人許明雄之肝臟及肺部早有病變係屬事實而可採信。
（三）上訴人雖主張縱使許明雄之肝臟有病變，但如無外力因素，係不會引起肺炎、敗血性休克之結果，而回溯許明雄在死亡前所發生之事故即為94年5月11日左手遭乙炔燒傷，故其死亡與左手燒傷仍具有因果關係云云。然經本院囑託國立台灣大學醫學院附設醫院鑑定許明雄是否係因燒傷引發細菌感染及肝硬化或細菌感染是否會引起敗血性休克死亡之原因，業經其以96年7月12日校附醫秘字第0960002053號函覆本院稱「（一）肝硬化本身雖不致引發肺炎肺膿胸合併敗血症休克而致死亡，但為細菌感染及併發死亡之重要原因，且死亡率與肝功能惡化程度有關。（二）...推估其全身表面積為1.65平方公尺，故燒傷面積佔全身表面積0.02%。許先生於同年5月17日因發燒再度至急診就醫，醫療記載中並無傷口惡化現象。（三）參酌許先生歷年來就醫記錄及病史發現：有長期飲酒習慣，自85年至94年間持續有肝功能異常，且逐年惡化；94年5月17日抽血及近期之腹部超音波皆顯示肝功能不佳，有酒精性肝硬化，胸部抽取液及痰液細菌培養結果，克雷式肺炎菌非表皮菌種，故其細菌感染應非因左手乙炔燒傷所導致。且肝硬化患者若發生克雷氏肺炎菌感染，可造成自發性細菌性膿胸、自發性細菌性腹膜炎、菌血症、肝膿瘍、敗血性關節炎及腦膜炎等病症。綜上所述，許先生應為因克雷氏肺炎菌感染自發性細菌膿胸，導致敗血症、成人呼吸窘迫症候群併呼吸衰竭及死亡，與其左手乙炔燒傷應無關聯」在卷（見本院卷第62、63頁），顯然被保險人許明雄之之死亡與其先前之左手遭乙炔燒傷，並無關聯，許明雄早有酒精性肝硬化及慢性支氣管炎等病史，其曾於93年7月14日、同年10月30日因右胸痛入院，有前開基隆長庚醫院病歷可按，故被上訴人辯稱許明雄之肝臟及肺臟早有病變，堪信屬實，其復因克雷式肺炎菌造成膿胸、肝硬化致心肺衰竭而死亡，其死亡顯係因自身原有之疾病所致，並非遭遇外來突發事故所致，即屬有據而可採信，許明雄之死亡既非因遭遇外來突發事故所致，被上訴人自無依系爭保險契約給付保險金之義務。
八、本件被保險人許明雄既非因接受上開培訓使用乙炔，不慎燒傷左手之意外傷害事故而導致死亡，上訴人依據系爭保險契約之約定，請求被上訴人給付保險金300萬元及遲延利息，為無理由，應予駁回，原審所為上訴人敗訴之判決，於法並無違誤，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由。
九、本件事証已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及未經援用之舉証，經本院詳加審酌後認與判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國96年9月19日
民事第十四庭
審判長法官張蘭
法官黃麟倫法官王麗莉正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中華民國96年9月19日
書記官應瑞霞附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。