臺中簡易庭102年度中保險簡字第6號民事判決

臺灣臺中地方法院民事判決　　　　　102年度中保險簡字第6號
原　　　告　 林家宏
被　　　告　台灣人壽保險股份有限公司
法定代理人　 朱炳 昱
訴訟代理人　 蔡耀瑩
上列當事人間請求給付保險費事件，經本院於民國102年10月15
日言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：
(一)訴外人 林自新 以自己為要保人、訴外人 詹秀 葉為被保險人，
於民國78年9月18日向被告投保二十年終身防癌健康保險（
保單號碼：Z000000000，下稱系爭保險契約，96年12月7日
變更要保人為原告，同時指定原告為 詹秀葉 因癌症身故保險
金之受益人），惟被保險人於81年間，因罹患乳癌於同年10
月ll日在臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總）住院手術，同年
10月16日出院，術後被告並於81年ll月7日以理賠案號：C00
00000號核准理賠，並給付保險金共計新臺幣（下同）6萬元
，此有被保險人在臺中榮總之病歷記錄、臨床診斷及重要病
史、外科出院病歷摘要、診斷證明書存根聯、被告保險金理
賠通知書等資料可稽。嗣被保險人出院後，均遵循醫師之指
示接受定期追蹤治療。迄至94年間，因被保險人術後體弱而
感染肺炎，經緊急治療雖有改善，但已造成被保險人心肺功
能免疫系統逐漸衰弱；且無法自行正常呼吸。故被保險人自
94年起為維持生命只得淪為終日服用多種藥物外，尚須依賴
高氧製造機方能維持呼吸，並經醫師評估後告知家屬，因被
保險人心肺功能已無法完全自主運作，恐日後對被保險人的
醫療，會因被保險人無法承受負荷癌症定期追蹤檢驗中必須
使用的一些藥物而無法繼續作正常追蹤檢查。況被保險人因
近5年臥病在床，長期藥物控制及仰賴高氧製造機之影響，
致腎臟功能無法承受使用顯影劑之風險，倘為檢查而冒險使
用顯影劑恐危及生命。且被保險人多次進出醫院急救醫療，
醫師皆認被保險人所患癌症雖經手術，仍有復發或併發其他
病症或是轉移之可能，倘要確認即須使用檢驗藥物，惟因風
險過高，故僅能聽從醫師建議採取最保守醫療方式，未能對
癌症復發、移轉等情形進行徹底檢查。
(二)嗣被保險人於100年6月24日晚上因陷入昏迷狀態，經緊急至
臺中榮總急救，翌日主治醫師 紀煥庭 向家屬說明：根據被保
險人昏迷症狀可能是腦出血或阻塞，更不排除是癌細胞轉移
腦部造成昏迷，因此決定先進行電腦斷層檢查，經施作電腦
斷層結果確定並無腦出血或阻塞。醫師認要確認是否為癌細
胞轉移，須施打顯影劑作進一步檢查，然以被保險人當時之
身體狀態若施打顯影劑，可能產生終身洗腎或因身體排斥立
即致命，經原告家屬與醫師討論後決定，俟被保險人稍有意
識後再評估，詎被保險人病情急速惡化，於同年6月25日21
時49分心跳血壓下降瀕臨死亡，家屬為遵循被保險人遺願將
被保險人護送回家。當日原告家屬因面臨喪母之慟，完全忽
略臺中榮總值班醫師開立的証明書內容，僅記載被保險人死
亡病因為呼吸衰竭，未將被保險人乳癌之病因記載在內。但
被保險人確實因該癌症併發心肺功能及多種疾病，須長年吃
藥並仰賴儀器維持生命，最後因臺中榮總不及對被保險人再
作最後檢驗，被保險人即在呼吸衰竭之狀態下離院，致臺中
榮總即以此記載其死亡之原因。詎被告竟以死亡証明書原因
已明確記載為「呼吸衰竭」先行原因為「肺炎、氣管擴張、
氣喘」，非因癌症（乳癌）身故，即認定被保險人至身故前
皆無癌症轉移之証明，不符合系爭保險契約第14條、第16條
之約定，而駁回原告身故理賠保險金之申請，顯無理由。而
當初招攬的保險業務員說，只要得到癌症終身就可以理賠，
原告係依據上開說法向被告請求保險金之給付。
(三)惟被保險人家屬於100年6月26日，始發現臺中榮總所開立之
死亡証明，因被保險人離院時之值班醫師並非原主治醫師紀
煥庭，故未將100年6月25日臺中榮總負責急救醫治被保險人
之主治醫師紀煥庭，對當時被保險人病情之診斷「亦不排除
係癌細胞轉移」之事實記載於死亡証明書上，經原告與紀煥
庭醫師連絡求助，惟紀醫師表示礙於電腦已鎖檔，且醫院已
出具的文件無法作補充說明，但亦表示已在其個人醫療記錄
中，以手寫醫事証明作上註記，証明其值班當天確實曾就被
保險人病況進行診斷，不排除病患有癌細胞轉移腦部而導致
昏迷等說明之事實。是被告應就被保險人因癌症細胞轉移致
昏迷而呼吸衰竭死亡之事實，再向臺中榮總主治醫師紀煥庭
查證並依約理賠本件被保險人癌症身故保險金等語。並聲明
：被告應給付原告400,000元及自100年6月26日起至清償日
止，按週年利率百分之6.5計算之利息。
二、被告則以：
(一)訴外人林自新於78年9月18日以詹秀葉為被保險人，向被告
投保系爭保險契約二單位，嗣後於96年12月7日變更要保人
為原告，並同時指定原告為詹秀葉因癌症身故保險金之受益
人。詹秀葉前於81年10月11日罹患分期為T2NOMO之乳癌，經
治療後，自94年間起便未再定期追蹤乳癌症狀，身故前之就
醫紀錄，亦未曾就乳癌之復發有確定之診斷。詹秀葉並於10
0年6月26日上午6時40分因呼吸衰竭死亡，死亡證明書記載
，引起呼吸衰竭之原因為肺炎，造成肺炎之原因為氣管擴張
症，乃氣喘所導致。原告則於100年7月14日提出理賠申請，
經被告審核後發現詹秀葉死亡乃係氣喘、氣管擴張症、肺炎
令呼吸衰竭所致，目前尚無客觀資料顯示為癌症、癌症直接
擴張、癌症轉移式擴散或復發所造成，直接擴張、轉移式擴
散或復發所造成，被告自無法依原告所請給付保險金，並非
無正當理由即任意藉故拒絕理賠。原告既主張被告應按2個
投保單位給付400,000元之因癌身故保險金予原告，自應先
就詹秀葉死亡，係因癌症，包括直接擴張，轉移式擴散，或
復發所致，而非因其他疾病為舉證。
(二)又按「被保險人在本契約生效日前，從來未經診斷罹患癌症
，在生效日後第91天起，經診斷第一次罹患癌症而致身故者
，本公司按投保單位給付因癌身故保險金，每投保單位新台
幣200,000元」、「本契約各項保險金的給付，限於被保險
人治療癌症，包括直接擴張，轉移式擴散，或復發所致的事
故。對於其他疾病或傷害所致的事故，本公司不負給付責任
。」，系爭保險契約第14條、第16條已有明文。惟詹秀葉之
死亡證明書上，明白記載詹秀葉100年6月26日係因呼吸衰竭
死亡，而引起呼吸衰竭之原因實為肺炎，造成肺炎之原因則
為氣管擴張症，乃氣喘所導致，足見詹秀葉並非因癌身故。
且縱詹秀葉前於81年10月11日罹患乳癌，然未見有移轉之紀
錄，且經治療後，自94年間起便未再就此進行追蹤，因於停
止追蹤前3年內未發現有乳癌復發之情事，應可視為乳癌已
痊癒。況詹秀葉死亡前，多係因氣喘、肺炎、慢性呼吸衰竭
等疾病就醫，並未就乳癌之復發有何確定之診斷，有財團法
人保險事業發展中心100年12月30日保調字第0000000000號
函之調處結果可證，原告之主張為無理由。
(三)再原告申請理賠時，曾於理賠申請書自述「詹秀葉因95年跌
倒傷到脊椎，開始治療後卻感染嚴重肺炎，加上自殺、脊椎
開刀、自內障手術、肺炎，多次進出醫院，肺部已喪失功能
，無法自行正常呼吸，需仰賴高氧製造機，無法負荷乳癌定
期檢驗，加上一般癌症患者如有腦部或腦膜移轉之情形，病
患通常會產生逐漸性神智不清情形，而神經學方面也會產生
噁心嘔吐、頭痛等症狀，惟觀詹秀葉於臺中榮總之就診病歷
，卻未發現有此等情形，益見詹秀葉死亡與乳癌無關，倘原
告仍主張詹秀葉係因乳癌移轉至腦部，導致昏迷、死亡，即
應提出證據加以證明等語，並聲明：原告之訴駁回。
三、兩造不爭執事項：
(一)訴外人林自新於78年9月18日以詹秀葉為被保險人，向被告
投保系爭保險契約二單位，嗣後於96年12月7日變更要保人
為原告，並同時指定詹秀葉因癌症身故保險金之受益人為原
告。
(二)詹秀葉曾於81年10月11日罹患分期為T2NOMO之乳癌，並於臺
中榮總住院手術。詹秀葉於100年6月26日上午6時40分因呼
吸衰竭死亡，死亡證明書記載，引起呼吸衰竭之原因為肺炎
，造成肺炎之原因為氣管擴張症，造成氣管擴張症之原因為
氣喘。
(三)原告於100年7月14日向被告申請理賠遭拒，倘認被保險人詹
秀葉係因癌症身故，系爭保險契約應給付之身故保險金為40
0,000元。
四、得心證之理由：
(一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，
民事訴訟法第277條前段定有明文。又按民事訴訟如係由原
告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證
，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令
不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（
最高法院17年上字第917號判例參照）。原告主張詹秀葉係
因罹患乳癌導致身故，且招攬保險之業務員表示只要得到癌
症終身就可以理賠，故被告應給付其癌症身故保險金40萬元
等語，被告則否認乳癌為引起詹秀葉死亡之原因，亦非乳癌
直接擴張，轉移式擴散，或復發所致，對此利己之事實，依
法即應責由原告負舉證之責。
(二)系爭保險契約第14條約定：「被保險人在本契約生效日前，
從來未經診斷罹患癌症，在生效日後第91天起，經診斷第一
次罹患癌症而致身故者，本公司按投保單位給付因癌身故保
險金，每投保單位200,000元」，第16條約定：「本契約各
項保險金的給付，限於被保險人治療癌症，包括直接擴張，
轉移式擴散，或復發所致的事故。對於其他疾病或傷害所致
的事故，本公司不負給付責任。」，則依約關於癌症身故保
險金之給付，應限於被保險人治療癌症直接擴張，轉移式擴
散，或復發所致的事故，原告雖主張招攬保險之業務員表示
只要得到癌症終身就可以理賠等語，然證人即系爭保險業務
員 葉錞顯 到庭證稱：不記得有無招攬系爭保險，對於原告及
被保險人均無印象，並未表示只要罹癌過，終身到死亡時，
都可以理賠等語，此外，亦未據原告就此舉證以實其說，且
與上開契約約定給付條件不符，洵非有據。
(三)依卷附詹秀葉死亡證明書記載，詹秀葉於100年6月26日上午
6時40分因呼吸衰竭死亡，引起呼吸衰竭之原因為肺炎，造
成肺炎之原因為氣管擴張症，造成氣管擴張症之原因為氣喘
，並未記載引起死亡或死因之疾病為癌症、癌症直接擴張、
癌症轉移式擴散或復發所造成。原告所提出詹秀葉100年6月
24、25日檢驗報告（原證3），亦未註記其病情係因癌症、
癌症直接擴張、癌症轉移式擴散或復發所造成。而查詹秀葉
曾於81年10月11日罹患分期為T2NOMO之乳癌，並於臺中榮總
住院手術，有病歷紀錄可稽，固為兩造所不爭執，然經本院
於102年7月17日以中院東中簡民長102中保險簡6字第73947
號函詢該院詹秀葉乳癌病情及其診療等情形，經該院於102
年8月14日以中榮醫企字第0000000000號函覆稱：「病患詹
秀葉女士係因左乳房腫瘤於81年9月25日至本院一般外科門
診就診，因被診斷為左乳癌，於同年10月10日住院，10月12
日接受改良型左乳房根治切除術，81年10月16日出院，出院
後於門診以抗荷爾蒙療法服用Tamoxifen2年。病患罹患之
乳癌為第2期，無腋下淋巴結移轉，術後有定期於門診追蹤
檢查，最近1次於一般外科追蹤日期為91年10月15日，當時
檢查未發現乳癌再發。病患因同時罹患氣喘，爾後多半時間
皆在胸腔內科門診複診。自93年起至100年6月26日死亡為止
，病患皆因氣喘至本院就診，未就乳癌而回診，無法得知是
否乳癌再發。100年5月5日最後至本院胸腔內科門診，診斷
為支氣管擴張症、慢性呼吸衰竭及氣喘症，與乳癌無關連」
等語，有該函釋及病歷資料附卷可稽，則詹秀葉雖於81年9
月25日至91年10月15日因乳癌在臺中榮總接受手術治療及
術後門診追蹤，嗣其後至100年期間，皆因氣喘至該院就診
，未就乳癌而回診，並於100年6月26日病故，惟詹秀葉在此
就診期間並未進行癌症治療，未發現有乳癌復發之情形，其
就診與乳癌無關連，原告亦自承詹秀葉曾多次進出醫院急救
醫療，僅採取最保守醫療方式，未就有無癌症復發、移轉等
情形進行檢查等情，不能證明詹秀葉死亡係因其舊疾乳癌直
接擴張、轉移式擴散或復發所造成，其死亡證明書所載上開
死亡原因，即難逕認與乳癌有直接關連，亦非其先行原因之
一。此外，復未據原告就此提出其他證據證明之，則詹秀葉
身故前既無乳癌擴散、復發之情形，乳癌即非造成其死亡之
原因，應堪認定。
五、綜上所述，依兩造保險契約約定，並非曾經罹癌，於身故時
均可領取癌症身故保險金，須因罹患癌症而致身故者始足當
之，詹秀葉雖曾有罹患乳癌之既往病症，然乳癌並非引起詹
秀葉死亡之原因，亦非因癌症直接擴張、轉移式擴散或復發
所致，於其身故後，被告依約並無給付原告癌症身故保險金
之義務，準此，原告以系爭保險契約受益人之身份，請求被
告給付400,000元及自100年6月26日起至清償日止，按週年
利率百分之6.5計算之利息，為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經
審酌結果，與本件判決結論均無影響，爰不一一論述，附此
敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中華民國102年11月14日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法官吳崇道
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴
理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20
日內補提上訴理由書(須附繕本)。如委任律師提起上訴者，應一
併繳納上訴審裁判費。
中華民國102年11月14日
書記官