裁判字號：臺北高等行政法院98年簡字第304號判決
裁判日期：民國99年03月26日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
98年度簡字第00304號原告甲0000000被告行政院衛生署中央健康保險局（原名：中央健康保
險局）代表人丙○○（局長）訴訟代理人 吳榮昌 律師上列原告當事人間全民健康保險事件（原告原向高雄高等行政法院提起行政訴訟，經該院以中華民國中華民國98年5月18日98年度簡字第59號裁定移送本院審理），本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
（一）本件係因全民健康保險所生公法上財產關係涉訟，訴訟標的金額未達新台幣（下同）20萬元，依行政訴訟法第229條第1項第3款規定，應適用簡易訴訟程序（行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額3萬元，業經司法院以民國（下同）92年9月17日院台廳行一字第23681號令增至20萬元，並定於93年1月1日實施），本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論逕行判決。
（二）本件被告（99年1月1日改制前為中央健康保險局）之代表人於訴訟進行中依序由 朱澤民 變更為 李丞華 ，再變更為丙○○，茲由被告歷任之代表人遞序具狀向本院聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
（三）按「對於公法人之訴訟，由其公務所所在地之行政法院管轄。其以公法人之機關為被告時，由該機關所在地之行政法院管轄。」為行政訴訟法第13條第1項所明定，本件原告以公法人行政院衛生署中央健康保險局（原名：中央健康保險局）為被告提起行政訴訟，該公法人公務所設於臺北市○○路○段○○○號，本院依前揭規定自有管轄權，是原告聲請將本件移送高雄行政法院管轄，本院依前揭規定自有管轄權，是原告聲請將本件移送高雄行政法院管轄，核無理由，不應准許。
二、事實概要：本件原告(醫事機構代號：0000000000，獨資)於96年11月26日與被告簽訂全民健康保險醫事服務機構合約（下稱健保合約），有效期間自96年11月14日起至98年11月13日止，97年1月1日申報送核96年12月醫療費用，經被告所屬南區分局抽樣送交專業審查後，乃以97年2月5日健保南費二字第0973006001號函核定 蕭六壹 及 陳麗鬆 等2保險對象之醫療費用不予支付（不予支付理由代碼：101A、307A），並回推核減點數27,706點。原告不服，提出申復，經被告所屬南區分局以97年3月4日健保南費二字第0973009801號函，以資料不全，未附用藥前之報告，非Ｂ、Ｃ肝炎患者（未說明）請在GOT/GPT＞＝2倍才使用肝庇護劑（不予支付理由代碼：101A）及藥品之適應症不符主管機關核準規定（不予支付理由代碼：307A）為由，維持原核定。原告猶未甘服，申請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會以97年
8月28日健爭審字第0970015299號審定書駁回，遂依健保合約法律關係提起本件給付訴訟。
三、本件原告起訴主張下列各情，並聲明求為判決：㈠被告應給付原告96年12月份提供醫事服務費用新台幣（下同）26,810元及自96年12月31日起至清償日止依年息百分之五計算之利息。㈡被告應給付原告精神慰撫金15萬元。
（一）本件系爭保險對象蕭六壹及陳麗鬆肝炎實際指數較高，且皆以為簡表申報，並沒有因多給肝藥多請任何錢，因為案件為固定藥費，故不宜以其中一品項藥，核扣一大堆錢，且藥師有包藥，不可因扣藥費也扣藥師費用。兩位病人就算核扣，也只宜核扣當次費用，不可放大數倍，要求補差額。①陳麗鬆之部分，按核扣應只扣此SILYMARIN28顆之費用，卻回推放大多倍，原告認為應扣實銷或扣此類藥品，而非用奇怪公式回推倍數。②蕭六壹之部分，原因同上，且只9顆，況藥師確實有調劑，不可因藥品核扣而否決掉藥師之調劑事實。簡表申報，全聯會表示簡表為尊重醫師自主權，故對症即不核扣，故蕭先生GPT740對症不應扣。
（二）本件醫療服務費用申報與支付，依合約當時（91年3月22日修正）之審查辦法第8條第1項規定：「保險醫事服務機構於第5條規定期限內申報，保險人應於收到申報文件之日起，做下列限期暫付;：1、電子資料申報者：15日內。2、書面申報者：30日內。」、第10條第1項規定：
「保險醫事服務機構醫送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起60日核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。」、第10條之l規定：「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前末核定季別之醫療服務點數計算為原則，但得考量核付進度調整結算日期。」，醫療服務費用經院所申報後，在一般原則下於15日或30日先行暫付，並於受理申請文件日起60日內為核付，核付後再為一定時日為結算。又依審查辦法第7條第4款：「保險醫事服務機構當目份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核付金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」本件被告於96年11月與原告簽訂健保合約，被告應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。又本件原爭議27,706點，每點0.967642元，相乘得出26,810元，自
96年12月31日起以利息5%計算，迄今98年9月31日共21個月，由26,810元產生利息為2,346元，故至今98年9月31日之本金加利息為29,156元。本件原告就醫療費用部分係依據：兩造間簽訂之系爭全民健康保險特約醫師服務機構合約、利息部分係依據：民法第203條、第233條，而利息起算日為96年12月31日（因根據兩造間系爭合約第8條第1項，被告必須在原告申報15日內核給，故保守計算從96年12月31日開始請求）。
（三）此外，被告違法處分而造成原告損害（也就是核扣部分由非醫師審查，此部分沒有經過專業審核而言），原告本人為醫師，核扣部分由非醫師審查，造成原告精神深受其害，故依民法第195條第1項部分請求，請求精神撫慰及遭汙蔑為不實之清白費用15萬元，其計算方式說明如下：以原告曾任職於署立朴子醫院之薪資約略計算（目前原告勞務所得之價金遠大於此，當時署立朴子醫院之薪資亦多於
5萬元）月薪5萬元，每月工作25日，每日工作8小時，經折算為時薪250元，原告以夜間看完診之時間勞神於健保申復、爭審甚至於準備訴訟，相當於加班，依勞基法第24條規定，時薪應為1.33倍於基本時薪250元，若以平均每月花費8日、每日花費3小時（此案例相較複雜）、歷經21個月來計算，則250元×3小時×1.33倍×8日×21個月=167580元，依勞基法第24條規定，加班超過2小時，第2小時起繼續加班之薪資至少應為1.66倍於基本時薪，惟原告寬大為懷，故主張15萬元。又按行政訴訟法第7條規定，提起行政訴訟，得於同一程序中，合併請求損害賠償。按「此處所謂損害賠償，限於因官署之違法處分致損害其權利者，始得為之；而因不法侵害身體、健康、名譽或自由，造成民法第一百九十五條第一項賠償精神損害，則不包括在內」，此見於最高行政法院42年判字第40號判例，但經最高行政法院91年9月份庭長法官聯席會議決議不再援用；42年判字第13號判例亦同。準此，原告提起本件訴訟合併請求精神賠償賞，自為法之所許。因為高雄瑞生醫院案業已提出刑事訴訟，且依費用2組官員鄭宇勝，對原告提出誣告告訴於台南地檢署，可見確實有非醫師審核之可能，因此原告此項請求於法相合，應予核准，而依醫師高貴道德節操和地位，要求15萬元並不為過。
四、被告則以下列各語置辯，並聲明駁回原告之訴：
（一）原告為祐民診所負責醫師，於96年11月間與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約），約定由原告所提供全民健康保險之保險對象醫療服務，有效期間自96年11月14日至98年11月13日止。原告向被告申請96年12月份門診醫療費用，經被告南區分局以業務審查需要，於97年1月7日以健保南費二字第0973004487號函通知該診所於文到7日內檢送相關門診醫療服務點數及醫令清單及病歷影本供專業審查。96年12月份門診醫療費用業經專業審查醫師審查後，被告南區分局於97年2月5日以健保南費二字第0973006001號函，檢還醫療服務點數及醫令清單及病歷影本等相關附件資料，將核定結果通知原告。嗣因原告不服核定結果，於97年2月19日提出申復，健保局南區分局另一位專業審查醫師審查後，於97年3月4日以健保南費二字第0973009801號函將核定結果通知原告並檢還醫療服務點數及醫令清單及病歷影本等相關資料。原告因對複審結果仍有異議，向全民健康保險爭議審議委員會提請爭議審議，業經全民健康保險爭議審議委員會審查後，於97年8月28日以健爭審字第0970015299號審定書駁回原告申請。
（二）全民健康保險制度醫療費用審查之運作及說明：
１、原告為辦理健保業務，與被告簽訂健保合約，依本合約第
1條第1項規定，原告應遵守健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、健保醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。依健保法第52條規定：保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。依健保醫療服務審查辦法第15條：保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由：…三、治療材料之使用與病情不符。…七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。…九、用藥種類與病情不符或有重複。十、用藥份量與病情不符或有重複。…十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。同法第16條：保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析，於回饋分析資料後依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣審查。同法第31條:保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起六十日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起六十日內核定。
２、健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，於保險給付之過程中對被保險人處於無法掌控之狀態，因而保險人負擔甚高之風險與責任。職是之故，在健保制度設計上，其補正之道首在於透過對保險醫事服務機構之醫療費用審查管理，在眾多醫療費用申請案件採抽樣方式進行專業審查以符行政效益及降低院所的行政負擔。依醫療服務審查辦法第2條保險人為審查保險醫事服務機構提供健保醫療服務項目、數量、適當性及品質，依本辦法規定辦理審查，並據以核付費用。保險人辦理前項醫療服務審查，應組成醫療服務審查委員會（下稱審查委員會），必要時得委由相關醫事機構或團體辦理。目前該項審查由中華民國醫師公會全國聯合會承接西醫基層總額支付制度專業自主事務委託契約。依醫療服務審查辦法第16條規定，保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析，於回饋分析資料後依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣專業審查。前項醫療服務案件進行分析所採用指標－「南區分局西醫基層診所經檔案分析免除專業抽樣審查原則」並公佈於南區網站http://www.nhisb.gov.tw/供院所查詢。院所於送審、申復及爭審程序，經審畢程序，歸還院所病歷文件，因此醫療院所於訴訟期間所提之病歷倘有新增或補充資料，與當初送本局審查之病歷不一致，勢將影響案件最後審理結果。
（三）原告醫療費用專業審查（初審、申複及爭審）經過：
１、原告96年12月費用為特約後第2個月（該院所96年11月新特約）依南區分局西醫基層診所經檔案分析免除專業抽樣審查原則，診所在健保特約未滿6個月之診所不適用免予抽審類別，因此，該月份醫療費用須接受專業審查，以了解其醫療服務項目、數量、及品質適當性，並據以核付費用。原告96年12月之醫療費用，經專業審查後，該月份總醫療費用核減率為3.43%，核減點數27,706點，申復不予補付（核減理由詳專業審查意見）。
２、原告96年12月之醫療費用於97年2月經專業醫師審核不予支付，專業醫師審查意見如下：（1）資料不全，未附抽血報告（理由代碼101A）。（2）藥品之適應症不符主管機關核準規定（理由代碼307A）。（3）資料不全，病歷上無說明此病人是否患有Ｂ或Ｃ型肝炎（理由代碼101A）。
３、原告96年12月之醫療費用於97年2月提出申復，經專業醫師審查後，就個案蕭六壹及陳麗鬆仍不予補付。
（1）該診所申復理由：①蕭六壹：此病人表示肝炎多年也有喝酒史且極異疲累，故
而開立肝藥供其治療，且為簡表申報三天，原則上是對証治療，因病人自述肝指數高，28點+30點<75點也被刪，難道醫師看其眼黃+極累不可開立肝藥，只信機器嗎，現附上驗血單證明醫生診斷正確且TGCHO皆高更須吃肝藥助代謝脂油。
②陳麗鬆：此病人自述有肝炎多年，且GOT45，GPT40又加
上TG316，CHO297，已不開降血脂藥，明顯是因肝功能差造成之脂質代謝差，故而肝藥之開立是必須，因明顯肝功能問題皆極勞累。
（2）專業審查醫師對於申復理由審查如下：①資料不全，未附用藥前之報告，非Ｂ、Ｃ肝炎患者（未說明）請在GOT/GP
T＞＝2倍才使用肝庇護劑（理由代碼101A）。②藥品之適應症不符主管機關核準規定（理由代碼307A）。
（3）健保肝庇護劑藥品給付規定：①肝硬化、肝炎患者，限下列情形之一者，得由醫師依肝功
能和影像檢查或病理切片檢查確實診斷後，視病情需要處方之。HBV(+)及HCV(+)之病患且GOT、GPT值大於
(或等於)正常值上限1倍以上。任何原因所引起之肝硬化且GOT、GPT值大於(或等於)正常值上限1倍以上。HBV(-)及HCV(-)之病患，GOT、GPT值大於(或等於)正常值上限2倍以上。
②肝庇護劑之使用，門診以口服一種為原則；使用於高血氨症（hyperammonemia）之肝庇護劑應檢附氨之異常報告。
使用肝庇護劑應檢附肝功能報告，該報告有效期為三個月，逾期應再複查。肝功能檢查如檢查結果正常，應停止用藥，在檢查未得結果前，所用藥物以一週為宜。
（4）個案蕭六壹及陳麗鬆依健保醫療服務審查辦法第15條第7款保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有資料不全，未附用藥前之報告及藥品之適應症不符主管機關核準規定，經申復仍不予支付不當部分之服務。
４、原告96年12月之醫療費用申請審議並經全民健康保險爭議審議委員會以97年8月28日健爭審字第0970015299號審定書意見仍「申請審議駁回」，不予補付。不予補付個案核減點數如下：病患蕭六壹之藥費為58點，回推核減藥費58點；陳麗鬆：核減藥費87點（回推核減44點，不回推核減43點）。該月共核減27,706點。該案該期間醫療費用南區平均每點點值為0.967642元/點。查本案原告之病患蕭六壹與陳麗鬆被核減的藥費均不含藥事服務費，該月回推核減8,991點，申復及爭審皆未淮予補付。另原告該月回推核減8,991點〔即（96年12月抽樣母體醫療費用合計點數－未參與回推醫療費用點數）×核減率＋未參與回推核減點數，亦即（585,139－289）×1.53%＋43＝8,991〕，而不回推核減點數18,715點加計回推核減點數8,991點，故總核減點數為27,706點，故原告請求被告應退還其回推放大核減原告之醫療費用及法定利息、精神損害賠償其主張顯無理由。
（四）被告依據兩造間簽訂之系爭醫事服務合約第1條第1項（
四三、被告依據兩造間簽訂之系爭醫事服務合約第1條第
1項、健保法第52條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第2、15、16、31條之規定，因原告96年12月份之費用為特約簽約後第3個月，依被告當時所屬南區分局西醫基層診所經檔案分析免除專業抽樣審查原則規定，係不適用免予抽審類別，故該診所該月份醫療費用須接受專業審查，以了解其醫療服務項目、數量、品質之適當性，並據以核付費用，原告96年12月之醫療費用，經2次專業審查之結果，至於回推點數部分，亦係依據審查辦法第16條等相關規定，依法應予回推，被告依審查結果及上揭法令規定為，並無違誤，至於於原告請求精神慰撫金（損害賠償）部分尚不構成民法第195條之構成要件；而於其請求之利息部分，因本件事涉審查程序，系爭醫療費用（本金）是否可獲給付，尚不確定，故尚無給付遲延或得請求遲延利息之可言，則原告就利息請求並無理由；於醫療費用（本金）部分，本件被告係依據雙方簽立之系爭健保合約、醫事審查辦法、健保法等各相關法令之規定，依法審查並無違誤。是原告請求退還其回推放大核減之醫療費用、利息及精神損害賠償，實無理由。
五、經查，本件原告（獨資）於96年11月26日與被告簽訂健保合約，有效期間自96年11月14日起至98年11月13日止，97年1月1日申報送核96年12月醫療費用，經被告所屬南區分局抽樣送交專業審查後，以97年2月5日健保南費二字第0973006001號函核定蕭六壹及陳麗鬆等2保險對象之醫療費用不予支付（不予支付理由代碼：101A、307A），並回推核減點數27,706點。原告申復，經被告所屬南區分局審查後以97年3月4日健保南費二字第0973009801號函，以資料不全，未附用藥前之報告，非Ｂ、Ｃ肝炎患者（未說明）請在GOT/GPT＞＝2倍才使用肝庇護劑（資料不全及藥品之適應症不符主管機關核準規定，不予支付理由代碼：101A、307A）為由，維持原核定，仍不予補付等情，有健保合約、被告南區分局97年1月7日健保南費二字第0973004487號函、97年2月5日健保南費二字第0973006001號函、97年3月4日健保南費二字第0973009801號函、特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單、專業審查不給付原因表、被告醫療給付門診診療費用申復清單附高雄高等行政法院98年度簡字第00059號案卷、全民健康保險特約診所基本資料附本院卷可稽，洵堪認定。
六、按「甲（即被告）乙（即原告）方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、…核付…申請案件之資料補件及申復…等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」業經兩造於健保特約醫事機構合約第1條第1項、第10條第1項約明。又「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」、「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。一、治療與病情診斷不符。…四、治療內容與保險支付標準規定不符。…七、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。…十七、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」則經全民健康保險法第51條、第52條、醫療服務審查辦法第15條定有明文。
七、次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬具爭議性或見人見智，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。
八、本件兩造爭執被告就原告申報96年12月門診醫療費用，其中關於96年12月28日開立予病患蕭六壹藥品「SILIMINCAPSUL
ES150MG(SILYMARIN)」9顆、96年12月31日開立予病患陳麗鬆「SILIMINCAPSULES150MG(SILYMARIN)」28顆部分，被告核定不予給付，有無理由，本院判斷如下：
（一）按保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查；而專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之；且專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查；保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定，又此申復案件不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明，分別經醫療服務審查辦法第16條第1項、第18條、第31條第1項及第3項所明定。顯見，被告在辦理保險醫事服務機構申報之醫療服務案件時，其所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，且基於司法、行政權分立之原則，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有「判斷餘地」，而在「判斷餘地」範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定。
（二）又按全民健康保險藥品給付規定第3章代謝及營養劑之3.
3.1.明揭：「肝庇護劑：1.肝硬化、肝炎患者，限下列情形之一者，得由醫師依肝功能和影像檢查或病理切片檢查確實診斷後，視病情需要處方之。⑴HBV(+)及HCV(+)之病患且GOT、GPT值大於(或等於)正常值上限1倍以上。⑵任何原因所引起之肝硬化且GOT、GPT值大於(或等於)正常值上限1倍以上。⑶HBV(-)及HCV(-)之病患，GOT、GPT值大於(或等於)正常值上限2倍以上。
2.肝庇護劑之使用，門診以口服一種為原則；使用於高血氨症（hyperammonemia）之肝庇護劑應檢附氨之異常報告。3.使用肝庇護劑應檢附肝功能報告，該報告有效期為三個月，逾期應再複查。4.肝功能檢查如檢查結果正常，應停止用藥，在檢查未得結果前，所用藥物以一週為宜。」
（三）查本件保險對象蕭六壹於96年12月28日就診時，病歷記載：「主訴：EYEYELLOWGETTIREDHEPATITISHXNOWGP＞40MXTXWASNEEDEDTOAVOIDHEPATITISATTACT」，經原告診斷為：慢性持續性肝炎一節，有蕭六壹診療記錄單附高雄高等行政法院98年度簡字第00059號案卷第8頁可參，而保險對象蕭六壹自96年12月19日初診至96年12月28日前，至原告診所就醫3次，於該診所並無肝炎就醫病史，原告未依規定檢附肝功能報告，復未究明保險對象究有無罹患Ｂ或Ｃ型肝炎情事予以確實診斷，即開給肝庇護劑藥品SILIMINCAPSULES150MG(SILYMARIN)」9顆，與上開全民健康保險藥品給付規定不符，從而，被告以專業審查不予支付理由代碼101A「資料不全，未附病歷/報告…實施本項（門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材）未依規定附期限內之相關病歷資料（檢查/檢驗報告…）…」、代碼307A「藥品之適應症…不符主管機關核准規定」為由，核刪上開醫療費用不予給付，核與全民健康保險法第52條、醫療服務審查辦法第15條規定及兩造間健保特約醫事機構合約第1條第1項、第10條第1項約定，即無不符。至於原告事後提出蕭六壹97年2月15日健康檢查報告（高雄高等行政法院98年度簡字第00059號案卷第9頁），固可證明蕭六壹97年2月15日當時之身體健康狀況，惟無從逆推其96年12月28日之肝功能狀態，是原告執事後之健康檢查報告稱該診所醫生診斷正確云云，自無可取。
（四）又查本件保險對象陳麗鬆於96年12月31日就診時，病歷記載：「主訴：FORYEARSGOT45WASFOUNDGPT40TG3
16CHOL297DUETOLONGTIMEHIGHTGHXWASTOLDRECHECKWASASKED」，經原告診斷為：混合性高脂血症，其他之慢性肝炎一節，有陳麗鬆診療記錄單附高雄高等行政法院98年度簡字第00059號案卷第14頁可參，而保險對象陳麗鬆自96年11月30日初診至96年12月31日前，至原告診所就醫5次，於該診所並無肝炎就醫病史，而本件原告未依規定檢附保險對象陳麗鬆之肝功能報告，復未究明陳麗鬆究有無罹患Ｂ或Ｃ型肝炎情事予以確實診斷，即開給肝庇護劑藥品SILIMINCAPSULES150MG(SILYMARIN)」28顆，核與上開全民健康保險藥品給付規定確有不符，從而，被告以專業審查不予支付理由代碼101A「資料不全，未附病歷/報告…實施本項（門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材）未依規定附期限內之相關病歷資料（檢查/檢驗報告…）…」、代碼307A「藥品之適應症…不符主管機關核准規定」為由，核刪上開醫療費用不予給付，核與全民健康保險法第52條、醫療服務審查辦法第15條規定及兩造間健保特約醫事機構合約第1條第1項、第10條第1項約定，即無不符。至於陳麗鬆於當日上午9時49分左右至原告診所就診後（個案刷卡時間表本院卷第123頁參照），縱至展望醫事檢驗所檢驗肝胆功能，且GOT45有較正常值（0-40）稍高之情形（檢驗報告附高雄高等行政法院98年度簡字第00059號案卷第15頁），惟原告既不爭執伊於當日未就陳麗鬆有無罹患Ｂ或Ｃ型肝炎為診斷（99年2月2日調查證據筆錄第4頁參照），而原告於處方前，復未依規定檢附保險對象陳麗鬆之肝功能報告，且陳麗鬆事後之檢驗報告所載GOT數值亦未達GOT正常值上限1倍以上，原告逕予上開處，方核與上開藥品給付規定自有不符，其提出陳麗鬆事後之檢驗報告稱被告依約應給付是項醫療費用云云，自無可取。
（五）再查，本件被告就原告申報醫療服務費用，已依前揭醫療服務審查辦法第2條規定遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家組成審查委員會，由審查醫師等醫事人員依有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等為專業性、經驗性之判斷，認有資料不全，未附（用藥前）報告及藥品之適應症不符主管機關核準規定等情形在案，審查者均為醫師等情，業據被告提出原核及申復審查醫師名單附本院卷（外置物袋）可稽，原告空言本件醫療費用之核扣由非醫師審查、審核醫師遴選制度公平與否不明云云，要難憑採。此外，原告雖然就上開醫療服務案件有諸多說明及解釋，然均未能舉證證明被告所委請之審查醫師之審核已達錯誤之程度，且查該等判斷亦無恣意濫用及其他違法情事，揆諸首揭說明，本院自應予以尊重。從而，被告經專業審查後，認定上開醫療服務案件有資料不全，未附（用藥前）報告及藥品之適應症不符主管機關核準規定等情形，乃依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定，註明不予支付內容及理由，核覆原告應不予支付前揭不當部分之服務，即無不合。
（六）又全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第第16條明定「（第1項）保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表二，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。（第2項）保險人得就保險醫事服務機構申報醫療服務案件進行分析，於回饋分析資料後依分析結果，增減隨機抽樣比率或免除抽樣審查。」，而抽樣及回推方式則於上開審查辦法附表二規定明確，上開規定並經原告於健保合約第1、5、10條約定信守。經查，本件原告於96年11月26日與被告簽訂健保合約（有效期間自96年11月14日起至98年11月13日止），其97年1月1日申報送核96年96年12月之費用為特約後第2個月費用，依南區分局西醫基層診所經檔案分析免除專業抽樣審查原則，診所在健保特約未滿6個月之診所不適用免予抽審類別，因此，該月份醫療費用須接受專業審查，以了解其醫療服務項目、數量、及品質適當性，並據以核付費用，揆諸前揭規定自無不合。從而，被告就原告96年12月之醫療費用中關於開立肝庇護劑藥品「SILIMINCAPSULES150MG(
SILYMARIN)」予病患蕭六壹9顆、陳麗鬆28顆部分核定不予給付，洵屬有據。進而就病患蕭六壹之上開藥費58點，依規定回推核減藥費58點、陳麗鬆之上開藥費87點，依規定回推核減44點，不回推核減43點，核定該月共核減27,706點，業據被告說明綦詳，且有被告南區分局門診醫療費用核定總表、門診申復及再議及爭審核定總表附本院卷第125、126頁可參，核與全民健康保險法第52條、醫療服務審查辦法第15條規定及兩造間健保特約醫事機構合約第1條第1項、第10條第1項約定，即無不合。原告就此主張被告就不核付之醫事服務費用回推核減，回推計算方式不合理云云，亦無可採。
（七）至於原告當月申報病患蕭六壹與陳麗鬆被核減藥費均不含藥事服務費一節，有特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單核刪註記附高雄高等行政法院98年度簡字第00
059號案卷第6、10頁可參，原告逕就之提出申復，並於本件爭執被告就藥事服務費亦核定不予給付云云，應屬誤會。另原告所提訴外人玄祐診所特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單（附本院卷第142、143頁）核與本件無關，要難採為對原告有利之認定。
（八）另原告提出臺灣臺南地方法院檢察署刑事傳票（本院卷第24頁參照），核與本件系爭醫療費用給付無涉；至於97年
1月14日健保南醫字公文0000000000函（附本院卷第134頁）、中華民國基層醫療協會資料（附本院卷第135、13
6頁）核均本件醫療費用審認無涉，不足執以為對原告有利之認定。而原告就被告專業審查核減該醫療費用，未能另舉其他證據，證明被告核減其申報之前開醫療費用不當，或其對病患提供之醫療服務，已符合前揭醫療服務審查辦法所規範之項目、品質及適當性，因而，被告就原告申報之系爭醫療費用核減經專業審查認應不予給付之部分，核無違誤，
九、綜上所述，被告就原告申報96年12月份關於開立肝庇護劑藥品「SILIMINCAPSULES150MG(SILYMARIN)」予病患蕭六壹
9顆、陳麗鬆28顆部分核定不予給付，洵屬有據，原告訴請被告給付此部分之醫療費用及法定遲延利息，核與兩造間健保特約醫事機構合約約定、醫療服務審查辦法第15條等規定不符。又被告就系爭保險醫療費用之核定，合於兩造間健保合約約定及全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理，並無不法侵害原告權利之事，原告併於本訴請求被告給付其精神慰撫金15萬元，亦嫌乏據。原告訴請判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
十、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敍明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段之規定，判決如主文。
中華民國99年3月26日
臺北高等行政法院第五庭
法官周玫芳上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國99年3月26日
書記官何閣梅