裁判字號：臺灣臺北地方法院89年保險字第71號民事判決
裁判日期：民國90年04月25日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺北地方法院民事判決八十九年度保險字第七一號
原告乙○○訴訟代理人 呂金貴 律師被告國泰人壽保險股份有限公司設台北市○○路○段○○○號法定代理人甲○○訴訟代理人 賴盛星 律師右當事人間請求給付保險金事件，本院判決如左：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：
（一）被告應給付原告新台幣（下同）二百三十九萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
（二）願供擔保，請准宣告假執行。
二、陳述：
（一）緣原告之女 李美其 於民國七十五年八月十八日，自任要保人及被保險人，以原告為其身故時之受益人，向被告投保「國泰二十一世紀終身壽險」（以下稱「二十一世紀壽險」），滿期保險金額為一百萬元，約定一般身故保險金及意外身故保險金均為一百萬元加保單紅利，於該契約條款第九條約定，被保險人於本契約有效期間內身故時，被告應按保險金額給付身故保險金。李美其復於八十五年四月一日，自任要保人及被保險人，以原告為其身故時之受益人，向被告投保「國泰美滿人生二○二終身壽險」（以下稱「美滿人生壽險」），約定保險金額為五十萬元，意外身故保險金為一百萬元，依該契約條款第十三條約定，被保險人於本契約有效期間內身故時，被告應按當時總保險金額之二倍給付身故保險金。被保險人李美其不幸於八十九年三月二十七日晚間十九時許因酒醉窒息死亡，詎原告向被告申請給付保險金時，被告僅按「二十一世紀壽險」「一般身故」之約定給付保險金一百萬元加保單紅利三十九萬元，並按「美滿人生壽險」「一般身故」之約定給付五十萬元，惟拒絕按「意外身故」再依「二十一世紀壽險」給付一百三十九萬元及依「美滿人生壽險」給付一百萬元。
（二）依「二十一世紀壽險」附加傷害保險給付特約條款第三條規定：「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的約定，給付保險金」，該條所稱之「意外傷害」，依財政部八十六年十一月二十五日核准施行之示範條款規定，係指「非由疾病引起之外來突發事故」而言，又依被告「美滿人生壽險」之「國泰平安保險附約」第二條第五項之規定而觀，所稱「意外傷害」亦指「非由疾病引起之外來突發事故」而言。因此，凡非由疾病引起之外來突發事故，無論其為直接或間接原因，倘造成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，均屬「意外事故」之範疇。經查，「窒息」及「飲酒」乃為兩種事實，二者間有無前後之因果關係似無法從死亡證明書或病歷表中加以判斷，惟「飲酒」係屬外來之原因應無疑問。依 馬偕 紀念醫院八十九年十一月二十三日之函覆說明二，謂「‧‧‧病患因酒醉所造成之心肺停止，另可能有急性酒精中毒所造成之心臟麻痺或嚴重酸血症、高血鉀引發之心室振顫」，此雖為馬偕紀念醫院之假設性推論，然因「飲酒」仍屬外來之原因，且飲酒後因個人體質關係，可能因酒精作用引起身體機能之轉變（例如因心臟功能或呼吸系統功能等之改變而發生窒息之結果），此種轉變乃因外來原因所致，與其身體內潛在之疾病所引起者顯然不同，自應歸屬「意外事故」之範圍。又按保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，為保險法第五十四條第二項所明定，故本件保險契約之解釋如有疑義，自應作有利於被保險人之解釋。為此，爰依保險契約之法律關係，請求被告給付如訴之聲明第一項所示之金額及利息。
（三）對被告抗辯所為之陳述：被告抗辯系爭「二十一世紀壽險」無論被保險人係因一般身故或意外身故，被告僅按一百萬元加紅利給付為已足，並非被告除給付一般身故保險金外，尚須按意外身故給付云云，不足採信。蓋被告已自認本件保險主契約分為「滿期保險金」、「保單紅利」、「生存年金」、「一般身故（含全殘）保險金」、「意外身故（含全殘）保險金」等五種，但保險單或契約中並未提到發生保險事故時，保險人僅得擇一給付，況被告既已自認其已給付該保險之「一般身故保險金」一百萬元及「保單紅利」三十九萬元，足見上開五種給付應得併同給付，而非如被告所辯僅得擇一給付，足見其所辯並無理由。又被告雖另援引最高法院八十六年度台上字第一○四三號判決據以主張，惟該判決所認定「‧‧‧係酒後反逆嘔吐物阻塞呼吸道窒息致死，難認係因外來之意外事故所引起‧‧‧」之事實，與本件情況不同，該判決所援引之台灣嘉義地方法院檢察官相驗屍體證明書及八十五年四月十八日嘉檢耀仁字第○七四二八號函之記載係為：「酒後反逆嘔吐物阻塞呼吸道之窒息致死，自難認係因外來之意外事故所引起，與系爭保險契約附加傷害保險給付之特約條款不符。‧‧‧」，而本件被保險人李美其之死亡證明書僅記載其死亡原因為「窒息」及「酒醉」，並未記載其窒息為「反逆嘔吐物阻塞呼吸道之窒息」，兩案事實既有不同，自不能遽引為本案之參考。馬偕醫院八十九年十月十二日之函覆說明二載為：「病患李美其於八十九年三月二十七日上午六時十分被家人送至本院急診時，其家屬主訴意識改變，但本院檢傷護士接觸病患時，即發現其已心肺停止，經急救二小時後逐漸有心跳。當時發現病患有酒味（嚴重），據家屬陳述病患喝酒後有嘔吐，但急救時插入氣管內並未發現有食物殘渣，故推斷並非因嘔吐造成呼吸道阻塞而窒息死亡」等語，可見本件被保險人雖因喝酒致心肺停止，但非因酒後反逆嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡，自與最高法院上開判決情形不同。
三、證據：提出「國泰二十一世紀終身壽險」保險單、契約條款、「國泰美滿人生二○二終身壽險」保險單、契約條款、馬偕紀念醫院死亡證明書、急診病歷。
乙、被告方面：
一、聲明：
（一）原告之訴及假執行之聲請均駁回。添
（二）如受不利判決，請准以匯通商業銀行一年期可轉讓定期存款存單為擔保免為假執行。添
二、陳述：
（一）系爭保險契約並無被保險人意外死亡時，保險人除給付一般身故保險金外，應另行給付意外身故保險金之約定：
查本件系爭之「二十一世紀壽險」契約條款第九條約定：「被保險人於本契約有效期間內身故時，本公司按保險金額給付身故保險金」，另系爭之「美滿人生壽險」契約條款第十三約定：「被保險人於本契約有效期間內身故者，本公司按當時總保險金額的二倍給付身故保險金，但應扣除已給付之特定重大疾病保險金或生命末期保險金。本公司依前項約定給付保險金後，本契約即行終止」。查上述「二十一世紀壽險」契約條款及「美滿人生壽險」契約條款有關身故保險金給付之約定，除上開二十一世紀壽險第九條及美滿人生壽險第十三條之約定外，其餘之條款並無於被保險人意外身故時，除一般身故保險金外，被告應另行給付意外身故保險金之條文，足見上開二種保險契約之身故保險金之給付，並未因被保險人為一般身故或意外身故，而有不同之給付保險金方式。換言之，於二十一世紀壽險契約，無論為一般身故或意外身故，被告均按保險金額之一倍給付死亡保險金，於美滿人生壽險契約，無論為一般身故或意外身故，被告均按當時總保險金額之二倍給付死亡保險金，此外被告無須另外給付意外身故保險金。
添（二）被告業已依約給付保險金與原告；１查系爭「二十一世紀壽險」之保險單，有關本件保險之「主要保險金之給付
」其中「主契約」之給付部分，雖分為「滿期保險金」、「生存年金」、「保單紅利」、「一般身故（含全殘）保險金」、「意外身故（含全殘）保險金」等五種，而「一般身故（含全殘）保險金」及「意外身故（含全殘）保險金」均為「一百萬元＋紅利」，可見無論被保險人係一般身故或意外身故，被告僅按一百萬元加紅利為給付，即已依約為給付，並非被保險人於意外身故時，被告除給付「一百萬元＋紅利」之一般身故保險金外，另應再給付「一百萬元＋紅利」之意外身故保險金。本件原告並不否認被告就系爭之「二十一世紀壽險」業已給付一百萬元加保單紅利三十九萬元，足見被告已依約為給付，乃原告再請求被告給付意外身故保險金一百萬元加保單紅利三十九萬元，自屬無據。添２次查本件原告就系爭「美滿人生壽險」部分，被告於八十九年四月十四日即
已按上開契約保險金額五十萬元之二倍即一百萬元，加壽險紅利一千五百二十二元，併退還附約當期未到期保費七十元，合計一百萬零一千五百九十二元給付與原告，足見被告業已依約給付此部分之保險金，原告再請求被告給付此部分之保險金，自屬無理由。
（三）被保險人並非因意外事故死亡，被告就附加傷害特約部分不負給付意外死亡保險金之義務：
１按本件「二十一世紀壽險」契約係簽訂於七十五年八月十八日，依當時之附
加傷害保險契約條款第三條之約定：「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約約約定，給付保險金」，係以被保險人因遭遇外來、突發之意外事故，致其身體蒙受傷害因而死亡，為保險人給付意外事故死亡保險金之條件，並無原告所稱之意外事故係指「非由疾病引起之外來突發事故」之約定，此與原告所引之財政部八十六年十一月二十五日核准實施之示範條款規定所指之意外事故係指「非由疾病引起之外來突發事故」並不相同，依法律不溯及既往之法理，自應適用簽約當時之條款約定，財政部於系爭保險契約簽訂十一年餘後所修改之意外傷害條款，於本案自無適用之餘地，原告援引修正後之示範條款，謂凡非由疾病引起之外來突發事故，無論其為直接或間接原因，倘造成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，均屬意外事故之範疇，被告應按意外身亡給付保險金云云，要屬無據。
添２次查依馬偕醫院八十九年十一月二十三日回函說明二所示：「此病人於急救
時發現心跳呈心室顫振，且有嚴重之酸血症、高血鉀狀態，顯示雖未有主氣管（呼吸道）阻塞，應有細支氣管吸入情形，另病患有喝酒且嘔吐亦可佐證，病患因酒醉所造成之心肺停止，另可能有急性酒精中毒所造成之心臟痳痺或嚴重酸血症、高血鉀引發之心室振顫」，足見被保險人李美其係因酒後嘔吐，且因身體內之疾病「嚴重酸血症、高血鉀引發之心室振顫」致死，參諸最高法院八十六年台上字第一○四三號判決「本件依卷附國泰附加傷害保險給付特約條款第三條約定：『被保險人於本特約有效期限內，因遭遇外來、突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約約定，給付保險金』。可知該附加傷害保險給付特約條款，係就被保險人因外來突發的意外事故，致身體受傷或死亡，保險人方負給付保險金之義務，而所謂外來之事故，應係指來自自身以外之事故而言。查系爭保險契約被保險人許○○死亡之原因，依台灣嘉義地方法院檢察官相驗屍體證明書及八十五年四月十八日嘉檢耀仁字第○七四二八號函之記載，均認係酒後反逆嘔吐物阻塞呼吸道窒息致死，自難認係因外來之意外事故所引起，與系爭保險契約附加傷害保險給付之特約條款不符。從而，上訴人依系爭保險契約附加契約之約定請求被上訴人給付系爭保險金一百萬元及其法定遲延利息，即屬無據」所示，本件系爭保險契約之被保險人李美其係於酒後嘔吐窒息，且有「嚴重酸血症、高血鉀引發之心室振顫」致死，顯係因身體內部之疾病致死，自難認係因外來之意外事故所引起，原告主張被保險人係意外事故死亡，因而請求被告給付意外事故死亡保險金，亦屬無據。從而其提起本件訴訟為無理由，應予駁回。
三、證據：提出理賠給付通知書、要保書、馬偕紀念醫院病歷內容摘要，並聲請向馬偕紀念醫院詢問：（一）被保險人李美其死亡之窒息原因；（二）該院如何判斷李美其係因酒醉引起窒息死亡；（三）在臨床上病患酒醉後造成心肺停止死亡最可能之成因。
丙、本院依職權向馬偕紀念醫院查詢被保險人李美其是否因酒醉後嘔吐，致遭嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡，並調閱李美其就診病歷記錄資料。
理由
一、原告起訴主張其女李美其先後於七十五年及八十五年間，自任要保人及被保險人，以原告為其身故時之受益人，向被告投保「二十一世紀壽險」及「美滿人生壽險」，被保險人李美其不幸於八十九年三月二十七日因酒醉窒息死亡，詎原告向被告申請給付保險金時，被告拒絕按「意外身故」再依「二十一世紀壽險」給付一百三十九萬元，及依「美滿人生壽險」給付一百萬元，查「二十一世紀壽險」附加傷害保險給付特約條款第三條所稱之「意外傷害」，依財政部示範條款規定，係指「非由疾病引起之外來突發事故」而言，又依「美滿人生壽險」之國泰平安保險附約第二條第五項之規定而觀，所稱「意外傷害」亦指「非由疾病引起之外來突發事故」而言，因此凡非由疾病引起之外來突發事故，無論其為直接或間接原因，倘造成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，均屬「意外事故」之範疇，「飲酒」係屬外來之原因，且飲酒後因個人體質關係，可能因酒精作用引起身體機能之轉變，此種轉變乃因外來原因所致，與其身體內潛在之疾病所引起者顯然不同，自應歸屬「意外事故」之範圍，被告自應負給付保險金之責，又本件被保險人李美其雖因喝酒致心肺停止，但非因酒後反逆嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡，自與原告所提出之最高法院判決情形不同等語。
二、被告則以：系爭保險契約並無被保險人意外死亡時，保險人除給付一般身故保險金外，應另行給付意外身故保險金之約定，且系爭保險契約之身故保險金之給付，並未區分被保險人係一般身故或意外身故，而有不同之給付保險金方式，被告就系爭之「二十一世紀壽險」業已給付一百三十九萬元，就「美滿人生壽險」亦已給付一百萬零一千五百九十二元與原告，足見被告已依約為給付，乃原告再請求被告給付意外身故保險金，自屬無據；系爭保險契約係以被保險人因遭遇外來、突發之意外事故，致其身體蒙受傷害因而死亡，為保險人給付意外事故死亡保險金之條件，並無原告所稱之意外事故係指「非由疾病引起之外來突發事故」之約定，財政部之意外傷害示範條款，於本案自無適用之餘地，次依馬偕醫院八十九年十一月二十三日回函說明二所示，足見被保險人李美其係因酒後嘔吐窒息，且因身體內之疾病「嚴重酸血症、高血鉀引發之心室振顫」致死，顯係因其身體內部之疾病致死，自難認係因外來之意外事故所引起，原告主張被保險人係意外事故死亡，因而請求被告給付意外事故死亡保險金為無理由等語，資為抗辯。
三、原告主張其女李美其於七十五年八月十八日，自任要保人及被保險人，以原告為其身故時之受益人，向被告投保「二十一世紀壽險」，復於八十五年四月一日，同樣自任要保人及被保險人，以原告為其身故時之受益人，向被告投保「美滿人生壽險」，被保險人李美其不幸於八十九年三月二十七日晚間十九時許因酒醉窒息死亡等事實，業據其提出保險單、馬偕紀念醫院死亡證明書等件為證，且為被告所不爭，堪信其此部分之主張為真實。惟原告主張被保險人李美其之死亡，係屬遭遇「非由疾病引起之外來突發事故」，屬「意外事故」之範疇，從而被告應依兩造前開保險契約關於「意外身故」之約定，再行給付二百三十九萬元及法定遲延利息等情，則為被告所否認，並辯稱系爭保險契約並無被保險人意外死亡時，保險人除給付一般身故保險金外，應另行給付意外身故保險金之約定，且系爭保險契約之身故保險金之給付，並未區分被保險人係一般身故或意外身故，而有不同之給付保險金方式，況本件被保險人李美其因酒後嘔吐窒息死亡，顯係因其身體內部之疾病致死，自難認係因外來之意外事故所引起，被告業已依約為給付，原告再請求被告給付意外身故保險金，自屬無據等語。
四、查被告抗辯被保險人李美其因一般事故而死亡，其已依系爭「二十一世紀壽險」契約，給付一百萬元加保單紅利三十九萬元，共計一百三十九萬元予原告，並依「美滿人生壽險」依保險金額五十萬元之二倍即一百萬元，加壽險紅利一千五百二十二元，併退還附約當期未到期保費七十元，合計一百萬零一千五百九十二元給付予原告，除據其提出理賠給付通知書外，亦為被告所不爭，是此部分事實應可確定。惟原告係主張被保險人李美其係因意外身亡，被告應另按兩造保險契約關於「意外身故」之規定，再依「二十一世紀壽險」給付一百三十九萬元，及依「美滿人生壽險」給付一百萬元。姑不論被告抗辯系爭保險契約關於身故保險金之給付，並未區分被保險人係一般身故或意外身故而有不同之給付保險金方式一節是否可採，倘若本件被保險人李美其並非因「意外」而身故，則原告請求被告另行給付本件「意外身故」保險金，即無理由，合先敘明。
五、次查被保險人李美其投保之「二十一世紀壽險」附加傷害保險給付特約條款第三條約定：「被保險人於本特約有效期間內，因遭遇外來、突發的意外事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，依照本特約的約定，給付保險金。」依上述約定，被保險人必須遭遇外來、突發的意外事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，保險人即被告始負給付保險金之責。經查，依卷附馬偕紀念醫院死亡證明書關於被保險人李美其死亡原因之記載，直接引起死亡之疾病或傷害為「窒息」，先行原因為「酒醉」，因兩造對於該死亡證明書之記載有所爭執，經本院就被保險人李美其是否因酒醉後嘔吐，致遭嘔吐物阻塞呼吸道窒息死亡一節，向該院為進一步查詢，經該院函覆表示：「病患李美其於八十九年三月二十七日上午六時十分被家人送至本院急診時，其家屬主訴意識改變，但本院檢傷護士接觸病患時，即發現其已心肺停止，經急救二小時後逐漸有心跳。當時發現病患有酒味（嚴重），據家屬陳述病患喝酒後有嘔吐，但急救時插入氣管內並未發現有食物殘渣，故推斷並非因嘔吐造成呼吸道阻塞而窒息死亡」等語，此有該院八十九年十月十二日馬院醫急字第八九二四六五號函附卷可稽。再經本院請該院就被保險人李美其死亡之窒息原因、該院如何判斷李美其係因酒醉引起窒息死亡、在臨床上病患酒醉後造成心肺停止死亡最可能之成因等問題加以查明，該院則函覆稱：「貴院所詢之李美其小姐於本院死亡如何判斷為酒醉所引起之窒息死亡及在臨床上病患酒醉造成心肺停止之原因，前次公文回函此病非因阻塞呼吸道而窒息，是根據在急救插氣管內管時未見有食物殘渣於氣管之內；但此病人於急救時發現心跳呈心室顫振，且有嚴重之酸血症、高血鉀狀態，顯示雖未有主氣管（呼吸道）阻塞，應有細支氣管吸入情形，另病患有喝酒且嘔吐亦可佐證。病患因酒醉所造成之心肺停止，另可能有急性酒精中毒所造成之心臟痳痺或嚴重酸血症、高血鉀引發之心室振顫」等語，亦有該院八十九年十一月二十三日馬院醫急字第八九二九五○號函在卷足參。依上開二回函顯示，被保險人李美其應係飲酒已達深醉沈迷程度，造成細支氣管甚至主氣管呼吸道吸入異物，於送至該院急救時呈現心室顫振、嚴重酸血症、高血鉀狀態，最後因心肺功能停止而死亡，是其死亡之原因，既為自身生前之飲酒過量行為，造成嚴重酒醉致使身體內部機能無法負荷，心肺功能因而停止，則難謂係因所謂遭遇「外來、突發的意外事故」所致，即與兩造間保險契約約定之「意外身故」情形不同，從而被告抗辯本件並非意外事故等語，即可採信。
六、原告雖另主張被保險人李美其之死亡證明書僅記載其死亡原因為「窒息」及「酒醉」，但並未記載其窒息為「反逆嘔吐物阻塞呼吸道之窒息」，而「飲酒」仍屬外來之原因，且飲酒後因個人體質關係，可能因酒精作用引起身體機能之轉變，此種轉變乃因外來原因所致，與其身體內潛在之疾病所引起者顯然不同，自應歸屬「意外事故」之範圍云云。惟按所謂「外來」，乃限定於被保險人死亡之原因須出自外來而非內在，其目的在排除內發病症，且保險契約之「意外事故」應受保險契約條款所約定一定條件之限制，與一般人通常觀念中所認定之「意外」係泛指「意料之外」者不同，自不得混為一談。查本件被保險人李美其之死亡結果，客觀上應係其自身身體對過量酒精之反應，而李美其係因飲酒後為家人發現身體有異而送醫急救，亦為原告所不爭，是其飲酒行為，既非外來、突發之意外傷害事故，從而不論其窒息是否因嘔吐阻塞呼吸道所致，均非屬所謂意外事故。是原告主張依財政部示範條款之規定，所謂意外事故係指「非由疾病引起之外來突發事故」而言，凡非由疾病引起之外來突發事故，無論其為直接或間接原因，倘造成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，均屬「意外事故」之範疇云云，均不足採信。原告復主張保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，本件保險契約之解釋如有疑義，應以作有利於被保險人之解釋為原則云云，惟保險法第五十四條第二項規定之適用，係以保險契約之解釋存有疑義為前提，本件造成被保險人李美其死亡之保險事故，確非系爭保險契約所約定之「意外事故」，已如前述，自無所謂應作有利於被保險人之解釋問題。
七、綜上所述，本件被保險人李美其之死亡並非遭遇外來、突發之意外事故所致，原告復未就李美其係因意外死亡一節為進一步之舉證，則原告依據保險契約之約定請求被告給付保險金二百三十九萬元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息，洵屬無據，應予駁回，原告之訴既經駁回，其假執行之聲請，已失所附麗，應併予駁回。又本件判決事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦及舉證，核與判決結果無影響，爰不另一一論述，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中華民國九十年四月二十五日
民事第二庭審判長法官丁蓓蓓
法官陳婷玉法官林庚棟右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中華民國九十年四月二十五日
書記官劉芳菊