臺灣高雄地方法院簡易民事判決 106年度雄保險簡字第4號
原 告 江秀珠
江素貞
江春美
江秋勳
江盈誼
共 同
訴訟代理人 陳家暄 律師（ 法扶 律師）
被 告 明台產物保險股份有限公司
法定代理人 長瀨耕一
訴訟代理人 莊喬能
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國109年3月23日
言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、本件被告之法定代理人原為 熊谷真樹 ，嗣於民國108年4月
24日變更為長瀨耕一，有經濟部同日經授商字第1080104779
0號函暨公司變更登記表可參，並經其於同年月30日具狀聲
明承受訴訟（見本院卷二第68至70頁），核與民事訴訟法第
170條、第175條第1項及第176條規定相符，應予准許。
二、原告主張：
㈠訴外人即原告之母江 鄭玉喜 於生前向被告投保團體傷害險、
保單號碼4303GLG00051、保險金額新臺幣（下同）50萬元（
下稱系爭保單），依系爭保單條款第5條約定及保險法第13
1條規定， 江鄭玉喜 如於契約有效期間內遭受非由疾病引起
之外來突發意外事故，致身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，
被告應依約給付保險金。 緣江 鄭玉喜於民國103年10月28日
上午6時55分許，行走在高雄市○○○路南向北之慢車道時
，遭訴外人 李尚恩 騎乘機車由後方擦撞左側身而倒地受有背
部、臀部及左肘多處鈍傷（下稱系爭事故），經送往高雄市
立大同醫院（下稱大同醫院）急診後，因無病床及無嚴重外
傷，遂返家休養觀察；後於同年11月3日出現胸痛、呼吸困
難等症狀而再度至大同醫院急診，經照射X光後始發現有骨
盆閉鎖性骨折，醫囑返家休養，期間並再複診3次。 嗣江 鄭
玉喜因持續冒冷汗、呼吸困難、胸痛等症狀，再於同年12月
18日緊急送往大同醫院，翌日因突發性心肌梗塞送入加護病
房，於104年1月23日轉至呼吸照護病房，因醫師表示其病
情恐難好轉，遂於同日轉至文雄醫院，並於104年3月3日
死亡。
㈡江鄭玉喜之死亡證明書雖記載直接引起死亡之疾病或傷害疑
為心肌梗塞，然江鄭玉喜當時年約68歲，於系爭事故發生前
未有心臟病開刀病史，於事故後始逐漸出現身體不適症狀，
是江鄭玉喜之死亡結果顯係因系爭事故所致骨盆閉鎖性骨折
傷害，引發並催化一連串併發症（如脂肪栓塞症候群）與疾
病所致，兩者間自具因果關係存在，應認江鄭玉喜身故係屬
傷害保險之承保範圍，此由原告向訴外人即承保李尚恩騎乘
機車之強制汽車責任險、第三人責任險之富邦產物保險股份
有限公司（下稱富邦產險公司）請求給付，經財團法人金融
消費評議中心（下稱消費評議中心）調處結果，富邦產險公
司同意給付原告200萬元，亦足證李尚恩騎乘機車之肇事行
為與江鄭玉喜受傷並死亡間具因果關係，故被告應依系爭保
單及保險法第131條規定給付保險金額。又因江鄭玉喜未指
定受益人，原告為江鄭玉喜之繼承人，自得請求被告將保險
金給付予原告；而原告於104年6月間即向被告提出申請給
付保險金額，被告依約應於收受通知後15日給付，惟被告卻
於104年6月4日拒絕理賠。爰依系爭保單第5條、保險法
第131條、第135條及第113條等規定提起本件訴訟等語。
並聲明：㈠被告應給付原告50萬元，及自104年6月4日起
至清償日止，按週年利率10％計算之利息；㈡願供擔保請准
宣告假執行。
三、被告則以：
㈠本件爭點在於江鄭玉喜之死亡是否係因意外傷害事故所致，
而保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外
來突發事故所致者而言，該意外傷害之界定，在有多數原因
競合造成傷殘或死亡事故之情形，應以是否為被保險人因罹
患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其
他外來性、突發性、意外性等因素作個案客觀認定，並考量
該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素是否
為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（亦即
是否為其重要之最近因果關係）而定。而江鄭玉喜於103年
12月1日經確診為骨盆骨折後，於同年月18日因洗腎全身虛
弱、無力、頭暈而至大同醫院急診並住院，經診斷為「心因
性休克、急性心肌梗塞或不穩定型狹心症、急性呼吸衰竭」
而進行心導管術及支架置入術，且插管併使用呼吸器，術後
轉入加護病房並使用葉克膜、主動脈幫浦、呼吸器及鼻胃管
灌食以維持生命徵象，於104年1月23日轉至呼吸器病房治
療，並於同日因呼吸衰竭經氣管插管及接受呼吸治療、急性
心肌梗塞、肺炎、骨盆骨閉鎖性骨折、慢性腎衰竭、高血壓
、糖尿病、骨質疏鬆等疾病轉往文雄醫院，後於104年3月
3日死亡；而依文雄醫院104年3月3日之死亡證明書記載
，江鄭玉喜之死亡方式為自然死，直接引起死亡之疾病或傷
害欄記載「疑心肌梗塞」，先行原因欄記載「肺炎」，其他
對於死亡有影響之疾病及身體狀況欄記載「慢性腎衰竭；慢
性呼吸衰竭」，自無法認定江鄭玉喜死亡係因系爭事故受有
骨盆骨折之傷害所致；況依原告所述，江鄭玉喜於103年11
月3日即出現急性心肌梗塞之症狀，並於同年12月18日因此
症狀急診入院進行手術，再參其於手術後僅係持續以維生設
備及支持療法醫治，未針對骨盆骨折或心肌梗塞再為多次手
術治療，以其並非因各次連鎖手術發生多次感染，致引起併
發症死亡之病程可認上開死亡證明書所載直接引起江鄭玉喜
死亡之原因「疑心肌梗塞」，應與事實相符。
㈡又本件爭議前經原告向消費評議中心申請評議，該中心醫療
顧問曾出具意見表示：一般骨折所致脂肪栓塞之表現通常係
急性且呼吸會喘，但江鄭玉喜所呈現者係心肌冠狀動脈疾病
，病理上與脂肪栓塞不同，故江鄭玉喜身故與系爭事故無因
果關係存在，且江鄭玉喜因系爭事故致骨盆腔骨折，經一個
多月以後始發生心肌梗塞，最後導致身故，而骨折產生之脂
肪栓塞多半發生於受傷後之48小時以內，就算遲延至3或4
天，也係非常罕見，文獻上從未有過骨折後一個月以上始發
生栓塞之報告，另江鄭玉喜為慢性腎衰竭長期洗腎之病患，
洗腎時之併發症導致心肌梗塞之機率相當高，據此判斷江鄭
玉喜身故之原因應係其本身疾病之併發症所致等語，足見原
告請求並無理由等語資為抗辯。並聲明：⒈原告之訴駁回；
⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、本院得心證之理由：
㈠按保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外
來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因
競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原
則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化
衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）
、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量
該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是
否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即
是否為其重要之最近因果關係）而定。又意外傷害保險，對
被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難
」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「
證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受
益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係
外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟意外傷
害保險以被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負
給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低
，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由
疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上
揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之
義務（最高法院94年度台上字第1816號、98年度台上字第20
96號裁判意旨參照）。
㈡江鄭玉喜生前確有向被告投保系爭保單，此為兩造所不爭執
，而系爭保單之保險種類為團體傷害保險，依明台產物團體
傷害保險條款第5條約定：被保險人於本特約有效期間內，
因遭遇意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時
，被告應依照契約約定給付保險金，而上開所稱意外傷害事
故，指非由疾病引起之外來突發事故（見本院卷一第70頁）
，故被保險人江鄭玉喜若遭受非由疾病引起之外來突發事故
，致其身體蒙受傷害因而死亡，被告依約即應給付保險金。
而本件原告主張江鄭玉喜於系爭保單有效期間內之103年10
月28日發生系爭事故，經送大同醫院急診後，診斷為背部、
臀部及左肘多處鈍傷，後於同年11月3日出現胸痛、呼吸困
難等症狀而再度至大同醫院急診，經照射X光後發現有骨盆
閉鎖性骨折，江鄭玉喜之死亡結果即係因骨盆閉鎖性骨折傷
害引發並催化一連串併發症與疾病所致，兩者間具因果關係
存在，然此為被告所否認並以前詞置辯，是本件爭點即在於
：江鄭玉喜因系爭事故所蒙受骨盆閉鎖性骨折之傷害，與其
死亡結果間有無因果關係？
㈢觀之江鄭玉喜於大同醫院、文雄醫院之病歷及死亡證明書所
載（病歷已調取過院，影印放置卷外；死亡證明書見本院卷
一第13頁），江鄭玉喜係於103年11月3日發現有骨盆閉鎖
性骨折，後於同年12月18日洗腎後發生暈眩，並至大同醫院
急診並住院，經診斷為「心因性休克、急性心肌梗塞或不穩
定型狹心症、急性呼吸衰竭」而進行心導管術及支架置入術
（3條冠狀動脈阻塞，置入1支支架於右冠狀動脈），且插
管併使用呼吸器，術後轉入加護病房，並使用葉克膜、主動
脈幫浦、呼吸器及鼻胃管灌食以維持生命徵象，於104年1
月23日轉至呼吸器病房治療，並於同日因呼吸衰竭經氣管插
管及接受呼吸治療、急性心肌梗塞、肺炎、骨盆骨閉鎖性骨
折、慢性腎衰竭、高血壓、糖尿病、骨質疏鬆等疾病轉往文
雄醫院，後於104年3月3日死亡，其死亡證明書就死亡方
式欄記載「自然死（純粹僅因疾病或自然老化所引起之死亡
）」，直接引起死亡之疾病或傷害欄記載「疑心肌梗塞」，
先行原因欄記載「肺炎」，其他對於死亡有影響之疾病及身
體狀況欄記載「慢性腎衰竭；慢性呼吸衰竭」。而依原告起
訴狀所述，江鄭玉喜於103年11月3日係因出現胸痛、呼吸
困難而送往大同醫院急診，同年12月18日則因不斷冒冷汗、
呼吸困難、胸痛難耐等症緊急送醫（見本院卷一第4頁及其
背面），此諸症狀原即為急性心肌梗塞之表徵、前兆，此由
江鄭玉喜於翌日確診並即進行心導管術及支架置入術益明，
再參以江鄭玉喜於上開手術後僅係持續以維生設備及支持療
法進行醫治，並未針對骨盆閉鎖性骨折或心肌梗塞再為多次
手術治療，以其並非因各次連鎖手術發生多次感染，致引起
併發症死亡之病程，可認死亡證明書所載直接引起江鄭玉喜
死亡之疾病為「疑心肌梗塞」，應與事實相符，揆諸前揭規
定及說明，原告自需證明江鄭玉喜所受骨盆閉鎖性骨折傷害
，為其發生心肌梗塞進而死亡之主要有效而直接之原因，始
得請求身故保險金。
㈣原告雖以江鄭玉喜係因骨盆閉鎖性骨折引發並催化一連串之
併發症（如脂肪栓塞症候群）與疾病終致死亡云云。惟：
⒈因骨折所生之脂肪栓塞，多半發生於受傷後之48小時以內，
延遲至3或4天已係非常罕見之情形，文獻上從未有過骨折
後一個月以上才發生栓塞之報告等節，有消費評議中心評議
書之醫學意見可參（見本院卷一第75頁背面）。另國立臺灣
大學醫學院（下稱台大醫學院）於109年2月3日以（109
）醫秘字第0204號函覆本院稱：脂肪栓塞症候群大多在受傷
後24小時至72小時發生，而江鄭玉喜於103年10月28日私自
離開急診，急診紀錄並未顯示脂肪栓塞之症狀，6天後自大
同醫院就診及後續追蹤亦無脂肪栓塞之症狀，因此無證據顯
示江鄭玉喜在車禍後有併發脂肪栓塞之情形等語（見本院卷
二第91至92頁）， 益徵 原告主張江鄭玉喜係因骨盆骨折引發
脂肪栓塞，進而發生心肌梗塞云云，並不足採認。
⒉又台大醫學院對系爭事故與江鄭玉喜之死亡雖鑑定認：車禍
受傷有可能對江鄭玉喜產生心理、生理壓力，增加急性冠狀
動脈心臟病發生之可能性，雖然其本身原有腎臟衰竭為急性
心肌梗塞和心血管疾病之重要危險因子，且急性心肌梗塞發
生於車禍一個多月後，然車禍對江鄭玉喜所產生之心理、生
理壓力，仍可能和此次急性心肌梗塞之發生有因果關係等語
，有台大醫學院107年8月2日（107）醫秘字第1818號函
暨鑑定案件回覆書在卷可佐（見本院卷二第3至4頁）；另
台大醫學院新竹分院亦曾於函覆本院之函稿中認為：系爭事
故與江鄭玉喜死亡雖無絕對直接因果關係，惟不能排除間接
因果關係等語，有台大新分醫事字第106000843號函稿、司
法機關查詢病歷資料會簽意見表可稽（見本院卷一第189至
190頁）。惟台大醫學院新竹分院之函稿並非正式函覆本院
之文書，該院正式函覆本院之文件係於106年10月27日以台
大新分醫事字第1060006843號函覆稱惠請轉台大醫學院法醫
學暨研究所進行鑑定（見本院卷一第188頁），則其內部稿
件尚難認為係該院正式鑑定意見而無從逕為採認。其次，台
大醫學院函覆本院之鑑定結論，亦係記載系爭事故對江鄭玉
喜產生之「心理、生理壓力」，「可能」與江鄭玉喜急性心
肌梗塞之發生有因果關係，仍為不確定之用語，且所謂「心
理、生理壓力」能否認為係造成心肌梗塞甚至其死亡結果之
主要有效而直接之原因，仍屬不明。而由江鄭玉喜自99年8
月30日起至103年10月21日即因患有糖尿病、高血壓、慢性
腎衰竭及缺血性心臟病等，先後在大同醫院接受52次門診及
6次住院治療等節，有大同醫院病歷可憑，可見江鄭玉喜於
系爭事故受傷前，即因慢性腎衰竭長期洗腎，且早罹患缺血
性心臟病而多次接受治療，其亦係因洗腎後發生急性心肌梗
塞之病徵，於103年12月18日送醫急診，並於翌日即因此進
行心導管術等緊急救治；再參以台大醫學院（109）醫秘字
第0204號函覆本院稱：造成江鄭玉喜急性心肌梗塞及心血管
疾病之危險因子包含年紀大、高血壓、糖尿病、慢性腎衰竭
，且江鄭玉喜在文雄醫院治療時反覆發生肺炎情形，並持續
給予抗生素，肺炎可能導致急性呼吸衰竭或敗血性休克造成
死亡等語（見本院卷二第91至92頁），併消費評議中心評議
書之醫學意見認為：因江鄭玉喜為慢性腎衰竭長期洗腎病患
，其因洗腎時之併發症導致心肌梗塞之機率相當高，據此判
斷其身故之原因與系爭事故無關，應係本身疾病之併發症所
致等語（見本院卷一第75頁背面），因此可認導致江鄭玉喜
死亡之主要有效而直接之原因，應係其所患缺血性心臟病因
洗腎時之併發症導致急性心肌梗塞，以及住院期間發生肺炎
，最後致呼吸衰竭而死亡，縱其因車禍受傷而產生心理、生
理壓力等間接原因，亦非造成其死亡之主力近因，自難以台
大醫學院107年8月2日（107）醫秘字第1818號之鑑定意
見，遽認江鄭玉喜之死亡已符系爭保單所定意外事故之要件
而為有利於原告之論據。
㈤從而，江鄭玉喜死亡之主要有效而直接之原因為其所患缺血
性心臟病因洗腎時之併發症導致急性心肌梗塞及就診時罹患
之肺炎，並非身體內在原因以外之其他外來性、突發性、意
外性因素所致，其因系爭事故所生骨折之傷害，僅為心肌梗
塞之其中一項因子而已，與其死亡間尚不具有相當因果關係
，此自非屬系爭保單所訂意外傷害事故致死之保險範圍，則
原告請求被告給付身故保險金，即非有據。至原告雖又主張
應不採用主力近因原則，而應以相當因果關係認定等語（見
本院卷二第29至30頁背面），惟此為本判決所不採，且縱本
件採取相當因果關係，在一般情形下，有此環境、有此行為
之同一條件，亦即系爭事故發生之經過與江鄭玉喜因此所受
傷害，是否均會發生死亡之結果，不無疑問，尤其系爭車禍
並不會引發脂肪栓塞症候群，且急性心肌梗塞係因江鄭玉喜
罹患缺血性心臟病因洗腎時之併發症所導致，就診時罹患之
肺炎亦顯然與系爭事故無涉，就此觀之亦無相當因果關係存
在，是原告主張仍屬無據。
五、綜上所述，原告依系爭保單第5條、保險法第131條、第13
5條及第113條等規定，請求被告應給付50萬元，及自104
年6月4日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，為
無理由，應予駁回。而原告之訴既已駁回，其假執行之聲請
亦失所附麗，併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經本院審酌後
認均不足以影響判決之結果，爰不另贅論，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，
判決如主文。
中華民國109年4月17日
高雄簡易庭法官王宗羿
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國109年4月22日
書記官劉容辰