裁判字號：臺灣高等法院高雄分院92年上訴字第7號刑事判決
裁判日期：民國92年09月24日
裁判案由：業務過失致死
臺灣高等法院高雄分院刑事判決九十二年度上訴字第七號
上訴人即自訴人丙○○上訴人即被告乙○○選任辯護人 田平安 右上訴人等因被告過失致死案件，不服台灣高雄地方法院八十九年度自字第一二六號中華民國九十一年七月五日第一審判決，提起上訴，本院判決如左：
主文上訴駁回。
事實
一、乙○○係財團法人長庚紀念醫院高雄分院（下稱高雄長庚醫院）腦神經外科主治醫師，為從事業務之人。緣有病患 謝坤達 生前於民國八十八年九月五日酒後騎機車撞上橋墩受傷昏迷，於當日十四時五十分許送至高雄長庚醫院急診室急救，經急診醫師照會骨科及腦神經外科醫師會診後，由乙○○醫師決定將病患收入該科病房負責診治。謝坤達入院時，除受有左額骨折併腦部蜘蛛膜下腔出血、顏面部撕裂傷及右恥骨、右股骨、右脛骨骨折等外傷外，腹腔內空腸（小腸前段）在Treifz韌帶以下約四十甲分處亦有破裂傷處，且其腹部之傷勢，前經骨科醫師至急診室會診時，已診察出腹部僵硬、腹肌防衛等疑似腹內受傷現象，並於骨科會診單內載明應照會一般外科醫師會診以排除腹部內受傷之處置建議，後於謝坤達收入腦神經外科病房時，亦經住院醫師診察發現謝坤達之腹部有輕度硬、腸音低等疑似腹部鈍傷診療紀錄，乙○○醫師身為謝坤達之主治醫師，對於謝坤達身體各處之傷處，自應注意為必要之臨床檢查、檢驗，俾得及時發現施以必要救治，其明知謝坤達前經骨科醫師及該科住院醫師檢查均已發現有腹部僵硬、肌肉防衛性反應等腹內臟器受傷徵兆，本應注意探知發覺謝坤達腹部之傷勢並施以必要治療，並能注意，且在謝坤達入院後意識雖呈昏迷狀態下，仍可藉由會診一般外科專科醫師或為病患作腹部電腦斷層、超音波檢查等協助發現傷情，亦無不能發現情況下，竟未會診一般外科專科醫師，亦未對病患作腹部電腦斷層或超音波檢查，致未察覺此部分病情，而僅就謝坤達左額骨折腦內出血部分施行顱部切開復位、硬腦膜修補及腦部清創止血等手術治療（另由外科醫師同時施以上嘴唇撕裂傷之修補縫合手術）。乃至手術後翌日十五時許謝坤達經家屬轉診至國軍高雄總醫院前（因病患當時為現役軍人，家屬基於醫療費用考量轉院），始終未發現謝坤達腹部之傷情，故而未就此部分傷勢施以任何治療，導致謝坤達腹部傷勢惡化，延至九月七日七時許，因心跳變快、血壓下降，腹部呈硬板狀並有腹肌防衛現象，經國軍高雄總醫院醫師以腹部超音波檢查見右側橫膈下有積液及疑似脾臟破裂，於同日十時許進行剖腹探查術，始發現前揭空腸破裂傷處，但因已延治數日，小腸極度腫大與水腫，腹腔內已堆積大量黃棕色污濁液體，謝坤達在術後併發急性腎衰竭、肺水腫及疑似廣泛血管內凝血，雖經緊急救治，仍於同月十五日因腹腔內敗血症不治死亡。
二、案經謝坤達之父丙○○於台灣高雄地方法院提起自訴。理由
一、訊據上訴人即被告乙○○坦承病患謝坤達於八十八年九月五日車禍受傷入高雄長庚醫院急診，經會診後由其決定將病人收入腦神經外科病房負責施以開顱手術治療，病人於手術後翌日轉診至國軍高雄總醫院，於當月十五日因腸道破裂傷引發腹腔內敗血症不治死亡，其於診治期間未發現病人腹內亦有受傷，未對其腹部病情施以治療等事實，惟否認對謝坤達之死亡應負醫療過失責任，辯稱：我只是腦科的醫師，病人腦部的問題我處理很好，他腹部的問題，有會診一般外科醫師來看過，至於家屬替他轉院，他在八Ｏ二醫院腹部開刀後十天去世，與我無關。當時是我科室之住院醫師 饒政玄 醫師到急診室會診後，由其決定將該名病患收至該科住院施行開顱手術，手術前，饒醫師有請一般外科醫師就病患腹部病情會診，一般外科醫師會診結果認為病人腹部沒有問題，且依護理記錄及病患腹部顯示無異狀，我才未再檢查病人腹部，病人手術後轉診至國軍高雄總醫院，亦係我聯絡國軍高雄總醫院醫師協助轉診，對該名病患已善盡醫療職責，並無過失等語。
二、經查；㈠病患謝坤達生前於八十八年九月五日因酒後騎機車撞上橋墩受傷昏迷，於當日十
四時五十分許送至高雄長庚醫院急診室急救，經急診醫師照會骨科及腦神經外科醫師會診後，由擔任腦神經外科主治醫師之被告決定將謝坤達收入該科住院施行開顱手術，被告為負責診治醫師等事實，為雙方所不爭，應堪信為真實。又謝坤達經被告施行開顱手術翌日轉診至國軍高雄總醫院，於同月七日七許，因心跳變快、血壓下降，腹部呈硬板狀並有腹肌防衛現象，經國軍高雄總醫院醫師以腹部超音波檢查見右側橫膈下有積液及疑似脾臟破裂，同日十時許進行剖腹探查術，發現其腹腔內空腸（小腸前段）在Treifz韌帶以下約四十甲分處確有破裂傷等事實，有國軍高雄總醫院病歷、謝坤達死亡相驗卷宗等在卷可按，而謝坤達初入高雄長庚醫院急救時，急診醫師照會骨科醫師會診結果，即曾發現謝坤達有腹部僵硬、腹肌防衛等疑似腹內受傷現象，骨科醫師並於會診單內載明應照會一般外科醫師會診以排除腹部內受傷之處置建議，且其隨後被收入腦神經外科病房開刀前，亦曾經該科住院醫師饒政玄診察發現謝坤達之腹部有輕度硬、腸音低等疑似腹部鈍傷診療紀錄，並於住院須知（NSNote）上記載擬照會一般外科醫師評估之處置計劃等情，亦有高雄長庚醫院病歷內附之骨科會診單、急診病歷、神經外科住院須知（NSNote）在卷足稽，被告對前揭診察紀錄亦不爭執，顯然謝坤達初入高雄長庚醫院急救時，已有腹部僵硬、肌肉防衛等顯示腹內受傷之徵狀出現，亦為事實，參核謝坤達車禍後第三日經國軍高雄總醫院醫師剖腹發現上開傷處時，小腸已極度腫大與水腫，腹腔內亦堆積大量黃棕色污濁液體一情，有前揭國軍高雄總醫院病歷、謝坤達死亡相驗卷宗、相驗屍體證明書等可明，足認謝坤達初入高雄長庚醫院治療時，除受有左額骨折併腦部蜘蛛膜下腔出血、顏面部撕裂傷及右恥骨、右股骨、右脛骨骨折等外傷，其腹腔內腸道亦受有前開破裂傷勢之事實，應堪認定。
㈡被告於本院調查時稱：八十八年九月五日下午三點多病患在長庚醫院的急診室，
由在場的 林怡辰 醫師會診饒政玄醫師診治，饒醫師會診一般外科 劉約維 醫師針對他的腹部情形作處理，劉約維有為病人做理學檢查及腹部超音波檢查；發現腹部沒有問題，饒政玄醫師再通知 蘇宗明 醫師及被告，然後做腦部開刀手術；病患九月六日轉到八Ｏ二醫院，在八Ｏ二醫師的急診及加護病房時，病例的顯示病患的肚子還是軟的，表示肚子沒有問題；九月六日深夜肚子有漲起來變硬，那天深夜八Ｏ二醫院沒有處理，到九月七日上午十時才開刀；有關病患澱粉值，總共抽了三次，第三次他的澱粉值（139U/L）就已經降低，比第一次（143U/L）還低，表示他的肚子沒有病狀等語。但病患初到長庚醫院時抽血檢驗，血液之澱粉值既比正常值偏高，且急診會診骨科時，外科醫師理學檢查發現腹部僵硬，有肌肉防衛性反應；因此應考慮到腹腔內臟器受傷之可能，儘速會診一般外科，並做必需之檢查，如腹部超音波或電腦斷層攝影。再者，手術後之血中澱粉值高達213U/L，此時可能因病人意識不清，致病理學檢查不易確實鑑別腹腔內之病灶是否需手術治療；但必要時仍需再一次請專科醫師繼續追蹤或共同照顧病人，或再安排一次圖像檢查，以早期發現或排除腹內病灶。依病歷記錄，初住院神經外科病房時NSNote上雖有會診一外科之陳述，但醫囑記錄上並未看到有此醫囑，護理記錄上也看不到此項之執行，且沒有一般外科會診之記錄單；住院後醫囑雖曾指示腹部電腦斷層，但隨即中止未執行。被告雖稱病人在急診時確有一般外科醫師看過，且做過超音波。然病歷上確未看到會診記錄，而急診病歷上由從事腦神經外科之被告簽名記載「腹部超音陰性」（softabdomensonogramnegative）；然外傷科會診單上則寫「腹部僵硬，肌肉防衛性反應」[abdominalrigid，muscleguarding(＋)]，被告應有注意此點之責。以上各情行政院衛生署醫事審議委員會，先後二次鑑定，均同此認定無異，各有其鑑定意見書可按。被告對謝坤達所施之醫療行為，僅就謝坤達左額骨折腦內出血部分施以顱部切開復位、硬腦膜修補及腦部清創止血等手術治療（手術期間另由外科醫師同時施以上嘴唇撕裂傷之修補縫合手術），至其腹部傷勢部分，被告因未察覺此部分病情存在，乃至於手術後翌日（即六日）十五時許謝坤達經家屬轉診至國軍高雄總醫院前（因謝坤達當時為現役軍人，自訴人等家屬基於醫療費用考量轉院），始終未施以任何治療，為被告所承認，雖被告嗣於八十八年十月五日所出具之謝坤達診斷證明書及出院病歷摘要內均有腹部鈍傷之記載，然此乃病患嗣經國軍高雄總醫院醫師剖腹發覺此部分病情，其嗣後應自訴人要求而為之增載，亦據被告 陳明 在卷，故被告於謝坤達醫療過程中始終未察覺謝坤達腹部病情，洵屬明確，其對謝坤達當時所存在之腹部傷情，確有漏診之事實，已堪認定。又查被告當時對謝坤達所施行之醫療行為，雖然主要針對謝坤達頭部骨折內出血傷勢進行開顱手術，然其既將謝坤達收入該科病房，身為謝坤達之主治醫師，對謝坤達當時身體所存在之各部傷處，自當應併予注意觀察、探知，並為必要之醫療處置，而謝坤達入院時腹部之傷情，既曾經骨科醫師會診及腦神經外科醫師發現有腹部僵硬、肌肉防衛等腹內受傷跡象，且被告亦自陳知悉骨科會診結果，其就謝坤達腹內有無受傷疑點，自更應提高警覺善盡必要注意探知義務，且此部分病情，在謝坤達當時呈現昏迷狀態下，仍可藉由會診一般外科專科醫師或作腹部電腦斷層、超音波檢查等幫助判明，亦為原審函請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定被告有無醫療疏失之鑑定書載明，有該院編號第九０一六０號鑑定書鑑定意見第二點可按，顯然依病患當時之情況，亦非不能發現其腹內之傷勢。雖被告以其當時依據饒政玄醫師報告已通知一般外科醫師劉約維會診結果認為病人腹部沒有問題，始排除腹部受傷之可能等語為己辯護其已善盡注意義務而無過失，並舉林怡辰（當時之急診醫師）、饒政玄、劉約維醫師等人到庭證述劉約維醫師有到急診室會診，未發現病人腹內出血現象等詞為證，然遍觀高雄長庚醫院之全部病歷，並無被告及證人所稱之劉約維醫師會診紀錄可資佐證，護理記錄內亦無由一般外科醫師會診之相關記載可考，反觀當時曾參與會診之骨科醫師明確將會診結果及處置建議記載於會診單附存在病歷內，另饒政玄醫師至急診室會診時亦於急診病歷及急診室醫囑單上記載其會診結果及處置（即急診病歷內診斷3.BAT之記載及其後醫囑單上照會一般外科醫師之記載）等情，亦經饒政玄醫師證述在卷，並有骨科會診單、急診病歷及急診室醫囑單可參，倘若劉約維醫師確曾至急診室會診，實不可能未留下任何紀錄可循，且證人劉約維醫師稱其曾以腹部超音波檢查病人腹部之詞，遍查上開病歷，亦無任何施作超音波之照片或紀錄留存，而其對此竟無法說明為何當時有會診卻無任何病歷記載、超音波照片或會診單等資料留下，顯見證詞誠有可疑。又倘若劉約維醫師確曾至急診室會診排除病患腹部病情，則此部分病情既經排除，為何饒政玄醫師嗣後於病人收入該科病房時，仍於住院通知（即前揭NSNote）上記載病患有疑似腹傷（R／OBAT）擬照會一般外科之處置（見前揭NSNote背面診斷第三點及處置第三點），甚至病人住入該科病房後之醫囑（此係由腦神經外科之另一醫師蘇宗明所為），仍有指示欲作腹部電腦斷層檢查之記載，「R／OBAT」即「疑似腹部鈍傷」，此經醫事審議委員會解讀明確。自訴人及被告均謂係「排除腹部鈍傷」，自訴人就「排除腹部鈍傷」再解讀為有腹部鈍傷急待治療；被告辯稱：謂我的部分是「排除腹部鈍傷」，因為病患已經過一般外科劉約維醫師檢查過了，我診察判斷是沒有腹部鈍傷，所以我才寫排除腹部鈍傷「R／OBAT」，即謂「排除腹部鈍傷」係察無腹部鈍傷之症狀，均屬誤會云云。足見被告及上開證人陳稱病人腹部鈍傷之懷疑業經會診一般外科專科醫師確認排除等詞，洵非真實，均無從採信。參以醫事審議委員會參與鑑定之人員審閱高雄長庚醫院之病歷資料，亦同認為饒政玄醫師於前開急診室醫囑單、住院通知上所記載擬照會一般外科之處置，並無執行完成該醫囑之相關護理紀錄或一般外科醫師具名之會診紀錄，此項醫囑嗣後未經執行之事實，已堪肯認。又前揭腹部電腦斷層檢查之醫囑，嗣後亦經中止未執行，亦據為此醫囑之蘇宗明醫師到庭證實，足見病患謝坤達腹部傷勢，於被告診療期間，因未會診一般外科專科醫師或作腹部電腦斷層、超音波檢查確認，因而未察覺此部分病情，故於謝坤達經家屬轉院前，始終未施以任何治療之事實，已臻明白。此復經醫事審議委員會第二次鑑定明確，有該鑑定意見書可按。
㈢證人即長庚醫院醫師饒政玄、蘇宗明（腦神經外科醫師）、劉約維（一般外科醫
師）均於八十八年九月五日下午參與會診謝坤達，據饒政玄、蘇宗明於本院調查時證稱：那天急診值班林怡辰醫師先作評估，初步發現頭部外傷及腦部有腦出血的情形，所以會診腦神經外科，再評估病人的情形，發現病人腦部確實有腦出血的情形，須緊急開刀，但因為懷疑病人有腹部鈍傷及多處骨折的情形需再作評估。於是會診一般外科及骨科醫師作評估，一般外科劉約維醫師診治後，發現病人腹部當時無異狀，於是告訴總醫師蘇宗明醫師及主治醫師乙○○醫師決定緊急開顱手術；後來由饒政玄、乙○○、蘇宗明醫師三人一起主持開顱手術；一般外科醫師理學檢查紀錄中間有關「softabdomensonogram:negative腹部的記載」是「肚子柔軟，腹部超音波沒有異狀，沒有液體聚積，這是劉約維醫師診察的結果。」一般外科的腹部鈍傷處理程序優先於開顱手術。我在會診單書寫「R／OBAT」及consultgsdrforevaluation」其意義為「疑似腹部鈍傷須會診一般外科作評估」，原本要安排腹部電腦斷層檢查，後來又取消，因為病人剛開完刀，且經一般外科醫師診察結果已經初步排除腹部內出血的情形，所以暫時中止等語。另證人劉約維證稱：我對謝坤達病患做觸診、聽診及作腹部超音波，診察結果病患並無腹部出血，初步的理學檢查腹部並無異狀，沒有將當時超音波的影像列印出來，肚子柔軟，腹部超音波檢查結果沒有液體聚積，不需緊急開刀處理，我有告訴饒政玄醫師檢查結果。當時認為病人沒有問題，我才沒有寫會診單等語。既懷疑病人有腹部鈍傷，豈不應進一步詳細診察，既未列印超音波的影像，豈能以肚子柔軟，腹部超音波沒有異狀，沒有液體聚積而不做進一步之診察。況諸多證人雖均證稱一般外科醫師確曾看過病人，並做過超音波，認定腹部無異常發現，則病歷上自會有此記錄，既無此記載，則其所述之可信性，即存有合理的可疑，另腹部超音波理應由一般外科或腸胃內科醫師操作，並非被告神經外科醫師之權責，外傷科會診單上既寫「腹部僵硬，肌肉防衛性反應」[abdominalrigid，muscleguarding(＋)]，被告復有注意此點之責，被告卻親自簽名記載「腹部超音陰性」（softabdomensonogram:negative），足徵上述各證人所述，無非迴護被告之詞。
三、再查，被告身為謝坤達之主治醫師，對於謝坤達入院時身體各處傷處，自應注意為必要之臨床檢查、檢驗，俾得及時發現施以必要救治，且其明知謝坤達前經骨科醫師及該科住院醫師檢查均已發現有腹部僵硬、肌肉防衛性反應等腹內臟器受傷徵兆，更應注意探知發覺謝坤達腹部之傷勢俾施以必要治療；又按謝坤達被送入高雄長庚醫院後雖已呈意識昏迷狀態，但其腹部之傷勢，仍可藉由會診一般外科專科醫師或為病患作腹部電腦斷層、超音波檢查協助發現傷情，此亦經前開醫事審議委員會鑑定意見明確，足見依當時情形亦無不能注意之情事，竟疏未注意提高警覺會診一般外科專科醫師或作腹部電腦斷層、超音波等適當檢查，致未察覺此部分病情，乃至於病患轉診前，始終未發現病情，故而未能及時施以治療，被告對謝坤達腹部傷情之漏診確有過失，洵堪認定，被告猶謂無過失，自非可採。
四、末查，謝坤達腹內空腸之破裂傷處，轉診至國軍高雄總醫院醫師剖腹始被發現，因距其車禍發生受傷，已拖延數日未治療，致小腸極度腫大與水腫，腹腔內亦已堆積大量黃棕色污濁液體，手術後併發急性腎衰竭、肺水腫及疑似廣泛血管內凝血，於同月十五日因腹腔內敗血症不治死亡等情，有前揭國軍高雄總醫院病歷、謝坤達死亡相驗卷宗、相驗屍體證明書等可明。又腹腔內敗血症為謝坤達死因，亦經空軍後勤司令部法醫官鑑定確認，並有鑑定書附於上開相驗案卷足稽，從而，謝坤達因被告未能及時診察出腹部病情，延誤第一救治時機，導致病情惡化引發腹腔內敗血症死亡，被告之醫療疏失與謝坤達之死亡，確有相當因果關係，誠臻明確，前開醫事審議委員會鑑定意見末尾以病人之傷勢嚴重，質疑被告醫療過程縱使無疏失能否挽回病人生命仍有可議之見解，應係臆測之詞，尚無從資為有利被告之認定。綜上所述，本件事證明確，被告犯行堪以認定。
五、查被告係高雄長庚醫院腦神經外科主治醫師，為從事業務之人，其因執行醫療業務過失致人於死，核其所為，係犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致人於死罪。審酌被告救治車禍受傷病患，本應就病患身體各處所受之內外傷勢，善盡相當之探知義務俾得及時施以必要之醫療救治，且在病患腹內傷勢有疑似病徵顯現時，更應提高警覺注意確認，其對本件病患謝坤達當時所受之傷勢，因偏重腦內出血之手術急救，而忽略腹部內傷之確認，致延誤救治時機，雖有未善盡醫療注意義務之處，然由自訴人於本院審理期間仍表示相當感激其嗣後協助該名病患轉院事宜，足見被告亦頗具醫德，雖自訴人喪子之痛迄今猶未能平復，且亦未獲合理賠償，雙方尚未達成和解，然斟酌被告過失情節，及其無犯罪前科，有臺灣高雄地方法院檢察署刑案查註記錄表在卷可參，並已身為國內知名醫院之主治醫師，素行良好、身分、地位等一切情狀，量處有期徒刑六月，並依法諭知如易科罰金，以叁佰元折算壹日。經核原判決認事用法尚無不合，量刑亦稱妥適，被告上訴意旨否認犯罪，指摘原判決不當，並無可取，為無理由，應予駁回。自訴人上訴意旨指摘量刑過輕不當，但於本院審理時則稱不希望被告被判處七月有期徒刑以上，則其上訴即屬無理由，亦應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百六十八條，判決如主文。
本案經檢察官彭南雄到庭執行職務。
中華民國九十二年九月二十四日
臺灣高等法院高雄分院刑事第四庭
審判長法官蕭權閔
法官陳吉雄法官陳啟造右正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受本判決後十日內向本院提出上訴書狀，其未敍述上訴理由者，並得於提起上訴後十日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本)「切勿逕送上級法院」。
書記官白蘭中華民國九十二年九月二十五日本件論罪科刑法條：
刑法二百七十六條第二項從事業務之人，因業務上之犯前項之罪者，處五年以下有期徒刑或拘役，得併科三千元以下罰金。