宣 示 判 決 筆 錄 102年度北保險簡字第9號
原 告 高銓彬
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
法定代理人 蔡宏圖
訴訟代理人 賴盛星 律師
複代理人 劉淑琴 律師
上列當事人間給付保險金事件，於中華民國103年5月21日言詞
辯論終結，同年6月20日下午5時在本院臺北簡易庭第4法庭公
開宣示判決，出席職員如下：
法 官 張明輝
書 記 官 劉曉玲
通 譯 林素先
朗讀案由兩造均未到
法官朗讀主文宣示判決，並諭知將判決主文、所裁判之訴訟標的
及其理由要領，記載於下：
主文：
被告應給付原告新臺幣貳拾陸萬肆仟元，及如附表三所示之利息
。
訴訟費用（減縮後）新臺幣貳仟捌佰柒拾元由被告負擔。
本判決得假執行。但被告如以新臺幣貳拾陸萬肆仟元或同面額之
國泰世華商業銀行一年期無記名可轉讓定期存款單為原告預供擔
保，得免為假執行。
事實及理由要領︰
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或
減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255
條第1項第3款定有明文。本件原告起訴原聲明請求被告應給
付原告新臺幣（下同）352,000元及法定利息。嗣於訴訟進
行中變更為請求給付264,000元及利息（按即捨棄附表一中
有關：⒈100年4月7日診斷書所載中門診日期為100年1月4日
、1月11日、1月20日、1月25日、2月5日、2月15日、2月22
日、3月3日、3月8日、3月15日、3月22日、3月29日。⒉100
年4月11日診斷書所載中門診日期為99年10月6日、10月14日
、10月20日、10月28日、11月3日、11月6日、11月17日、11
月25日、12月1日、12月4日、12月8日、12月15日、12月30
日。⒊100年4月14日診斷書所載中門診日期為100年1月5日
、1月12日、1月19日、1月26日、1月29日、2月12日、2月17
日、2月23日、2月26日、3月5日、3月10日、3月16日、3月
23日、3月30日之已逾二年消滅時效之22次請求部分），核
屬減縮應受判決事項之聲明，與上開規定，尚無不合。
二、原告主張：原告於民國（下同）88年1月5日向被告投保「國
泰防癌終身健康保險（雙親型）」4單位（下稱系爭保險契
約），而依系爭保險契約之約定，倘於系爭保險契約有效期
間內因癌症在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發
症而必要的門診治療，被告應給付癌症門診醫療保險金每日
4,000元（即每日每保險單位1,000元x4）予原告。嗣原告不
幸於97年5月罹患癌症並接受治療，二年多被告均依約理賠
，但之後原告於附表二所示之日期持臺北市立聯合醫院仁愛
院區開立之診斷證明書（下稱系爭診斷證明書）向被告申請
理賠，被告開始無故刁難，拒絕理賠。爰依系爭保險契約之
約定，請求被告給付保險金264,000元及法定利息。並聲明
：被告應給付原告264,000元，及如附表三所示之法定遲延
利息。
三、被告則以：
㈠訴外人 郭佩宜 （原告之配偶）以自己為要保及被保險人於88
年1月5日投保系爭保險契約，原告高銓彬以配偶身份為該保
單之從被保險人之一，約定倘因癌症於系爭契約有效期間內
在醫院接受以癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的
門診治療，被告應給付癌症門診醫療保險金每日4,000元予
原告。而直至97年5月13日原告罹患直腸癌，長期於仁愛醫
院接受治療，被告至今業已分別給付「罹患癌症保險金」、
「癌症住院醫療保險金」、「癌症外科手術醫療保險金」、
「癌症在家療養保險金」及「癌症門診醫療保險金」等，共
計三百餘萬元予原告。惟99年6月9日起原告之系爭癌症門診
治療不符系爭契約條款約定之理賠要件，故被告未為給付。
㈡系爭癌症門診治療非屬於系爭契約有效期間內在醫院接受以
癌症為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，被
告無給付癌症門診醫療保險金之責：
⒈本件原告於台北市立聯合醫院仁愛院區所為之門診治療，依
其診斷書及病歷未見癌症相關檢查治療及相關用藥，依原告
求診之病歷，顯示治療內容，或無開立藥物或僅開立診斷書
或僅為開立腸胃藥物、止癢乳膏、維他命藥物、高血脂藥物
等，而未見癌症相關檢查治療及相關用藥，該非上述系爭契
約條款第20條約定須以「癌症為直接原因或癌症引起的併發
症」而為「必要的門診治療」為要件，是原告之請求不符合
系爭契約之約定，原告之請求顯無理由，被告公司自不負給
付責任。
⒉另本件原告自99年10月6日起至101年9月1日止，陸續前
往臺北市立聯合醫院仁愛院區門診計147次，惟因其中88次
門診，依原告之門診病歷（參被證一臺北市立聯合醫院仁愛
院區門診病歷）所載，大部分係治療原告之純高膽固醇血症
，少部分係治療回流性食道炎、肝炎、腸或腹膜黏連併阻塞
，甚或未有診斷病名或治療用藥等，並未見係針對原告之直
腸癌所引起之併發症作相關之檢查、治療及相關用藥。查上
開「純高膽固醇血症」，被稱為家族性高膽固醇血症，高膽
固醇血症是一種遺傳性疾病，足見原告於上開期間因純高膽
固醇血症門診，充其量為治療原告膽固醇過高之問題，與直
腸癌手術或其直腸癌手術引起之併發症無關，自不符合系爭
「國泰防癌終身健康保險」第20條所約定因癌症引起的併發
症，故被告自不負給付系爭保險金之義務。
㈢癌症門診醫療證明書為系爭契約條款約定申領癌症門診醫療
保險金應檢具之證明文件。原告於系爭癌症門診求診時，以
其在醫院實際治療作客觀判斷並不符合必要的門診治療之理
賠要件：
⒈按系爭契約條款第23條「受益人申領『罹患癌症保險金』、
『癌症住院醫療保險金』、『癌症外科手術醫療保險金』、
『癌症在家療養保險金』、『癌症門診醫療保險金』時，應
檢具下列文件：一、癌症診斷證明書。二、醫院出具的癌症
住院醫療證明書，或癌症外科手術醫療證明書，或癌症門診
醫療證明書。三、保險單或其謄本及保險金申請書。四、受
益人的戶籍謄本。」，係規範申領系爭癌症門診醫療保險金
時，應檢具之證明文件，以證明原告所發生之保險事故並供
被告審理理賠給付需要，其意義甚明，業已表示當事人真意
，並無須別事探求，即不得反捨契約文字而更為曲解。原告
認為系爭契約條款檢具「醫院出具的…癌症門診醫療證明書
。」約定，即間接規定審查理賠時不可以其他文件拒賠，誠
屬誤解。
2.再者，原告於申領系爭癌症門診保險金時，其醫療行為是否
為必要的癌症門診治療，除依醫師之診斷證明內容外，亦應
以實際治療內容作客觀判斷，方符合系爭條款理賠要件，及
保險制度下保險費費率與承保範圍之對價性。依原告求診之
病歷，顯示治療內容，或無開立藥物或僅開立診斷書或僅為
開立腸胃藥物、止癢乳膏、維他命藥物、高血脂藥物等，而
未見癌症相關檢查治療及相關用藥，應非在醫院接受以癌症
為直接原因或癌症引起的併發症而必要的門診治療，故不符
合系爭契約條款之約定及對價衡平原則，被告不負給付系爭
癌症門診保險金之責。原告主張應完全以醫師之診斷證明內
容為必要的門診治療之判斷標準及被告不可以求診病歷作理
賠審查之依據，實不足採等語，資為抗辯。
並聲明：（一）原告之訴駁回。（二）如受不利判決，願供
相同面額之國泰世華商業銀行一年期無記名可轉讓定期存款
存單為擔保，請准宣告免為假執行。
四、經查，原告於88年1月5日向被告投保國泰防癌終身健康保險
（雙親型）4單位，保單號碼為0000000000。原告於97年5月
罹直腸癌，嗣於臺北市立聯合醫院仁愛院區接受癌症治療等
事實，為兩造所不爭執，並有國泰防癌終身健康保險條款、
臺北市立聯合醫院仁愛院區診斷證明書13紙、臺北市立聯合
醫院北市000000000000000號函1件附卷為憑（本院卷第
13頁、第16至27頁及第28頁），應堪信為真正。
五、原告主張依系爭保險契約得向被告請求給付前揭保險金，然
為被告所否認，並以前詞置辯，是本件之爭點厥為：(一)原
告於系爭診斷證明書所示之日期至醫院接受治療，是否以癌
症為直接原因或癌症引起之併發症而必要的門診治療？(二)
原告得向被告請求之保險金及利息為何？茲分別論述之：
（一）原告於系爭診斷證明書所示之日期至醫院接受治療，是否
以癌症為直接原因或癌症引起之併發症而必要的門診治療
？經查，原告於系爭診斷證明書所示之日期至臺北市立聯
合醫院仁愛院區接受治療，有系爭診斷證明書13紙在卷可
稽（本院卷第13頁、16至第27頁及28頁）。又本院依職權
檢具診斷證明書函詢臺北市立聯合醫院仁愛院區就系爭診
斷證明書所示日期原告至該院接受之治療是否與癌症相關
，該院函覆略以：「病患高銓彬（按即原告）為直腸癌術
後，於97年5月於仁愛院區接受手術後於仁愛院區接受化
療與放射治療結束，至今仍於仁愛院區追蹤檢查治療中。
」等語，有該院103年4月25日北市000000000000000
號函附卷可佐（本院卷第295頁），核與被告所檢具之各
該歷次病歷所載之原告均係因直腸惡性腫瘤等，至該院區
直腸外科或血液腫瘤科接受門診等記載相符，足見原告主
張其於系爭診斷證明書所示之日期，至臺北市立聯合醫院
仁愛院區接受之治療，係以癌症為直接原因或癌症引起之
併發症而必要的門診治療等情，自堪認屬有據。被告雖辯
稱略以：依原告求診之病歷，顯示治療內容，或無開立藥
物或僅開立診斷書或僅為開立腸胃藥物、止癢乳膏、維他
命藥物、高血脂藥物等，而未見癌症相關檢查治療及相關
用藥，非上述系爭契約條款第20條約定須以「癌症為直接
原因或癌症引起的併發症」而為「必要的門診治療」為要
件，是原告之請求不符合系爭契約之約定，及依原告之門
診病歷（參被證一臺北市立聯合醫院仁愛院區門診病歷）
所載，大部分係治療原告之純高膽固醇血症，少部分係治
療回流性食道炎、肝炎、腸或腹膜黏連併阻塞，甚或未有
診斷病名或治療用藥等，並未見係針對原告之直腸癌所引
起之併發症作相關之檢查、治療及相關用藥。查上開「純
高膽固醇血症」，被稱為家族性高膽固醇血症，高膽固醇
血症是一種遺傳性疾病，足見原告於上開期間因純高膽固
醇血症門診，充其量為治療原告膽固醇過高之問題，與直
腸癌手術或其直腸癌手術引起之併發症無關，自不符合系
爭「國泰防癌終身健康保險」第20條所約定因癌症引起的
併發症，被告不負給付系爭保險金之義務云云。惟查，原
告上開各該日期所接受之門診治療，固多有記載「肝炎」
、「其他高脂質血症」、「純高膽固醇血症」或治療回流
性食道炎、肝炎、腸或腹膜黏連併阻塞或心因性之生殖泌
尿系統功能障礙等，但每次均合併記載診斷有「直腸惡性
腫瘤」（如本院卷第63頁、92至102頁、106至116頁、119
至122頁、124至127頁、129至136頁、138頁、141頁至149
頁、153至154頁、156至160頁、163至169頁、171至215頁
），足見各該次之看診堪認已符合系爭保險契約第20條所
約定之以接受癌症為直接原因或癌症引起之併發症而為有
必要性的門診治療。是被告辯解顯無可取。原告主張其於
系爭診斷證明書所示日期至醫院接受門診治療係以癌症為
主要原因，或因癌症引起之併發症而必須接受之必要門診
治療等語，洵屬有據。
（二）原告得向被告請求之保險金及利息為何？
1.按被保險人於本契約保險責任開始後，經診斷確定罹患癌
症，並於有效期間內在醫院接受以癌症為直接原因或癌症
引起的併發症而必要的門診治療，本公司按下表計算給付
癌症門診醫療保險金；癌症門診醫療每日給付本人、配偶
均4,000元，為系爭保險契約第20條及保險單所明訂（本
院卷第8頁、第12頁）。而原告於系爭診斷證明書所示日
期至醫院接受門診治療係以癌症為主要原因，或因癌症引
起之併發症而必須接受之必要門診治療等情，已如前述，
是原告持系爭診斷書向被告請求如表二所示之保險金合計
264,000元，應屬有據。
2.次按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約
定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後
15日內給付之；又保險人因可歸責於自己之事由致未在前
項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險
法第34條第1項、第2項定有明文。查原告如附表二所示之
日期，向被告申請給付保險金並遭到被告拒絕乙節，為兩
造所不爭執，是原告依前揭規定，併請求如附表三所示自
申請理賠日期後15日之翌日起算，均至清償日止之法定利
息，亦屬有據。
（三）綜上，原告主張依系爭保險契約之約定，請求被告給付如
附表三所示之保險金264,000元及法定遲延利息，為屬有
據，被告所辯則均非可取。
六、從而，原告依系爭保險契約之約定，請求被告給付如附表三
所示之保險金264,000元及如附表三所示起算日起均至清償
日止之法定遲延利息，為有理由，應予准許。
七、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易訴訟程序所為被
告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權
宣告假執行。並依同法第392條第2項，宣告被告預供擔保後
，得免為假執行之宣告。
八、本件判決事證已明，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果
無影響，爰不另一一論述，併此敘明。
九、本件訴訟費用為裁判費，金額（減縮後）確定為2,870元。
臺灣臺北地方法院臺北簡易庭
書記官劉曉玲
法官張明輝
上筆錄正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀。（須
按他造當事人之人數附繕本）。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年6月20日
書記官劉曉玲
附表三：
┌──┬──────┬──┬─────┬────┬──────┐
│編號│申請理賠日期│准許│准許本金│利息│利息請求期間│
│││天數│（新臺幣）│││
├──┼──────┼──┼─────┼────┼──────┤
│1│100年4月7日│1天│4,000元│年息百分│100年4月23日│
│││││之十算之│起至清償日止│
│││││利息││
├──┼──────┼──┼─────┼────┼──────┤
│2│100年6月16日│3天│12,000元│同上│100年7月2日│
││││││起至清償日止│
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│3│100年6月30日│9天│36,000元│同上│100年7月16日│
││││││起至清償日止│
├──┼──────┼──┼─────┼────┼──────┤
│4│100年7月19日│4天│16,000元│同上│100年8月4日│
││││││起至清償日止│
├──┼──────┼──┼─────┼────┼──────┤
│5│101年7月27日│4天│16,000元│同上│100年8月12日│
││││││起至清償日止│
├──┼──────┼──┼─────┼────┼──────┤
│6│100年10月31│1天│4,000元│同上│100年11月16│
││日││││日起至清償日│
││││││止│
├──┼──────┼──┼─────┼────┼──────┤
│7│100年12月15│2天│8,000元│同上│100年12月31│
││日││││日起至清償日│
││││││止│
├──┼──────┼──┼─────┼────┼──────┤
│8│100年12月28│4天│16,000元│同上│101年1月13日│
││日││││起至清償日止│
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│9│101年2月21日│1天│4,000元│同上│101年3月8日│
││││││起至清償日止│
├──┼──────┼──┼─────┼────┼──────┤
│10│101年6月21日│11天│44,000元│同上│101年7月7日│
││││││起至清償日止│
├──┼──────┼──┼─────┼────┼──────┤
│11│101年7月2日│9天│36,000元│同上│101年7月18日│
││││││起至清償日止│
├──┼──────┼──┼─────┼────┼──────┤
│12│100年8月9日│8天│32,000元│同上│101年8月25日│
││││││起至清償日止│
├──┼──────┼──┼─────┼────┼──────┤
│13│101年9月3日│9天│36,000元│同上│101年9月19日│
││││││起至清償日止│
├──┼──────┼──┼─────┼────┼──────┤
│合計││66天│264,000元│││
└──┴──────┴──┴─────┴────┴──────┘