臺灣高等法院高雄分院104年度醫上字第1號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院高雄分院104年醫上字第1號民事判決

裁判日期：民國105年10月25日

裁判案由：損害賠償

臺灣高等法院高雄分院民事判決104年度醫上字第1號上訴人 林春松
林育志 被上訴人 侯明鋒
林瑞泰 楊鎮誠 陳俊鴻 黃柏穎 高雄醫學大學附設中和紀念醫院法定代理人 鍾飲文 共同訴訟代理人 王伊忱 律師
王恒正 律師複代理人 楊宜樫 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國103年12月19日臺灣高雄地方法院102年度醫字第20號第一審判決提起上訴，本院於105年10月11日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序方面：㈠被上訴人高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱 高醫 ）之法
定代理人原為 賴文德 ，嗣於訴訟中變更為鍾飲文，並經其聲明承受訴訟，核與法律規定相符，應予准許。
㈡按請求之基礎事實同一者，得於第二審為訴之追加，且不須
經他造同意，為民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第2款所明定。本件上訴人起訴時依侵權行為之法律關係，請求高醫依僱用人身分負連帶損害賠償責任，嗣於本院再追加依醫療契約之債務不履行為請求。被上訴人雖陳稱不同意此項追加，然因原訴與追加之訴所根基之原因事實、爭點及訴訟目的均具有共同性，僅在請求依據之法律關係上為補充，應認其請求之基礎事實同一，且兩造原所主張之證據資料亦均得援引利用，故依 上開 條文規定，即可准許，先予說明。
貳、實體方面：
一、上訴人起訴主張：㈠上訴人林春松之妻、林育志之母即被害人林 王佳美 ，因查覺
乳房部位有如瓜子大小之硬塊，而於民國99年8月3日前往高醫接受其僱用之被上訴人侯明鋒醫師為乳房檢查，並於同年8月9日開刀切除右乳腫瘤，且自同年9月10日起接受化學治療。惟化療所依憑之病理組織檢查報告所載腫瘤檢體與手術記錄之腫瘤大小、形狀及厚薄均不符，已難信係屬 林王佳美 之檢體及應為化療之憑據，況林王佳美死後經解剖遺體，均未發現任何癌細胞，可見係侯明鋒為業績而捏造惡性腫瘤（即乳癌）之假檢體報告，致使林王佳美誤而同意進行化療，復未告知化療計畫及副作用，亦未給予治療計畫書，且用藥過量及化療次數過多、間隔過密，致林王佳美罹患再生障礙性貧血症，進而引起充血性心臟衰竭併發症（表徵是肺水腫），且因貧血嚴重無法繼續化療，更因於99年12月2日之不當輸血，導致林王佳美臉部水腫嚴重，翌日旋即引發缺血性腦中風，而經伊等多次要求會診心肺科醫師，均置之不理，終致林王佳美於同年12月11日死亡，則侯明鋒有醫療疏失，甚為明確。
㈡又林王佳美因於99年12月3日發生講話含糊，喝水左側嘴角
漏水，近日有乾咳與呼吸稍難現象而赴高醫門診，經其僱用之被上訴人黃柏穎醫師初步判斷為輕度腦中風，旋即於99年12月4日經安排住進腦神經科病房，當日即進行頭部電腦斷層及胸部X光攝影檢查，詎高醫僱用之被上訴人 楊鎮城 身為住院醫師，竟在未經專業醫師檢驗查證下，就直接斷定林王佳美係因腦部輕微中風、肺部積水均係癌細胞轉移所致，且其在與林王佳美轉移至加護病房為交接時，並未將林王佳美病情及施藥等情告知加護病房之醫護人員，而高醫僱用之被上訴人林瑞泰身為主治醫師，於林王佳美住院期間僅查房3次，甚至於林王佳美病危急救時均未出現；又楊鎮城、林瑞泰明知林王佳美有肺積水及呼吸短促、乾咳等現象，卻無視肺水腫應從速治療之緊急情況，對伊等多次要求會診胸腔科醫師，亦均置之不理，並禁用利尿劑，致林王佳美身體積水無法排除而病情惡化，且未注意化療期間免疫力下降之危險性，及林王佳美並無肺炎、血鉀雖低但無須用藥等情，竟錯誤施用鉀離子提升劑及第四代抗生素，且用藥過量，復不予施打點滴，甚至於99年12月9日禁止飲食喝水，致使林王佳美身體嚴重缺水、心肺負擔加重而病情惡化，造成急性腎衰竭而無法施救，終引起林王佳美多重器官衰竭致死，則楊鎮城、林瑞泰顯有醫療疏失，即甚明確。
㈢高醫僱用之被上訴人陳俊鴻為99年12月5日之值班醫師，就
林王佳美之肺積水現象，亦未通知胸腔科醫師會診而延誤救治，同有醫療疏失。另 黃伯穎 於前開門診時記載病歷不實，嗣於加護病房時未照會腎臟專科醫師做血液透析，致林王佳美急性腎衰竭之急救無效，且事後開立林王佳美之死亡證明書時，記載死因為女性乳房惡性腫瘤所致，顯與事實不符，故其等有醫療疏失，亦甚明確。
㈣林春松因林王佳美死亡而支出殯葬費用新台幣（下同）42萬
元，並受有扶養費147萬1,371元之損害，且因精神上悲痛而得請求精神慰撫金600萬元，合計789萬1,371元；林育志亦因精神上受有傷痛，而得請求精神慰撫金500萬元，上開損害均應由侯明鋒等依侵權行為負賠償責任，並應由高醫依僱用人及醫療契約負連帶賠償責任。爰依侵權行為及醫療契約之法律關係，提起本訴，並聲明求為命被上訴人連帶給付林春松789萬1,371元，給付林育志500萬元，及均加計自起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延利息之判決。
二、被上訴人則均以：㈠林王佳美手術中及手術後均有摘取組織檢體送病理檢驗，檢
驗結果確定癌細胞為惡性，且已轉移淋巴腺，上訴人指稱侯明鋒偽造不實病理組織檢查報告，即與事實不符。又侯明鋒為林王佳美進行化療前，均有告知化療計畫及可能產生之副作用，林王佳美並親自於化學治療同意書上簽名，而化療療程所使用之藥劑及劑量，均如乳癌術後治療計畫書所載內容；至於貧血乃化療副作用之一，故每次化療均會進行血液檢查，直至99年12月2日因紅血球及血紅素數值較低而暫停該次化療並輸血；又輸血過程均有護理人員在場，並無任何異常現象之記載及反應；另因林王佳美有點水腫，所以輸血當日有開利尿劑使用，而其於化療期間心肺均無出現異狀，故尚無會同心肺專科醫師檢查之必要。嗣林王佳美發生之腦中風現象，與侯明鋒之醫療處置部分並無關聯，且在林王佳美住院期間未應上訴人要求照會心肺科醫師，係因尊重神經內科主治醫師之判斷，故上訴人指稱侯明鋒醫療疏失之處，顯屬誤解，且與事實不符。
㈡又癌症患者本會有腦中風及併發症之風險，而中風病患經治
療仍有病情惡化之可能，林王佳美因左臉歪斜至神經內科求診，經黃柏穎、楊鎮誠初步檢查疑為腦中風或惡性腫瘤腦轉移所致，嗣經腦部核磁共振檢查確診為腦部缺血性中風，經投藥治療後腦梗塞症狀已有改善。又林王佳美經檢查結果雖有肺部浸潤情形，然尚非嚴重，且因肺部未必無癌細胞轉移可能，林瑞泰並已向上訴人解釋中風急性期內不適合抽肺積水，因有可能面臨休克風險；而林王佳美在住院後，嗣因有發燒咳嗽、發炎指數升高現象，故給予抗生素控制肺部浸潤惡化及改善發燒發炎症狀；另因林王佳美血鉀偏低，為免造成中風惡化結果而使用鉀離子提升劑，使用劑量並無過量，且此部分用藥並非急性腎衰竭之成因，亦不影響心肺功能，反倒是急性腎衰竭才是造成林王佳美血鉀離子及肌酸酐濃度上升之原因。又中風急性期內不能使用利尿劑，且利尿劑亦會加重低血鉀，而經密切監控追蹤，林王佳美停用利尿劑後肺積水變化情形不大，嗣林王佳美因突發性心律不整，楊鎮誠為急救才施打抗心律不整藥物，並轉送加護病房，而急救另有急救小組處理，主治醫師原則上不用參與，故上訴人指稱林瑞泰、楊鎮誠醫療疏失之處，亦與事實不符。
㈢陳俊鴻於99年12月5日值班時，上訴人雖有提及要照會胸腔
專科醫師，然依林王佳美之X光照片所示，肺積水現象尚屬輕微，且當日適逢星期日，要請專科醫師會診或抽水尚有困難；又抽肺積水屬侵入性治療，須做評估及相關風險告知後始能處理，上訴人經陳俊鴻解釋上情後亦已理解，則陳俊鴻並無醫療疏失。另黃柏穎為林王佳美門診時，係依據病患主訴及理學檢查為病歷上之記載，並無不實之處；而林王佳美於加護病房病危急救時，應優先處理休克問題，且因嚴重休克患者無法做血液透析，故當時尚無照會腎臟專科醫師之必要。另死亡證明書係依據林王佳美之病歷及病史而記載，亦無不實，故黃柏穎亦無醫療疏失等語，資為抗辯。
三、原審經審理後，駁回上訴人之請求。上訴人提起上訴，並於本院聲明：㈠原判決關於駁回上訴人後開請求部分廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人林春松524萬元（殯葬費15萬元、扶養費104萬元、精神慰藉金405萬元）、上訴人林育志
100萬元（精神慰藉金），及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人連帶負擔。被上訴人則聲明：㈠上訴駁回。㈡第二審訴訟費用由上訴人負擔。
四、兩造爭執及不爭執事項：㈠不爭執部分：
⒈侯明鋒、林瑞泰、楊鎮誠、陳俊鴻、黃柏穎在對林王佳美為本件醫療行為時，均係高醫之受僱醫師。
⒉林王佳美前經健仁醫院放射科為乳房癌症篩檢之X光檢查，
發現雙乳有鈣化，嗣自行觸摸亦查覺右乳房有硬塊，乃於99年8月3日前往高醫接受侯明鋒門診。經侯明鋒診斷為上方乳房腫瘤，而於同年月9日開刀切除，並因病理組織檢驗結果係屬惡性腫瘤，乃建議進行化療，而以中文治療計畫書詳載執行藥物交由林王佳美簽名，林王佳美並簽署化學治療同意書，且自同年9月10日起接受化療共4次。嗣於同年12月
2日因發現嚴重貧血，侯明鋒乃暫停化療並為輸血之醫療處置。
⒊99年12月3日林王佳美至高醫腦神經內科由黃柏穎醫師門診
，經黃柏穎初步評估為疑為腦中風或惡性腫瘤腦轉移，當日看完夜診後林王佳美返家，翌日即12月4日再辦理住院，經安排住進腦神經科病房治療，由林瑞泰為主治醫師、楊鎮城為住院醫師。嗣楊鎮誠為其安排頭部電腦斷層（CT）及胸部
X光攝影等檢查，初步研判為惡性腫瘤腦轉移，但不能排除腦中風之可能，故於99年12月6日為其進行腦部核磁共振之檢查，經檢查結果為缺血性腦中風。
⒋陳俊鴻為99年12月5日之值班醫師，經前往探視林王佳美後
，為林王佳美安排同年月6日進行抽血檢查及腦部核磁共振造影檢查，以確認是否為中風及中風之風險評估。
⒌林王佳美於99年12月6日起，依林瑞泰之醫囑服用提升鉀離
子藥劑，嗣林瑞泰對林王佳美施以抗生素治療，並停用利尿劑。同年月9日林王佳美病況加劇，經轉送加護病房，然仍於同年月11日死亡。而高醫開立死亡證明書上載明直接引起死亡原因：甲、休克。先行原因：乙、急性呼吸衰竭（甲之原因）。丙、女性乳房惡性腫瘤（乙之原因）所致。
⒍林王佳美為林春松之妻、林育志之母。
㈡爭執部分：
⒈侯明鋒、林瑞泰、楊鎮誠、陳俊鴻、黃柏穎對林王佳美之醫
療處置有無疏失（含與林王佳美之死亡結果間，有無相當因果關係）。
⒉若上訴人得請求被上訴人賠償時，其等得請求之項目與金額為若干。
五、本院之判斷：㈠侯明鋒、林瑞泰、楊鎮誠、陳俊鴻、黃柏穎對林王佳美之醫
療處置有無疏失（含與林王佳美之死亡結果間，有無相當因果關係）部分：
⒈按醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任，為醫療法第82條所明定。
而過失判斷涉及有無結果預見可能性及注意義務之違反，可見醫療行為人注意義務之內容，係以事後觀察其診治行為客觀上是否符合當時醫療科技水準及醫療常規為標準。又醫療行為對於疾病之診治及預防具有其特殊性，且因治療方法之多樣化及各病患體質之殊異性，醫療行為者對病患之診斷及治療方法之認定，常有差異。然其選擇及判斷醫療方法時，若符合一般醫學水準所認為適當且合理之研判，即所謂「常規診療義務」，應可認即無過失。換言之，醫療行為之有無疏失，係指於醫學上同等條件（如醫療設備、醫療機構類型、醫師資格等條件）之醫療行為人，基於其醫療專業知識，依當時之醫療常規，通常得為相同之研判，則縱該醫療之結果未達其預估之目的，亦難謂有過失。
⒉再者，醫療行為係以治療病患之病症為目的，醫療人員得藉
由病患之主訴，並經由問診、觸診、檢查（生化及儀器）等方式，在醫療專業知識之研判下，藉以瞭解病因並確認病灶之所在，進而採取適當之醫療處置行為（用藥、手術或其他醫療處置），以排除病狀，而達到療癒之目的，亦即醫療行為係瞭解病因、確認病灶及排除病狀之過程。又病症之存在，有其各自之特殊性，且需有病徵出現，醫療人員始得藉由相關檢查方法，以確認或排除某項病症存在之可能性，若無該病徵出現，醫療人員自無從藉以確認或排除，且不同病症之病徵亦可能有相當程度上之類同性，判斷本屬不易，此在初期病徵更有其困難度。又病徵之出現，亦有其時間性，某類病症之病徵出現可能以「年」、「月」為時程，而某類病症之病徵出現可能係以「週」、「日」為時程，更有些病症之病徵出現則係以「時」、「分」、「秒」為時程，醫療人員自應就此等病症或病徵，基於其醫療專業知識，依當時之醫療常規，而為適當之研判。而若依當時之醫療常規，此類病徵之出現，尚無從藉以判定即係有各該病症存在之可能時，自不得因嗣後結果之惡化，反推在當時之醫療處置有疏失。另病徵出現後，亦有其不可逆性之情形，亦即醫療人員查覺某一病徵出現時，可能已屬該病症之不可逆狀態，此時，縱經為醫療行為，亦無從回復至治癒之可能結果，故亦難認此類無療效之醫療行為，即屬醫療人員之疏失。然若醫療人員依當時之醫療常規，已得判定或高度懷疑某項病徵之出現，應屬某特定病症之徵狀時，竟疏未為注意並進而採取適當之醫療處置，致延誤其治療時程，自應就病患因而發生之損害負其責任，此為本院就醫療責任所採取之見解，先予說明。
⒊經查，林王佳美死亡後，曾送請法務部法醫研究所為解剖鑑
定，而依該所提出之鑑定報告書所載（見相驗卷第151～16
0頁），林王佳美（33年次，死亡時66歲）生前為膀胱癌及乳管癌患者，並經乳房手術及接受化療，而於化療中因心臟肥大擴張，又併發急性腎小管壞死及大量肝細胞壞死，導致系統性水腫（包括肺水腫及大量肋膜滲出液），最後因多重器官衰竭死亡；有缺血性腦中風，局部腦組織壞死，未見轉移性惡性腫瘤（腦組織因冰凍過久腐敗，嚴重影響判讀）；並未發現有肺炎，或轉移性癌細胞於肺臟或腦髓，亦未見膀胱癌復發等情，為兩造所不爭執。又依上開解剖鑑定報告就林王佳美之死因所為研判，為「多重器官衰竭」、「系統性水腫」、「併發急性腎小管壞死及大量肝細胞壞死」、「心臟肥大擴張（乳癌經手術，化學治療中）」，死亡方式則為「自然死」。則依該解剖報告所載之檢驗觀察情狀及就死因所為之分析研判，導致林王佳美死亡之原因應為身體機能之衰竭（即所謂多重器官衰竭）。而此項研判，係經就解剖時檢驗觀察遺體之各類情狀，本於醫學專業知識所得出之結論，並為同具專業醫學知識之被上訴人所不爭執，本院經斟酌後，認該研判結果應與事實相符，而可採認。
⒋就林王佳美之上開死亡原因，上訴人主張係因侯明鋒等於對
林王佳美為上述醫療行為時，均有醫療處置上之疏失所致；被上訴人則陳稱其等所為均符合醫療常規而無疏失，且與林王佳美之死亡間，並無相當因果關係等語。茲就侯明鋒等之醫療處置是否有疏失，及與林王佳美之死亡間，是否有因果關係部分，分述如下：
⑴ 侯明峰 部分：
上訴人陳稱因化療所依憑之病理組織檢查報告所載腫瘤檢體
，與手術記錄之腫瘤大小、形狀及厚薄均不符合，已難信係屬林王佳美之檢體及應為化療之憑據，況林王佳美死後經解剖遺體，均未發現任何癌細胞，可見係侯明鋒為業績而捏造惡性腫瘤（即乳癌）之假檢體報告，致使林王佳美誤而同意進行化療，進而產生相關副作用及後遺症狀，導致林王佳美死亡，而主張即係侯明峰之醫療疏失所致（見本院卷第152～154頁）。然查：
①林王佳美係因在健仁醫院放射科為乳房癌症篩檢之X光檢查
時，發現雙乳有鈣化現象，復因自行觸摸右乳部位有約瓜子（1元硬幣或鈕釦）大小之硬粒，而於99年8月3日前往高醫由侯明鋒為門診診察，侯明鋒經診察結果，判斷在右乳房處有腫瘤存在，乃建議手術切除，並經林王佳美及家屬（林春松）同意，而於同年8月9日進行乳房切除手術，此為上訴人所不爭執，並有林王佳美之高醫病歷、手術同意書及乳房腫瘤手術說明同意書等資料在卷可稽（見外放病歷、原審卷㈠第260～263頁）。
②而依手術記錄所載，被切除腫瘤大小為1.2x1.0公分，侯明
鋒陳稱此僅係手術時以肉眼觀看之大小，真正大小應以病理送檢之腫瘤為準，後續治療亦係以病理檢驗結果為準。又依上開手術同意書及手術說明同意書記載，手術名稱為乳房保留手術（即謂BCS，與全乳房切除手術內容不同），該手術內容係含切除部分乳房及清除腋下淋巴腺。可見手術結果會包括將部分乳房切除及腋下淋巴腺之清除，而手術紀錄僅記載腫瘤大小約1.2×1.0公分，並無厚度之記載（見原審卷㈠第247、248頁），亦可見有關手術記錄上切除檢體大小之記載，應係單純以目測腫瘤部位大小為研判，而非經仔細測量之結果。而此項陳述，經依切除腫瘤手術中或手術後，醫師均會將切除之檢體送請病理檢驗，以確認該檢體之詳細情狀（包括是否有癌細胞存在、癌細胞之類型、等級等），俾供主治醫師為後續診療重要參考之醫學常規為斟酌，應可認有關該切除乳房檢體之詳細資訊，仍應以病理組織檢查報告之記載為據，而非以手術記錄為準。
③又依林王佳美之病理組織檢查報告所載，送驗檢體腫瘤大小
為2.8×1.5×7公分，同時記載乳房大小10.5×3.5×2，及皮膚大小為7×2.3公分（見原審卷㈠第249、260頁
）。而依法醫解剖報告所載，林王佳美在右乳8點鐘方向，外側有8公分長之手術疤痕（見相驗字卷第152頁），可見病理組織檢查報告所載之檢體及皮膚尺寸，經與手術疤痕（縫合後）大小相較，尚屬合理。又侯明鋒係於8月9日手術中，將所切除之檢體隨即送請病理檢驗，而病理檢驗室係於該日10時59分收受侯明鋒為送檢醫師之檢體，並記載病人姓名、病歷號碼等資訊（見本院卷㈡第121頁），且經證人即當時任職在高醫病理科及製作本件病理組織檢驗報告之檢驗醫師 林智鴻 、 黃琬婷 分別於本院審理時證述係在手術中將切除之組織先行送驗，其目的在確認是否有癌細胞存在，並會將檢驗結果先以電話告知在手術中之醫師等語明確（見本院卷㈡第114～120、131～136頁，證言內容詳後述），則該檢體之送驗時程及送驗標的並無異常，且符合將手術中先將切除之檢體送驗之醫療常規，故上訴人質疑當時尚在手術中（依手術護理病歷記載，手術於10：30開始，12：20結束），不可能有檢體可供送驗，應有誤解。又該病理組織檢查報告係該專科醫師就手術之送驗檢體，本於其專業為觀察研判所得出之狀況為製作，而非由侯明鋒自行檢驗及記載，衡情已無調包造假檢體之可能，而具真實性。況侯明鋒與林王佳美為單純之醫病關係，雙方原先並不相識，則衡諸常情，侯明鋒應無在手術中或手術後另持他人之檢體調包造假為林王佳美檢體之必要。故上訴人所稱送驗檢體並非林王佳美之手術切除檢體，應屬其因誤解送驗流程所生之主觀臆測，尚難認與事實相符。
④上訴人雖陳稱林王佳美在就診前自行觸摸乳房硬塊，僅為如
瓜子（1元硬幣或鈕釦）大小，而侯明鋒在門診時所為超音波及X光檢查結果，亦記載約1.5×1.4公分（見原審卷㈠第243頁），與上述手術記錄所載約1.2×1.0公分大致相符，則上開病理組織檢查報告所驗檢體之腫瘤情狀明顯較大，應非林王佳美之送驗檢體等語。然手術記錄所載腫瘤情狀，僅為長寬而無厚度，且僅係目測該腫瘤之形狀，而超音波或X光檢查，亦係經由儀器在身體外部為探測，並未實際接觸丈量該腫瘤實體，此與病理組織檢驗結果，係就經切除之檢體為實體檢視後，而將長、寬、厚度等資訊，以工具量測得出數據之記載，並不相同，則就檢體大小之判斷，自應以病理組織檢查資訊為據，較為適當。
⑤而依證人林智鴻之證述：【在手術過程中就將檢體送交病理
室檢驗，我們稱作術中緊急的冷凍切片。它的意義是臨床的意義，在手術過程中，開刀的手術醫師，如果對於該病灶的本質有可能會影響到接下來手術方式時，就會送緊急冷凍切片】、【所謂的冷凍是把新鮮的檢體送到病理單位，我們會把收到的組織檢體做急速冷凍，才有足夠的硬度來做切片檢查，這是立即的診斷】、【冷凍切片時，我們是愈快愈好，醫院評鑑對於冷凍切片的要求是要在20分鐘內完成，這20分鐘是包含收到檢體、做檢體處理（也就是冷凍）、切片、染色、由醫師判讀，判讀之後會透過電話通報手術室的醫師，告訴他判讀的結果】、【在緊急冷凍切片報告部分，我們會先用電話來通報，事後又會做一份正式的書面報告】、【在民國99年時，我們簽收的部分已經完成電子化，所以我們會以電腦來記錄簽收的時間；本件也有；林王佳美的部分是在
8月9日早上10時59分28秒簽收第一個檢體】、【本件8月
9日上午10時59分及下午1時50分都有送林王佳美檢體到病理科，我們在同一次手術的檢體，我們會編同一個號碼，也就是病理報告上的病理編號部分，我們電腦資訊系統中，檢體的簽收系統跟報告製作的系統是不同系統，我剛才所呈現的是報告檢體簽收的系統。在檢體簽收之後，會把檢體做編號，這時候就會進入病理報告的系統，因為這兩次的檢體都是同一次手術的檢體，所以我們會把它編成同一個號碼，這個檢體在一開始所送的是要尋求緊急冷凍切片所做的檢體，所以下午的檢體為了提醒簽收的人員要把上午檢體跟下午的檢體合併在同一個編號中，所做的提示，也就是第二次送來的檢體並不是尋求冷凍緊急要檢驗的檢體，只是要提醒是同一個手術的檢體而已】、【手術中的送驗的檢體，當時是有用電話回報。當時回報的主要內容是說送驗的檢體有乳癌細胞的成份】、【10.5公分的那個記載是指手術完成後送來的檢體，而不是手術中緊急送來的那個檢體，手術中緊急送來的那個檢體是2.8ｘ1.5ｘ0.7公分的那個檢體】、【附有皮膚的那個檢體是在手術後的那個】等語（見本院卷㈡第
115～117頁）。⑥又證人黃琬婷證稱：【我們有兩種病理切片，一種是冰凍切
片，一種是常規的檢體，冰凍切片是在手術中，由醫師切下一部分組織，由我們判讀，確認是良惡性，再決定後來的手術方式。另一種常規，是開完刀整個結束後，才送過來。本件林王佳美的部分是這兩種檢體都有】、【冰凍切片一收到檢體，我們就要送到冰凍切片機切片，並且立刻判讀，判讀之後會打電話給當時在手術的醫師跟他說判讀的結果。本件當時作冰凍切片判讀的結果是浸潤性的乳癌。我們也有立刻跟當時開刀的侯醫師用電話說明】、【檢驗結果我們會寫在整份報告最前面，此份報告寫的是乳房保留手術，是浸潤性的乳癌。後面是浸潤的大小。第二行寫的是皮膚沒有被侵犯。第三行寫的是乳房深部邊緣沒有被侵犯。最後一行寫的是腋下淋巴結有一顆轉移】、【總共取下11顆淋巴結，其中有一顆有癌細胞轉移的現象】、【2.8×1.5×0.7的部分是指冰凍切片送來的乳房組織的大小；10.5×3.5×2.0的部分是指整個手術結束之後，送來的乳房大小；7×2.3的部分是指整個手術結束之後送來檢體，乳房上面皮膚的大小；
1.5×1.5的部分是指皮膚上面會有手術切開的痕跡的大小，這部分也是手術後送來檢體的切口，這個記載應該是在講手術中冰凍切片的傷口；1.4×1.2×0.5的部分是指送來的淋巴結中最大的那顆的大小，不過這些是大略測量】等語（見本院卷㈡第132、133頁）。則依上開證述內容，本件送驗檢體係包括手術中及手術後之送驗檢體，而林智鴻、黃琬婷就各該檢體均為檢驗，其中手術中送驗部分，在為急速冷凍切片檢驗後，即先以電話告知侯明鋒，且在嗣後連同術送驗檢體在完成檢驗後一併以書面報告方式提出，則此項書面檢驗報告應較侯明鋒在手術中將檢體僅為目測判斷之記載為確實，而可採為林王佳美送驗檢體真實情狀之認定依據。況侯明鋒並無將檢體調包造假之必要，已如前述，且依卷證資料為研判，亦無該檢體曾遭調包，或病理檢驗報告係偽造或不實之事證（此部分亦詳後述）。故上訴人上開質疑，應屬其個人臆測之詞，尚難採信。
⑦上訴人又陳稱解剖報告記載並未發現癌細胞轉移，應可佐證
林王佳美之腫瘤並非如病理檢驗報告所載情狀等語。然病理檢驗係就手術中所切除之檢體，是否有癌細胞存在等目的為檢驗判斷，可見有無癌細胞存在，係該病理檢驗判讀之主要目的，而依該檢驗判讀結果，林王佳美之癌細胞為右側侵襲性乳腺管道癌，腫瘤大小2.8公分，淋巴腺11粒中有1粒癌細胞轉移，組織分化為第3級，癌組織分子生物學檢驗女性荷爾蒙接受器陰性，黃體素荷爾蒙陰性，人類第二型上皮細胞成長因子陰性，期列為第2期末，可見在病理檢驗報告係經由上開各項癌細胞之實際狀態，而研判林王佳美罹患有乳癌，且屬第2期末；而解剖報告則係在刑事案件之追訴過程中，為釐清林王佳美之死因，而藉由解剖遺體之觀察檢視，以判斷是否有非自然死亡之可能性，則解剖時就林王佳美之遺體所為觀察檢視，其目的顯非針對腫瘤（癌細胞）之詳細情狀所為，況解剖時已在林王佳美死亡2個月之後（99年12月11日死亡，100年2月18日解剖），且林王佳美在生前業經就癌細胞為多次化學治療，則有關其身體器官之各項情狀，應已因化療、死亡及冰凍遺體而產生變化，此從該解剖報告記載：「腦髓：研判為缺血性腦中風，局部腦組織壞死，未見轉移性惡性腫瘤（腦組織因冰凍過久腐敗，嚴重影響判讀）」等語，亦可得佐證。本院經斟酌病理檢驗之目的、時程，與解剖之時程、目的等因素，認解剖報告縱記載未發現有乳癌細胞轉移之情形，因其並非針對有無癌細胞存在為檢驗，自尚不足採為病理檢驗報告所載為錯誤之論據。故上訴人上開所述，仍難採信。
⑧上訴人雖再陳稱依林王佳美之遺體照片所示，其右乳房尚稱
完整，僅有約8公分細長之手術疤痕，且無乳頭遭切除情形，與病理組織檢查報告所載不符，而質疑該報告檢體之真實性。然病理組織檢查報告係就手術中切除之組織為檢驗，而此部分應係指遭切除之乳房組織（欲切除之乳房及欲清除之淋巴腺等檢體，均係在皮膚下之人體組織，本件檢體並覆蓋有腋窩內容物之皮膚一片），且從該報告所載內容，除記載檢體腫瘤大小為2.8×1.5×7公分，另同時記載乳房大小為10.5×3.5×2，及皮膚大小為7×2.3公分（見原審卷㈠第249、260頁），可見該內容係專就送驗檢體全部為記載，而該手術既係乳房保留手術，則術後乳房之狀態，即非完全切除，而仍可保留乳房外觀之完整。再者，依證人林智鴻、黃琬婷所證述：【從我們病理組織報告的常規來說，乳頭的檢查在乳癌的檢查中是非常重要的，在一份組織病理檢查報告之中，如果我們當時的蒐檢是有乳頭的話，我們常規的作法，應該是要對於乳頭有沒有被腫瘤侵犯的描述要詳加說明，所謂的詳加說明，必須在病理報告的每一個段落都要說明乳頭的情況有沒有被腫瘤侵犯】、【如果從這份報告來看，一定會在病理主診斷提到乳頭有沒有被侵犯，但是該部分並沒有乳頭被腫瘤侵犯的記載。在巨觀的描述中，本來也應該要記載乳頭的相關情形，但是這份報告也沒有提到乳頭有被腫瘤侵犯。接下來在顯微鏡觀察的欄位也一定要去描述這個乳頭有沒有被腫瘤侵犯。但是這份報告中在這三個欄位中，都沒有記載提到乳頭部分有沒有被腫瘤侵犯的製作病理報告應該有的常規記載】、【依照我個人的猜測，在製作報告的過程中，因為我們對於乳癌的記載有一份例稿，是用勾選的方式來填寫處理，本件很有可能在勾選的時候，在這個地方是有勾選到，但是沒有去做修正】、【本件有沒有切除乳頭的部分，我們可以從病理主診斷的欄位來看，其中第一句話描述腫瘤部分，有提到BCS，這部分是指手術方法的部分，在病理報告中就是病理醫師認為我收到的檢體是用什麼手術方法去取下來的。而BCS的意思是指乳房保留手術，這個手術本身的意思就是不包含乳頭。如果一個檢體有乳頭，我們就不會叫該檢體為BCS】；【我們會先將送驗檢體製作成玻片，讓我們在顯微鏡下去觀察、判讀結果。判讀結果之後，我們會有一份底稿，我們是用勾選的方式，除了勾選之外，基於各個檢體實際狀況的不同，可能也會有手寫方式的記載。底稿完成之後，會讓打字人員做繕打的動作，繕打之後會再送給我們做確認、核章】、【我們有勾選的部分會留下來，其餘的部分就會被刪除】、【檢體來後我們會製作成切片再編號，這部分是在確定切片是哪一個組織】、【其中FX-FR，A1-A2是指乳房組織，至於編號並沒有特別的意義】、【（在B1-B3的內容，有提到了nipple，這部分是指該檢體有包含乳頭嗎？）這個檢體應該沒有包含乳頭，因為他是乳房保留手術，這個地方應該是打字出現疏忽沒有刪除，因為我們是用勾選的方式】、【該病理組織檢查報告上所記載的乳房部分，應該是在繕打時沒有刪除的誤載，實際上本件檢體並沒有乳頭的部分，因為本件是屬於乳房保留手術】、【這件的檢體中，有乳房組織跟皮膚，如果有包含乳頭，就是廣泛型的全乳房切除手術】、【如果是這種手術，就乳頭部分會另外做切片檢驗是否有癌細胞的狀況】、【本件的癌細胞的分級，從病理組織檢查報告中可以判斷出來分級是主診斷的第一行，是屬於第三級，如果是分期是屬於pT2N1M
x】、【就我的瞭解，外科醫生他們在開刀時會切開類似眼睛的傷口，但是之後會縫合，縫合後就剩下類似一條線的傷口，所以無法從縫合後的傷口來判斷到底有無切除皮膚或切除多少的皮膚】等語（見本院卷㈡第118、133、134、13
5頁），而上開證述，經與所提出之製作病理組織檢查報告之表格所示內容相符，有該表格在卷可稽（見本院卷㈡第17
8、179頁）。本院經斟酌上開表格之製作方式，並參酌本件為乳房保留手術，該手術範圍並不會將乳頭一併切除之情形，且若本件送驗檢體包括乳頭，則應會有乳頭部分是否有癌細胞之檢查報告等情，認本件病理組織檢查報告上有關「乳頭（nipple）」部分之記載，應係在繕打製作過程中，因係以表格勾選方式所為之誤載，較符真實狀況。故上訴人以林王佳美遺體之乳房狀態，質疑病理檢驗之檢體真實性，本院仍無從採為其有利之認定。
⑨至該病理組織檢驗報告上記載皮膚有病變的部分，依證人黃
琬婷證述：【記載水腫、發炎、潰瘍等沒有，是指沒有出現這三種，因為在absent（沒有）的前面是有冒號（：），所以是指前面的那些並沒有在皮膚上顯現】、【纖維囊腫的部分在大部分女性都會出現，因為一個完全正常的乳房大概都會有小小的囊腫，這是良性的變化，在大多數的乳房切除手術中都有可能會見到這種狀況】、【我們只是針對我們看到的檢體大小做紀錄，並且依照判讀的結果來製作報告。哨兵淋巴結是指淋巴系統出去得第一顆淋巴結如果有惡性的狀況就會把後面整串切除，本件的病歷是把整串的淋巴結都切除，所以才會有11顆的記載，而且在拿淋巴結的時候，一定不會剛好只有拿到淋巴結的部分，而會包括旁邊的脂肪組織，所以我們會量測大小，這個大小的範圍就會包含脂肪組織在內，因為不可能把它分開來量】等語（見本院卷㈡第136頁）。可見上訴人有關皮膚部分與林王佳美情形不符之質疑，應係誤解該檢查報告之文字記載方式及文義所致，自難採為送驗檢體不同之論據。另有關手術護理摘要上皮膚完整性之記載，係就林王佳美在術前皮膚準備之狀態為記載，與手術切除部分無涉，併予說明。
⑩又經本院請高醫提出自8月7日至8月13日期間之乳房切除
病理組織檢查報告供本院查核結果，依其所提出之檢查報告所示（見本院卷㈡第127、153～177、184頁），經扣除非由侯明鋒所送驗檢體、沒有在手術中為急速冷凍切片檢驗、非屬乳房局部切除手術（即BCS）、及非由同一繕打人員所繕打（本件為 黃淑芳 ）之要件後，僅有病理編號KMU-00-00000、14012、14125等3份檢查報告與林王佳美之手術情形，較為類似，但經本院請高醫在不涉及個人醫療資訊隱私之情形下，提供該報告之內容及後續醫療處置之資訊結果（即只針對報告所載情況為病理資訊之醫學上說明），該
3份檢查報告之病患均為癌症患者，並均在術後接受輔助性化療，此有高醫陳報之資訊在卷可稽（見本院卷㈡第187頁）。再參以證人黃琬婷證稱：【檢體送來後，我們就會編一個病理編號，每個檢體都會有自己的病理編號，我們在閱片時，我們會核對病理編號來確認】、【勾選的這份底稿上面沒有記載相關的判別資訊，但我們是包含病人送檢的相關資料會放在一起，再送給打字人員去繕打】、【有4位打字人員，打字人員的姓名會呈現在所繕打的報告中】等語（見本院卷㈡第133頁）。則本件林王佳美之病理組織檢查報告遭誤植或誤載之可能性，應已可加以排除而不存在，併予說明。
⑪另依99年9月10日高醫放射線科PlainFilm報告記載：「In
tervalretentionofmetallicstaplesatrightaxilla
ryregionisrevealed.」；99年12月9日下午3時45分住院照會單記載：「S/Prightaxillarynodesdissectio
nwithretainedmetallicstaples」等語（見外放病歷、原審卷㈠第78頁），可知林王佳美術後在右腋窩處留有金屬針部分，在病歷資料中已有明確記載。而衡諸常情，若係侯明鋒為林王佳美進行腫瘤切除手術時，疏未注意而將金屬針留在該處，則於99年9月10日發現後當會儘速取出，而非在99年12月9日住院照會單仍記載相同事項，則侯明鋒所稱係屬手術中之止血針，術後不用拿起，較容易止血等語，應屬可信，併予說明。
上訴人雖又主張侯明鋒係以林王佳美有惡性腫瘤（即乳癌）
之假檢體報告，致使林王佳美誤而同意進行化療，復未告知化療計畫及副作用，亦未給予治療計畫書，並主張此亦係侯明峰之醫療疏失。然查：
①依上開病理檢驗報告所載，林王佳美係罹患有第2期末之乳
癌，且有淋巴腺轉移之跡象，而此項病理檢驗報告，並無杜撰或不實情事，業如前述，則侯明鋒為治療此乳癌情狀，而建議採用化療方式，應符合治療乳癌之醫療常規。至上訴人雖陳稱腫瘤在2公分以下者，可以不需化療，並據以質疑侯明鋒欲進行化療之正當性。然上訴人上開質疑係以腫瘤係在
2公分以下為論據，而依病理檢驗報告所載，林王佳美之腫瘤狀態已超過2公分，並已有淋巴腺轉移現象，則侯明鋒採為應實施化療之依據，即與醫療常規無違。而上訴人上開質疑之依據，既與本件腫瘤之實際狀況不符，自不足採為其有利之認定。
②又就化療之相關內容，依乳癌術後治療計劃書及化學治療同
意書所載（見原審卷㈠第235、342、343頁），均係經林王佳美簽名確認，且各該文書均係以中文記載，其中乳癌術後治療計劃書記載：「林王佳美經診斷係右側乳癌，病理分期StageIIＴ2Ｎ1Ｍ0；手術方式為乳房保留手術，腫瘤大小2.8公分，細胞核分化程度III，清除11顆淋巴結，有
1顆轉移；化學物治療，3星期為一個療程，共8個療程；抗癌藥物為小紅莓、服樂癌、癌得星、歐洲紫杉醇（含劑量）」；化學治療同意書則記載：「林王佳美擬實施之化學治療，疾病名稱為乳癌，建議化療藥物名稱及原因，建議化學治療原因為減低其發及轉移機率；而實施化學治療之原因、過程、治療成效、風險、藥物副作用及可能處理方式；不實施化療可能之後果及其他可替代之治療方式；預期化療後，可能出現之暫時或永久症狀；病人聲明了解上開醫師說明及同意進行化療」，另附註欄位則記載：「化療之風險及副作用包括白血球減少、紅血球減少（會顯疲倦）、血小板減少（會有出血不止情形）；口腔黏膜破損、疼痛、潰瘍、出血、合併吞嚥困難、食慾不振、噁心嘔吐、便祕及腹瀉、會掉髮及皮膚血管變黑、變脆等等」。可見依上開書面資料所示，侯明鋒在實施化療之前，應已將化療之相關資訊告知，並取得林王佳美之同意。
③再者，上訴人並不否認侯明鋒曾向林王佳美告知要做化療8
次，並陳稱侯明鋒係以林王佳美聽不懂之乳癌細胞組織分化為最惡性第3級，屬於女性乳癌分類最惡性之三陰性乳癌，而使其同意在治療計畫書簽名，並派個案管理師說明，然個案管理師只說要多吃紅肉及留下手機等語（見原審卷㈡第17頁）。則依上訴人之上開陳述，亦可認侯明鋒應已告知進行化療之原因及林王佳美之乳癌分類、期別及相關醫療處置，並指示個案管理師為林王佳美及家屬說明進行化療事宜，僅係溝通方式或措詞用語是否淺顯易懂之質疑。而上訴人自陳林王佳美為教師退休，則其應具有一定智識、經驗及理解能力，而可瞭解侯明鋒所告知上開同意書及計畫書之化療內容，況一般接受癌症切除手術之病患，在術後如受告知有進行化療必要時，衡情亦會詢問有關化療療程應注意事項，及詢問可能發生之副作用（如噁吐、頭髮掉落、口腔破裂等狀況），以便因應處理。故林王佳美在進行化療前，應已具有可暸解化療各項資訊之能力，並可知悉本身情狀與化療內容及風險，且如有不清楚或疑義之處，亦可再向醫師詢問確認，則其在決定接受化療之醫療自主決定權上，尚難認有何受侵害情事。故上訴人所稱侯明鋒並未告知化療計畫及副作用，亦未給予治療計畫書，進而造成林王佳美不當化療及病情嚴重，本院經斟酌後，尚無從為其有利之認定。
上訴人雖再陳稱侯明鋒有關化療之用藥過量及化療次數過多
、間隔過密，致林王佳美罹患再生障礙性貧血症，進而引起充血性心臟衰竭併發症（表徵是肺水腫），且因貧血嚴重無法繼續化療，更因於99年12月2日之不當輸血，導致林王佳美臉部水腫嚴重，翌日旋即引發缺血性腦中風等語。然查：①林王佳美係於99年9月10日進行第1次化療，10月1日進行
第2次化療，10月21日進行第3次化療，11月11日進行第4次化療，本來預定於12月2日進行第5次化療，但因發現有嚴重貧血現象，侯明鋒乃暫停該次化療，且除為林王佳美進行輸血之醫療處置外，並先將第5次化療延後至2週後，此為兩造所不爭執，且有相關病歷資料在卷可稽（見外放病歷）。則從上開化療之間隔期間均為21日觀之，係在預定之治療時程內，亦符合化療之醫療常規，尚難認有化療次數過多或間隔過密之情事，況化療時程仍得依病患身體之具體情狀而為調整（例如上開因嚴重貧血現象而為暫停化療）。故上訴人此部分所述，尚難採信。
②上訴人雖陳稱林王佳美在第1次化療後，即已發生白血球減
少、紅血球減少（會顯疲倦）、疼痛、食慾不振、噁心嘔吐、體重減輕等現象，而質疑化療之用藥過量等語。然查，醫學上為治療癌症所採用之化療方式，因在治療過程中，會對人體器官造成較其他治療方式為嚴重之傷害，亦即其副作用甚為明顯（如上開化療同意書所載對人體之各種影響），故均會在藥量上，基於個人體質及藥物適應性等各類因素為評估，並經由每次化療前之驗血等數值為劑量之調整，以確保病患可承受之適當藥物劑量，進而達到治療目的。又林王佳美上開血球數量變化、嘔吐、疼痛等生理現象，為一般進行化療者通常可預見之副作用反應，則在未有較為明確之生理反應現象前，尚難採為即係用藥過量之依據。而就每次化療前之驗血結果，在第1次化療前（包含8月9日本件手術前）之檢查數值，林王佳美之白血球、紅血球及血小板係在正常值範圍，而符合可進行化療之標準；第2次化療前之檢查數值，白血球5.0（4.8～10.8）係在正常值範圍，紅血球
3.42（4.2～5.4）及血紅素10.8（12～16），則低於正常值，另血小板409則略高於正常值（130～400），經侯明鋒評估認尚符合化療需求；第3次化療前之檢查數值，白血球3.6、紅血球2.82及血紅素9.2則均低於正常值，另血小板356係在正常值範圍，經侯明鋒評估認適合進行化療；第
4次化療前之檢查數值，白血球5.2係在正常值範圍、紅血球2.46及血紅素8.2均低於正常值，另血小板227則係在正常值範圍，亦經侯明鋒評估認適合進行化療；至第5次化療前之檢查數值，白血球6.0係在正常值範圍、紅血球2.00及血紅素6.9均低於正常值，另血小板141則係在正常值範圍，而侯明鋒經評估結果，認紅血球及血紅素之數值已明顯較低，而屬貧血現象，故而暫停該次化療，並採取為林王佳美輸血之醫療處置，此有各該血液檢查記錄在卷可稽（見外放病歷及原審卷㈠第52、53頁）。
③又依上開化療前之血液檢查結果所示，其中第1、2次係符
合化療需求及標準，而第3、4次之檢查數值，雖均有部分低於正常值，但經侯明鋒評估後，認仍可進行化療，至12月
2日之第5次化療，則因紅血球及血紅素之數值明顯過低，已屬貧血現象而暫停。本院經斟酌林王佳美之乳癌情狀，經侯明鋒依病理組織檢驗報告為評估後，認有進行化療之必要，而其評估係就該報告之結果，本於其醫學專業而為之醫療處置（建議），並經林王佳美同意後而進行，已如前述，且醫療人員就癌症病灶之評估及處置，主要係參考各類檢查結果為研判，則侯明鋒上開醫療處置及評估判斷，既無違反醫學常規，即難認有何疏失。況在第4次化療後第5次化療前之11月18日所為血液檢查結果，白血球為3.5低於正常值範圍（經注射白血球提升劑，在12月2日之檢查則提升為6.0）、紅血球2.04、血紅素6.8及血小板110數值，則均低於正常值，可見林王佳美在經過4次化療後，其身體狀況始可明顯評估並判定不再適合繼續化療暫停，此與第3次化療後第4次化療前於10月28日所為之檢查果所示，白血球為4.6略低於正常值範圍、紅血球2.49及血紅素8.1均低於正常值，另血小板191則在正常值範圍相較，在第4次化療前之檢查數值，仍較第5次化療前為佳，則侯明鋒基於欲藉由化療流程治療林王佳美所罹患乳癌之考量，而在上開情況下評估為適合進行第4次化療，且使用相同之藥劑，尚難認係疏未注意而有疏失。至上訴人另陳稱侯明鋒之用藥劑量明顯高於其他醫院之劑量，而有用藥過量情事，然醫療人員本得就個別病患之具體情狀，依醫學專業而為酌量用藥，若並無明顯與醫療常規不符，即難遽認有不當用藥情事，本院經斟酌後，認既無證據顯示侯明鋒之上開用藥劑量有明顯違反醫療常規之過量，則上訴人所稱其他醫院之用藥劑量，即難採為侯明鋒有疏失之論據。
④另貧血（紅血球及血紅素減少）為進行化療之一般明顯副作
用，且為一般人通常可知悉之醫療知識，並已在化療同意書內為此類副作用之記載，自應為上訴人所瞭解。則林王佳美因化療所產生之貧血現象，尚難認係因侯明鋒之醫療處置有疏失，亦與上訴人所稱係導致林王佳美充血性心臟衰竭併發症（表徵是肺水腫）之原因無涉。而侯明鋒在第5次化療前，因血液檢查結果已呈現明顯之貧血現象（紅血球及血紅素減少），故而暫停該次化療，並為林王佳美進行輸血以提升，亦無醫療處置上之疏失可言，此亦經衛生褔利部所屬醫事審議委員會（下稱醫審會）就本件相關事證為鑑定後所採認，有該鑑定書在卷可稽（見原審卷㈠第283～291頁），並與本院上開認定相同，故上訴人質疑侯明鋒為林王佳美進行輸血之妥當性，尚不足採。
⑤上訴人雖另陳稱林王佳美在12月2日化療前之體重已因水腫
而增加，該不當輸血更導致臉部水腫嚴重，翌日旋即引發缺血性腦中風等語。然林王佳美於99年12月3日發生腦中風，與其於12月2日接受輸血無關，業經醫審會鑑定意見所載明，並說明腦梗塞最常見原因為動脈硬化，而林王佳美罹患有癌症，亦可能為腦中風原因之一，則上訴人質疑輸血與腦中風（腦梗塞）間之關連性，尚難採信。又林王佳美若有全身水腫，則服用利尿劑以減緩水腫，係屬合理處置，亦為上開醫審會鑑定意見所載明，且水腫為腎臟功能異常之表徵，而使用利尿劑之目的及功能即為疏緩水腫現象，故侯明鋒此部分醫療處置，亦無疏失情事。
依上所述，上訴人雖陳稱侯明鋒採取化療所依憑之病理組織
檢查報告，並非屬林王佳美之檢體及應為化療之憑據，且係假檢體報告，致使林王佳美誤為同意化療，復未告知化療計畫及副作用，亦未給予治療計畫書，且用藥過量及化療次數過多、間隔過密，致林王佳美罹患再生障礙性貧血症，進而引起充血性心臟衰竭併發症（表徵是肺水腫），且因貧血嚴重無法繼續化療，更因於99年12月2日之不當輸血，導致林王佳美臉部水腫嚴重，翌日旋即引發缺血性腦中風，並主張此均係侯明峰之醫療疏失所致等語。然本院經審酌相關事證後，認該病理檢驗報告確係就林王佳美在手術中取出之檢體為檢驗，而無遭調包造假情事，且侯明鋒在採用化療之評估、化療相關內容之告知、化療過程之處置等，均無違反醫療常規之情事，而手術或化療亦與林王佳美之死亡間無因果關係存在。故上訴人有關侯明鋒有醫療處置疏失之主張，本院經再三斟酌，仍無從為上訴人有利之認定，侯明鋒抗辯並無醫療疏失，應可採信。
⑵林瑞泰部分：
上訴人陳稱林王佳美於99年12月4日經安排住進腦神經科病
房，而林瑞泰為主治醫師，於林王佳美住院期間僅查房3次，於病危急救時亦未出現，且其明知林王佳美有肺積水及呼吸短促、乾咳之現象，卻無視肺水腫應從速治療之緊急情況，而對其等多次要求會診胸腔專科醫師，亦均置之不理，並禁用利尿劑，致林王佳美身體積水無法排除而病情惡化，亦未注意化療期間免疫力下降之危險性，及林王佳美並無肺炎而對其使用第四代抗生素，且血鉀雖低但無須用藥而竟過量施用鉀離子提升劑，甚至禁止飲食喝水，致使林王佳美身體嚴重缺水、心肺負擔加重而病情惡化，造成急性腎衰竭而無法施救，終引起林王佳美多重器官衰竭致死，顯有醫療疏失等語（見本院卷㈠第138、139頁）。
然查：
①病患入住病房後，雖有安排主治醫師為其負責相關診療事宜
，然病房內仍配置有相當之護理人員協助主治醫師照護病患，並藉由醫護人員間之相互配合，使病患獲得適當完整之照護。可見主治醫師並非必須全日在場，且其可藉由與護理人員之連繫，及參酌護理人員所為之各項護理記錄（含相關檢查結果），而瞭解病患之各項情狀，進而為適當之醫療處置。就此而言，主治醫師之查房次數或在病房內時間長短，應非判斷其有無違反醫療常規或有無醫療疏失之主要論據。本件林王佳美住院後，雖由林瑞泰為其主治醫師，但林王佳美係12月4日（週六）入院，12月9日即轉入加護病房（加護病房另有主治醫師），12月11日在加護病房因急救無效而死亡，有病歷資料在卷可稽。則林瑞泰實際負責診療期間，僅為12月6日至同月9日（12月5日則由陳俊鴻為值班醫師，詳後述），依上開說明，其在林王佳美上開住院（普通病房）期間，縱僅查房3次，然既可藉由護理人員及相關護理紀錄及檢查報告之各項資訊而為醫療處置，則查房次數多寡，即與醫療疏失或林王佳美之死亡間，並無任何因果關係存在。至林瑞泰在加護病房急救林王佳美時，雖未到場，但當時已有黃柏穎等加護病房之醫護人員在場處理急救事宜，則林瑞泰縱未到場，亦與醫療疏失或林王佳美之死亡間，並無任何因果關係存在。故上訴人此部分所述，並不足採。
②依林王佳美在住院後於12月4日之腦部電腦斷層掃瞄（CT）
檢查結果，發現腦部之右側放射冠、額葉皮質下低密度病灶、懷疑急性梗塞，於12月6日之腦部核磁共振造影（MRI）檢查結果，發現右側放射冠、島葉急性梗塞、無轉移性腦癌，而可判斷為腦部缺血性中風（輕微腦梗塞），此與林瑞泰原先依林王佳美在門診時之陳述及身體狀況所為之初步判斷相符，然因林王佳美本身罹患有癌症病史，且當時尚在化療時程中，則林瑞泰另懷疑是否為癌細胞轉移所導致，亦非全無所據（依醫審會鑑定書所載，癌症亦可能為腦梗塞原因之一），自不得因嗣後解剖結果未發現腦部有癌細胞轉移，即質疑有林瑞泰誤診情事。
③又依林王佳美於12月4日之胸部X光檢查結果，係呈現兩肺
下部浸潤（肺炎）增加，兩側肋膜積水情狀，而此項情狀經與同年9月26日所拍攝之胸部X光檢查結果對照觀之，雖有肺部浸潤現象增加之情形，然此項檢查與上開腦部電腦斷層檢查結果，均尚無法據以判斷腦梗塞（中風）及胸部積水之形成原因，為醫審會鑑定意見所載明，該鑑定意見並載明胸腔（肋膜）積水形成原因眾多，亦可能係癌症末期之一種表現，且癌症病人有肋膜積水及腦梗塞時，兩者可能有相關，實際真相為何，仍須進一步檢查確定等語。可見在12月4日初始發現林王佳美有上開肺部浸潤現象時，尚無法經由相關檢查（電腦斷層掃描及胸部X光檢查）判定其原因，醫護人員自無從單單藉由此項病徵之出現，即得為適當之醫療處置，自亦不得因嗣後結果之惡化，即反推在當時之醫療處置有疏失。況在林王佳美於12月6日經腦部磁振造影檢查結果確認係腦梗塞，且無轉移性腦癌後，即給予抗血小板藥物（阿斯匹靈）用以治療腦中風，並有改善，益可認林瑞泰此部分之醫療處置，並無疏失。
④上訴人雖陳稱就林王佳美之肺部積水現象，應會同胸腔科專
科醫師會診，而林瑞泰並未會診，致延誤處理而惡化，即有疏失等語。然林瑞泰於12月6日經確認腦梗塞原因並為治療後，因認林王佳美之X光檢查呈現兩肺下部有浸潤增加之現象後，故懷疑有肺炎，而給予注射廣效性抗生素，並為血液及痰液之細菌培養，以期能控制肺炎可能之惡化結果，而當時林王佳美之身體情況，並無不適合注射廣效性抗生素之情況。又林瑞泰為注射廣效性抗生素之醫療處置後，原排定12月9日追蹤胸部X光檢查、血液生化及鉀離子等電解質，以檢視施打藥物之效果，而此項處置之目的係在於監控肺部變化狀況及施打抗生素之效用，應均符合醫療常規，且亦為醫審會鑑定意見所載明。至在林瑞泰為上開醫療處置後，是否需進一步再會診胸腔專科醫師，則可視上開抗生素及再次檢查之結果而定。故就上訴人質疑既已有肺部浸潤現象，為何不會診胸腔專科醫師部分，本院經斟酌上開醫療處置後，認林瑞泰之醫療處置尚無違反醫療常規之疏失，故無從採為上訴人有利之認定。至林王佳美在12月9日因經胸部X光檢查發現肺部浸潤現象較12月4日之檢查為加劇，乃安排胸部電腦斷層掃瞄檢查，因林王佳美已進食，故延後檢查時間，並請其禁食以利掃瞄檢查，應尚符合電腦斷層掃瞄檢查之需求及必要，併予說明。
⑤又林王佳美於12月9日14時出現呼吸急促、冒冷汗、心跳過
速（每分鐘168～182次）、動脈血氧及血壓下降等現象，且心電圖（EKG）顯示陣發性心室上心搏過速（PSVT），血鉀離子為6.2mmol/L（正常值為3.5～5.3），明顯偏高，而經急救及會診心臟科醫師後，心臟科會診意見為陣發性心室上心搏過速（PSVT）、急性腎衰竭及高血鉀症，而胸腔內科醫師原先預計在15時處理胸液事宜，亦因林王佳美之上開生命徵象不穩而未施行，林王佳美並於17時30分轉入加護病房進一步治療，嗣並在加護病房內各項生理狀況無法改善（當日之心臟超音波檢查結果，顯示心室中膈活動低下（hypokinesia）、低左心室搏出率（EF28.68%，一般參考值大於50%），而12月10日15時許瞳孔呈放大情狀，並於12月11日10時55分急救無效而死亡。
⑥則由上開過程觀之，林王佳美在12月9日前即有腦梗塞（中
風）及肺部潤之現象（另尚有後述之鉀離子偏高情事），而就腦梗塞部分，經林瑞泰在12月6日確認並非轉移性腦癌後，即持續以抗血小板藥物（阿斯匹靈）治療；又因其肺部有浸潤現象，而有肺炎可能之懷疑，且為確定可能情狀，即為血液及痰液之細菌培養，並給予注射廣效性抗生素，以期能控制肺炎可能之惡化結果，並排定12月9日追蹤胸部X光檢查、血液生化及鉀離子等電解質，以檢視施打藥物之效果，然因林王佳美在12月9日發生心肺功能上之劇烈變化，致無從按原排定之監控時程為處理。就此而言，林瑞泰就林王佳美當時之腦梗塞及肺部浸潤之病症，應已採取合於醫療常規之處置，醫審會就此部分亦為相同之鑑定意見。故上訴人所稱林瑞泰此部分之醫療疏失，尚難採認。
⑦林王佳美之鉀離子在99年12月4日住院時為3.5（正常值為
3.5～5.3），12月6日為3.2，12月9日為6.2及6.4，12月10日為4.4及4.7，12月11日則為6.4及7.1，此有病歷內之血液檢查報告可稽，並為兩造所不爭執。又林王佳美在住院前原有水腫現象，並服用利尿劑，藉以調整改善其水腫現象，但因服用利尿劑可能導致鉀離子降低，且林王佳美在12月3日即已發生輕微腦梗塞（中風）現象，若持續服用利尿劑，亦可能因加速人體內水分排除，而對腦梗塞（中風）產生神經學上之變化及影響。則林瑞泰在上開考量下，決定先停用利尿劑，即難認有違反醫療常規。上訴人質疑此項停用之醫療處置，尚不足採。又因林王佳美之鉀離子在12月
6日為3.2，係低於正常值，故林瑞泰給予鉀離子提升劑，應屬適當且必要之醫療處置，並為醫審會之鑑定意見所認同，本院經斟酌後，認屬適當並可採。
⑧上訴人雖陳稱該3.2數值之鉀離子，固屬略低於正常值，但
應可經藉由日常生活飲食即可補足，並不需使用鉀離子提升劑，且林瑞泰所使用之劑量為1日6劑（1次2劑，每日3次），明顯超出合理劑量，且係造成林王佳美急性腎衰竭之原因等語。然查，林瑞泰所為鉀離子提升劑為每劑（Tab）600mg=8meq，而依給藥記錄單所示（見本院卷第271～274頁），在12月6日至9日期間，給藥記錄為每日3次，每次
2劑，則合計每日為6劑（然若依上開記錄單所示之實際服藥時間，實際服藥次數似非均為每日3次而係較少），而醫審會鑑定意見則認為此劑量並無不當。上訴人雖援引該藥之用藥說明（見本院卷第284、285頁），主張最大量不得超過12劑，然該用藥說明係記載：「SLOWK（即本件使用之鉀離子提升劑名稱）每天2～3錠，最大量不可超過12錠」，可見依其文義，既未記載每天用藥之次數，故所謂最大量應係指每日劑量，而非全部療程之總劑量，則縱以每日6劑（錠）之藥量，亦不超過12劑（錠），而仍在上開用藥說明之合理用藥劑量範圍內。故上訴人上開所述，尚有誤解，而不足採。
⑨至上訴人所稱使用鉀離子提升劑係造成林王佳美急性腎衰竭
之原因部分，因林瑞泰所使用之劑量，並無過量情形，既如前述，自難認係導致林王佳美嗣後急性腎衰竭之原因。而林王佳美之血液鉀離子在上開期間內，係呈現逐日偏高之現象，已如前開數據所示；另其肌酸酐（Cr）濃度，於住院期間亦係呈漸漸上升之情形（0.67－1.24－1.76－1.95－2.8，見醫審會鑑定意見所載），可見林王佳美在該段期間之身體已係呈現不佳狀態，故醫審會研判係因心肺衰竭引發急性腎衰竭（即急性腎衰竭之原因為心肺衰竭所致，而非急性腎衰竭導致心肺衰竭），而認服用鉀離子提升劑與林王佳美之死亡結果間並無因果關係，亦即林王佳美病情急速惡化原因為心肺衰竭併發急性腎衰竭之結果，鉀離子迅速提升係急性腎衰竭所致，而急性腎衰竭則係心肺衰竭所致。本院就此項鑑定意見，參酌該鉀離子提升劑之上述使用情形，認可採認。
故上訴人此部分所述，仍不足採為其有利之認定。
⑩上訴人雖陳稱因停用利尿劑致林王佳美身體內水分無法排除
，而使水腫加劇，再加上使用鉀離子提升劑，更增加腎臟負擔，對已因化療而身體甚為虛弱之林王佳美而言，係使其病情惡化，造成急性腎衰竭，終引起林王佳美多重器官衰竭致死之原因等語。然林瑞泰使用鉀離子提升劑，係因林王佳美之鉀離子偏低，且使用之劑量並未超過合理上限，尚難認有違醫療常規，已如前述；而停用利尿劑，係因林王佳美之鉀離子已有偏低情形，且係為避免影響腦梗塞之治療效果，並非無故停用，亦如前述。本院基於林王佳美在上開期間內，同時存有腦梗塞（中風）、肺部浸潤（有發炎可能）、身體水腫（腎臟功能失調）、心臟功能不佳（心跳、心博過速）等病狀，而治療上開病症之醫療處置相互間，亦可能存有相互影響或干擾之可能（例如使用利尿劑固可舒緩水腫現象，但可能造成鉀離子偏低，亦可能影響腦梗塞之治療；若為改善鉀離子偏低而停用利尿劑或使用鉀離子提升劑，則可能增加腎臟負擔而不利於水腫治療；肺部浸潤或積水固可因抽取而改善，但仍應有相當之抽取條件並有造成氣胸之風險），則就在短短12月4日至11日之7天期間內，即有上開病症同時應為處理，且病症之治療方法相互亦有影響或干擾之兩難情境，若謂採用其中治療病症之醫療處置，致無法兼顧另一病症之完整治療，終致無法完整達到治癒目的，即認係醫師之疏失，應非法律上判斷之準則，況依上開事證，亦無從認定侯明鋒、林瑞泰之醫療處置有違反醫療常規或疏未注意監控處置成效之情事。故上訴人上開所述，本院經再三斟酌，仍難採認。
⑶楊鎮誠部分：
①楊鎮誠為林王佳美在12月4日起住院後之住院醫師（楊鎮誠
為家醫科醫師），並與林瑞泰共同負責診療林王佳美之上開腦梗塞、肺部浸潤、水腫及鉀離子偏高等病症，而上訴人就楊鎮誠之醫療疏失，主要陳述之內容係與上開林瑞泰部分相同（見本院卷第145～148頁），故本院就其相同主張部分，則援引上開判斷之論據，而不再贅述，先予說明。
②至上訴人所陳稱楊鎮誠在將林王佳美轉移至加護病房時，並
未將林王佳美之病情詳細告知加護病房之醫護人員部分，因依病歷資料所載，在轉移至加護病房時，有楊鎮誠製作之轉移記錄（TransferNote），可見並非如上訴人稱並未告知情事，且依該記錄所示，係詳細載明林王佳美之各項相關狀況（甚至包括與家屬溝通之內容），況林王佳美在轉移至加護病房後，加護病房之醫護人員（如黃柏穎醫師等），亦得經由院內之病歷資料（均存放在電腦檔案內），就林王佳美之各項病況資訊為查詢瞭解，故應無上訴人所稱未詳細告知之情事。故上訴人此部分所述，應屬臆測，而不足採。
⑷陳俊鴻部分：
①上訴人主張陳俊鴻於99年12月5日（週日）值班時，因林王
佳美已有肺積水現象，而經其等請求仍未通知胸腔專科醫師會診而延誤救治，即有醫療疏失等語（見本院卷第131～13
3頁）。②經查，陳俊鴻於99年12月5日值班時（即林王佳美住院第2
天，為週日），上訴人雖有提及要照會胸腔專科醫師，然依林王佳美在12月4日之X光照片所示，肺積水現象尚屬輕微，且當日適逢週日，要請專科醫師會診或抽水亦有困難，況抽除肺積水屬侵入性治療，須做評估及相關風險告知後始能處理（抽除肺積水可能造成氣胸，為醫審會鑑定書所載明），則陳俊鴻經研判後未會診胸腔專科醫師，並向上訴人為上開解釋說明，應無醫療疏失情事。再者，依醫審會之鑑定意見所載，當日（12月5日）林王佳美之血壓、體溫、脈搏、血氧飽和度皆正常，病情亦無變化，且已使用氧氣及利尿劑，則陳俊鴻雖未請胸腔科會診林王佳美身體狀況及抽除其肺部積水，但尚未違反醫療常規，而鑑定意見亦表示當時肺積水若僅抽除肺積水，因發生原因尚未排除，仍無法避免再度肺積水，且判斷是否肺積水問題，照X光檢查即可診斷，並非由胸腔專科醫師才能診斷，而依醫療常規，值班醫師懷疑肺積水時，可開立胸部X光檢查，即可自行診斷，不需要會診胸腔專科等語。可見陳俊鴻在值班當時所為之醫療處置（包括未會診胸腔專科醫師，及自行依X光檢查判斷尚無抽除肺積水之急迫必要性），確與醫療常規相符而無疏失。故上訴人上開所述，尚不足採。
⑸黃柏穎部分：
①上訴人陳稱林王佳美因於99年12月3日發生講話含糊，喝水
左側嘴角漏水，近日有乾咳與呼吸稍難現象，而前往高醫門診，經黃柏穎初步判斷可能為輕度腦中風，但黃柏穎在病歷上記載「嘴歪眼斜、講話不清」即有錯誤不實；又其在死亡證明書上記載死因為「女性乳房惡性腫瘤」，亦與事實不符；另在加護病房急救時，亦未會診腎臟專科醫師及為血液透析（洗腎），而有醫療疏失等語（見本院卷第129～131頁）。
②經查，黃柏穎在該日門診病歷上係記載：「ChiefComplain
t：Dysarthriaandfacialasymmetrywerenotedthisnoon」，其意為「病患主訴在今日中午發覺有發音困難、臉部歪斜」。此項醫學上之使用名詞，與上訴人所稱林王佳美「講話含糊，喝水左側嘴角漏水」之意思，尚不偏離，且既係以醫學用詞為記載，自可經由醫學專業人員之認知，而明確瞭解其意義，自無上訴人所稱錯誤不實之情事，況此項記載亦與醫療處置之疏失及林王佳美之上開死亡原因間，並無任何關連性，故上訴人此部分所述，即不足採。又黃柏穎在死亡證明書上（見相驗卷）記載死因為：「休克、急性呼吸衰竭、女性乳房惡性腫瘤」，係因林王佳美有乳癌病史，且該部分記載是死亡原因之遠因，而此項記載經與林王佳美在高醫之病歷所載之病程、檢驗資料相互勾稽查核，亦屬相符，則黃柏穎依此而判斷林王佳美之死因，並開具上開內容之死亡證明書，自難認有何與事實不符之處，況此項記載亦與醫療處置之疏失及林王佳美之上開死因間，並無任何關連性，故上訴人此部分所述，亦不足採。
③至黃柏穎在加護病房為急救時，雖未會診腎臟專科醫師，並
為血液透析，然嚴重休克之病患能否進行血液透析（即洗腎），應視病患情況是否穩定主要依據，若經以洗腎所需時間、流程及病人可承受度等情況為研判，而認病患並不適合洗腎時，自不因未為該處置而認有疏失。本件林王佳美在加護病房之情狀，並非穩定（心肺功能均有變化），嗣並發生休克現象，則黃柏穎評估當時之情狀尚不適合洗腎，而應優先處理心肺衰竭問題，尚難認有違醫療常規而有疏失。至會診之目的在於藉由專科醫師之協助，而提供最佳之治療方式，而此項會診涉及醫師專業判斷，並非一經病患或家屬要求，即應會診。本院經斟酌林王佳美係於12月9日下午5時許轉移至加護病房，而於12月11日上午11時許死亡，則在加護病房期間即不足2日，且轉至加護病房時之身體狀況已屬不佳，在呼吸、心跳及腎臟功能等，均呈現生命跡象不穩定之情狀（參見醫審會鑑定書所載），亦可見林王佳美在加護病房期間，黃柏穎縱未會診腎臟專科醫師，亦仍可自行判定林王佳美並非適合洗腎之身體狀況。故上訴人有關黃柏穎未會診腎臟專科醫師，導致林王佳美急性腎衰竭且惡化並因而死亡之論述，本院尚無從採為其有利之認定。
⒌基於上開論述，本院雖就上訴人在林王佳美僅因欲治療乳房
腫塊而住院，然竟驟然喪失配偶及母親所生之悲痛，在歷次開庭過程中均得以深刻感受（林春松甚至為係其親手轉交治療藥物予林王佳美服用而自責），並就上訴人對親人之至真感情而感到動容，且對上訴人因認侯明鋒等對林王佳美之醫療照護，基於喪失至親傷痛之情所生之質疑甚或不滿，亦可瞭解體會。但本院依卷內相關證據資料，經再三斟酌，並適度調整上訴人在醫療糾紛案件中之舉證責任，仍無從就侯明鋒等之上開醫療處置，認有違反醫療常規之情事或與林王佳美之死亡間有相當因果關係存在，致尚無從為上訴人有利之認定。故上訴人主張侯明鋒等有醫療處置之疏失情事，且與林王佳美死亡結果間有因果關係，即難採信。則上訴人請求侯明鋒等負損害賠償責任，即屬無據，不應准許。
⒍又上訴人主張高醫應負損害賠償責任之論據，係以高醫為侯
明鋒等之僱用人及醫療契約當事人之身分，除應就侯明鋒等執行醫療行為有疏失，而負僱用人之連帶賠償責任外（民法第188條第1項參照），亦應依醫療契約債務不履行之規定（即侯明鋒等之過失為高醫之過失，民法第224條規定參照），負損害賠償責任。然侯明鋒等所為醫療處置行為，並無疏失，亦與林王佳美死亡結果間無因果關係存在，而無損害賠償責任，已如前述，則上訴人請求高醫負損害賠償責任，亦屬無據，無從准許。
㈡若上訴人得請求被上訴人賠償時，其等得請求之項目與金額為若干部分：
本件上訴人並無請求人侯明鋒等及高醫賠償損害之權利，已如前述，則就上訴人得請求賠償之項目與金額為何部分，本院即無再為審酌之必要與實益，併予說明。
六、綜上所述，上訴人主張侯明鋒、林瑞泰、楊鎮誠、陳俊鴻、黃柏穎對林王佳美之醫療處置均有疏失，且與林王佳美死亡結果間有相當因果關係，並不足採。被上訴人等抗辯並無醫療疏失，亦無相當因果關係，應屬可信。從而，上訴人本於侵權行為及醫療契約之法律關係，請求被上訴人連帶給付林春松524萬元、林育志100萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，均無理由，不應准許。原審就此部分為上訴人敗訴判決，並無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、據上論結：本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國105年10月25日
醫事法庭
審判長法官簡色嬌法官黃國川法官林紀元以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於上訴後20日內向本院提出上訴理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀，並依附註條文規定辦理。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年10月25日
書記官楊明靜附註：
民事訴訟法第466條之1：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人，但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
第1項但書及第2項情形，應於提起上訴或委任時釋明之。