裁判字號：臺北高等行政法院98年簡字第400號判決
裁判日期：民國99年01月26日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
98年度簡字第400號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）住上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年6月4日勞訴字第0980007877號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
(一)本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理。
(二)本件被告代表人於訴訟繫屬中由羅五湖變更為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟。
二、事實概要：緣原告係由龍助營造有限公司申報參加勞工保險之被保險人，以因鼻咽癌致咀嚼、嚥下、言語及聽力障害申請殘廢給付。經被告審查，以原告於民國（下同）86年12月5日退保，91年10月1日始再加保，其91年5月15日時聽力左耳喪失85分貝，右耳喪失58分貝，已符合勞工保險條例（下稱勞保條例）第53條之附表即殘廢給付標準表第33項第10等級，惟屬停保期間之殘廢給付，依勞保條例第19條第1項規定，應不予給付，而其於97年7月14日診斷殘廢當時，聽力殘廢程度並未加重；另原告唾液減少，佐以液體仍能吞嚥，且僅喉頭音1種音不能構音，均未達殘廢給付請領規定，以97年10月
6日保給殘字第09760744520號函（下稱原處分）核定所請殘廢給付不予核發。原告不服，申請審議，經勞工保險監理委員會（下稱監理會）於98年2月19日以97保監審字第4752號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：
(一)按「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付……」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表2。」分別為勞保條例第20條第1項及第53條第1項所明定。
(二)原告於84年7月26日初次門診時為保險有效期間，97年7月14日治療終止日為保險效力停止後1年內。依殘廢診斷證明，原告左耳聽力喪失100分貝，已達殘廢給付標準表第33項第10等級，被告應核發220日之殘廢給付。
(三)台大醫院醫師診斷原告罹患鼻咽癌後，立即進行放射線治療，6年後因癌移轉進行手術切除，13年來持續追蹤門診41次，同時治療咀嚼吞嚥、言語及聽力等多重障害，於開具診斷證明中，僅聽力達到給付標準。
(四)被告應以鼻咽癌之綜合障害，依勞保條例第1條規定，整體考量殘廢程度，卻罔顧原告持續綜合治療之事實，違背行政程序法第9條規定。退步言之，原告於91年5月15日左耳聽力喪失85分貝，97年7月14日加重至100分貝，在持續治療中，程度明顯加重。被告片面以「聽力喪失部分」為由，否決原告請領殘廢給付等情。並聲明求為判決：
1、撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。
2、另為適法之處分。
四、被告則以：
(一)原告請求按勞工保險殘廢給付標準表第33項第10等級給付標準220日普通疾病殘廢給付，計新台幣（下同）147,400元（按其97年7月14日診斷殘廢前6個月平均月投保薪資20,100元，日給付額670元）。
(二)按98年1月1日修正施行前之勞保條例第19條第1項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」、第53條規定：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，……。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。勞保條例施行細則第77條規定︰「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」。依勞工保險條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者。」為第41項第7等級。又同表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註1之⑵規定，「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。附註2之⑵規定，「言語機能遺存顯著障害」，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之4種語言機能中，有2種以上不能構音者。又同表第33項規定：「一耳鼓膜全部缺損或其他病變致聽覺機能喪失80分貝以上者」為第10等級，給付標準220日。依行政院勞工委員會（下稱勞委會）95年5月18日勞保二字第0950025649號令：「……被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。」
(三)原告於97年8月6日因鼻咽癌致咀嚼、嚥下、言語及聽力障害申請殘廢給付，查其於86年12月5日退保，91年10月1日始再加保。經被告將所送國立臺灣大學醫學院附設醫院97年
7月14日出具之殘廢診斷書、相關檢查報告及調閱病歷資料，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解略以︰「⑴84年鼻咽癌診斷治療後，至91年5月15日（停保期間）聽力左耳85分貝、右耳58分貝，此時已符合第33項第10等級。⑵97年7月14日診斷殘廢時聽力左耳100分貝、右耳61分貝，亦符合第33項第10等級。⑶唾液減少及聲音沙啞均尚未達殘廢等級。」，被告以原告84年罹患鼻咽癌經治療後於91年5月15日時聽力左耳喪失85分貝、右耳喪失58分貝，已符合殘廢給付標準表第33項第10等級，因屬停保期間之殘廢程度，應不予給付，原告於97年7月14日診斷殘廢時，聽力殘廢程度仍屬同表第33項第10等級並未提高；另原告唾液減少，佐以液體仍能吞嚥及僅喉頭音1種音不能構音均未達給付請領規定，核定所請殘廢給付不予給付。
(四)依勞保條例施行細則第77條規定：「本條例第53條第1項及第54條第1項所稱治療終止，指被保險人罹患之傷病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果之狀態。」故而被保險人之身體障害如經治療，其狀態符合前述規定，即應被認定為殘廢。至於被保險人個人主觀之期望及醫師基於醫學倫理所作治療上之努力，倘若未能使該殘廢狀態有所變更，仍應以客觀上可判斷成殘狀態之時為準，而不應以醫師基於醫學倫理所作治療上之努力之最後時點為準。又被保險人之殘廢症狀程度常涉及醫學專業判斷，非被告之一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，勞保條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫師或醫院複檢等規定自明，如被告僅能依被保險人所檢附之殘廢診斷書內容審查，則上開規定將形同具文，亦有損被告審核之權限。原告申請審議，經監理會特約專科醫師審查，意見略以：「依台大醫院97年
7月14日出具之殘廢診斷書及相關病歷資料，是原告係鼻咽癌經放射治療。91年5月15日停保期間聽力損失符合第33項第10等級。97年7月14日診斷殘廢時，殘廢等級並未提高，聽力殘廢屬停保期間發生事故。唾液減少及聲音沙啞，未達咀嚼、嚥下機能殘廢程度，被告不予給付，並無不妥。」有該會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。本件經被告及監理會2位專科醫師審查，咸認原告所患於91年5月15日停保期間與97年7月14日診斷殘廢時之聽力殘廢程度皆符合第33項第10等級，殘廢等級並未提高；原告唾液減少，佐以液體仍能吞嚥及僅喉頭音1種音不能構音，所患均未達殘廢給付請領規定等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險殘廢給付申請書、診斷書、殘廢給付受理編審清單、原處分為証，其形式真正為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告鼻咽癌致咀嚼、嚥下、言語及聽力障害是否已達殘廢標準？
六、本件應適用之法條與法理：
（一）勞保條例第19條第1項規定：「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」，又勞委會95年5月18日勞保二字第0950025649號令規定：「核釋勞工保險條例第53條第1項所稱『身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目』，係指被保險人於保險有效期間發生殘廢事故，依司法院釋字第609號解釋意旨，勞工保險條例第19條第1項規定就保險事故發生之原因係於何時存在未有明定，故被保險人於實際從事工作並依法參加勞工保險後，因加保前之傷病致保險有效期間身體遺存障害，符合勞工保險殘廢給付標準表規定之項目者，得依規定請領殘廢給付。至於被保險人加保前之殘廢，自不予給付。被保險人加保前之殘廢，於保險有效期間殘廢程度加重者，依殘廢給付標準表應核定之殘廢給付日數，應扣除加保前原已殘廢部分依殘廢給付標準表規定之給付日數。」，與前揭立法意旨相符，行政機關予以引用，自無違誤。
（二）修正前勞保條例第53條附表即勞工保險殘廢給付標準表「耳障害」系列第33障害項目規定：「一耳鼓膜全部缺損或其他病變致聽覺機能喪失80分貝以上者。」為第10殘廢等級，給付標準220日。「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第41障害項目規定：「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者。」為第7殘廢等級，給付標準440日。附註1之⑵規定：「『咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害』,係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。」附註2之⑵規定：「『言語機能遺存顯著障害』，係指後列構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之4種語言機能中，有2種以上不能構音者。」。
七、被告所聘審查醫師就原告傷病是否已達殘廢標準及其殘廢等級所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故該當於何等級之審定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「被保險人該當何級障害標準」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．
．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「殘廢等級之認定」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號 翁岳生 等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖持國立臺灣大學醫學院附設醫院97年7月14日出具之殘廢診斷書，主張其已達殘廢程度云云，惟查：
１、經被告調閱病歷資料，送請被告特約專科醫師醫理見解略以︰「⑴84年鼻咽癌診斷治療後，至91年5月15日（停保期間）聽力左耳85分貝、右耳58分貝，此時已符合第33項第10等級。⑵97年7月14日診斷殘廢時聽力左耳
100分貝、右耳61分貝，亦符合第33項第10等級。⑶唾液減少及聲音沙啞均尚未達殘廢等級。」，有醫師審查意見附卷可稽，其於「聽力障礙」部分已詳述理由，而於「咀嚼、嚥下」、「言語機能」為何未構成殘廢，雖未詳敘理由，但前揭醫理見解判斷程序並未違反法定正當程序，且原告佐以液體仍可進食，非「除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下」，顯未達殘廢程度，又原告僅聲音沙啞，僅喉頭音1種音不能構音，未達「構成語言之口唇音、齒舌音、口蓋音、喉頭音等之4種語言機能中，有2種以上不能構音」之殘廢標準，可知前揭醫理見解判斷程序並非基於錯誤之資訊，、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。
２、經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「依台大醫院97年7月14日出具之殘廢診斷書及相關病歷資料，是原告係鼻咽癌經放射治療。91年5月15日停保期間聽力損失符合第33項第10等級。97年7月14日診斷殘廢時，殘廢等級並未提高，聽力殘廢屬停保期間發生事故。唾液減少及聲音沙啞，未達咀嚼、嚥下機能殘廢程度，被告不予給付，並無不妥。」，亦有醫師審查意見可憑，亦認被告醫師見解正確，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其他醫師之判斷為準，已構成殘廢程度，且係屬職業災病云云，尚不足採。
（五）原告雖主張伊於91年5月15日左耳聽力喪失85分貝，97年
7月14日加重至100分貝，在持續治療中，程度明顯加重應構成殘廢云云，惟查原告84年鼻咽癌診斷治療後，至91年5月15日（停保期間）聽力左耳喪失85分貝、右耳喪失58分貝，此時已符合第33項第10等級。其97年7月14日診斷殘廢時聽力左耳喪失100分貝、右耳喪失61分貝，亦符合第33項第10等級，殘廢等級並未提高，原告主張尚不足採。
八、從而，原處分以原告未達殘廢標準不予給付，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦屬正確。原告訴請撤銷，並請求核給殘廢給付，為無理由，應予駁回。
九、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第
195第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。中華民國99年1月26日
臺北高等行政法院第七庭
法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國99年1月26日
書記官簡信滇