臺北高等行政法院98年度簡字第641號判決

裁判字號：臺北高等行政法院98年簡字第641號判決

裁判日期：民國99年01月26日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
98年度簡字第641號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）住訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國98年7月2日勞訴字第0980004016號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：
(一)本件原適用通常訴訟程序，惟因司法院令行政訴訟法第229條第1項所定適用簡易程序之數額增至20萬元，本件訴訟標的金額合於司法院令所定金額以內，爰改以簡易訴訟程序審理。
(二)本件被告代表人於訴訟繫屬中由羅五湖變更為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟。
二、事實概要：緣原告係由台北市電器裝置業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以於民國（下同）96年11月9日因搬電焊工具及 馬達 至車上導致「第2腰椎壓迫性骨折」，檢據申請96年11月29日至97年6月21日期間職業傷害傷病給付。經被告認原告所患無法認定為職業傷害，以97年9月10日保給簡字第021133820號書函（下稱原處分）核定所請職業災害傷病給付應按普通傷病辦理，惟所請上開期間僅門診治療，所請傷病給付應不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以98年1月16日97保監審字第3819號審定書審定申請審議駁回，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
三、本件原告主張：
(一)按行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。行政機關基於調查事實及證據之必要，得以書面通知相關之人陳述意見。行政機關得選定適當之人為鑑定。以書面為鑑定者，必要時，得通知鑑定人到場說明。行政程序法第36條、第39條及第41條（按：
原告誤繕為第40條）所明定。復按，勞工保險被保險人應經醫師診斷認定，始得申請職業災害保險給付，必要時，得由職業疾病鑑定委員會進行鑑定，鑑定為職業病者，經增列為職業病後，始得核發職業災害保險給付，此有行政院勞工委員會勞保三字第0960140276號函釋可稽。
(二)按勞工保險條例（下稱勞保條例）第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」。復按勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱審查準則）第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、第3條第
1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」
(三)原告於92年間曾因搬運馬達而致腰椎壓迫性骨折，向被告申請職業傷病給付；此次申請傷病給付之事故係96年11月9日和原告之配偶搬運45公斤重之電焊機及馬達至車上而受傷，經吃藥調理無效後，方於96年11月26日至 賴建宏 骨科就診治療。原告就診時確有告知醫師係因搬運重物致背部疼痛，被告可訪查醫師或原告之妻（現場目擊）以究明事實，然被告均未訪查，特約醫師如何作出正確、客觀之意見。病歷記載原告主訴下背痛達1/2月僅為概數，衡諸常情，病人就診時不一定會將天數算得分毫無誤，醫師亦可能僅記載概數，被告應再調查其他證據，豈能僅以書面記載即斷定和原告所提之事故日期不合。
(四)原告所患「背痛傷害」是否因長期搬運重物所致，雖涉及醫理專業領域，屬被告判斷餘地事項，若被告於認定事實未盡調查，法院仍應再予審酌，以保障人民權益。特約醫師之醫理見解係出於不全全之事實基礎，又其醫理見解和勞工安全衛生研究所之研究「……職業性下背痛常與人工物料搬運有關，而人工物料搬運作業包括抬舉、推拉、與攜帶等作業方式，一般抬舉重物對於腰椎會形成數倍甚至數十倍於物品重量之受力，因此消除人工抬舉作業或減低人工抬舉時腰椎受力是一大重點。……」顯然相左。原告因傷害事故發生迄今影響生活不便至鉅，98年5月21日至健檢診所健檢，依健檢報告之生理功能檢查「檢查結果：……第1/2椎間盤變窄；第2腰椎壓迫性變形；椎腰增生長骨刺」及「骨質稀疏」，足見原告受傷當時為第2腰椎壓迫性骨折，現已變成腰椎壓迫性變形，原告所患傷害是否因職業所致，實有再送請鑑定必要，被告未依上開行政院勞工委員會勞保三字第0960140276號函釋，將本件送請職業疾病鑑定委員會或台大醫院、榮民總醫院鑑定，原處分有應調查之證據未予調查之違法。
被告特約醫師僅略約醫理機轉不合，未詳述何謂醫理機轉有何不合之處，被告據此駁回原告申請，有理由不備之違法。原告因長期從事搬運工作而罹患腰椎疾病，自得請求職傷給付等情。並聲明求為判決：
1、訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
2、被告應作成核給原告新台幣167,272元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息之處分。
四、被告則以：
(一)按勞保條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」、第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、第36條規定：
「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」。次按審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第
2項規定訂定之。」、第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
(二)原告於96年11月9日工作中搬運電焊工具及馬達到車上致「第2腰椎壓迫性骨折」，於97年6月26日申請96年11月29日至97年6月21日期間職業傷病給付。經被告洽調原告於賴建宏骨科診所之就診病歷，併全案資料送請專科醫師審查，據醫理見解：「1、96年11月26日急診主訴下背痛已1/2月，未提及事故。2、此案醫理機轉及事故日期皆不合，不建議予以給付。」據此，原告所患被告核定按普通傷病辦理，惟所請期間僅門診治療應不予給付。原告不服，申請審議，惟原告97年6月26日所送勞工保險傷病給付申請書中之傷病類別勾選為職業傷害，經監理會特約專科醫師審查意見：「本申請人自訴96年11月9日搬運工傷導致第2腰椎壓迫性骨折擬申請96年11月29日至97年6月21日職災傷病給付。依賴建宏骨科診所96年11月26日門診病歷主訴下背痛緊繃已半個月，並未提及所謂工傷，申請人並無96年11月9日所謂工傷日之就醫紀錄，且搬運重物可造成腰椎椎間盤突出，不致造成第2腰椎壓迫性骨折，由病情病史勞保局不以職災核付為合理。」又普通傷害及普通疾病之傷病給付僅限於「住院診療」期間始得請領，門診或在家療養期間不在給付範圍，申請審議所稱顯係誤解法令，而認被告原核定並無不當，申請審議駁回。原告不服，提起訴願，被告併全案送請專科醫師審查，據醫理見解：「1、96年11月26日門診主訴下背痛已半個月，未有傷害之診斷，同時合併明顯骨刺。2、搬物不會引起壓迫性骨折，此案生物力學機轉不合，病歷記載也不支持，故所患非96年11月9日之職傷。3、另本案亦不會加重92年的壓迫性骨折（應已痊癒），力學機轉不合。」訴願決定以本件既經被告及監理會共2位特約專科醫師審查，咸認原告所患非屬職業傷害，被告核定按普通傷病辦理，惟原告所請期間僅門診治療，所請傷病給付應不予給付，並無違誤，予以駁回。
(三)被告辦理勞工保險給付，除得就被保險人有無勞保條例所規定之保險事故或保險給付之請領要件做實質審查，至於被保險人之傷病究係其自身之疾病抑或因工作所致，涉及醫理專業之判斷，須有客觀就診病歷資料為依憑，非僅憑被保險人片面主張即可作為認定依據。被告依勞保條例第28條規定，洽調被保險人就診之病歷資料送請特約醫師審查，參酌醫師見解綜合所為之核定應無不當，被告特約專科醫師係經行政院衛生署審定合格具有診療資格之醫師，依據被保險人之事故經過及就診病歷資料提供審查意見，係依其醫學專業及被保險人實際診療情形所為之審查結果，非個人臆斷。據所附申請書件記載，其僅主張因96年11月9日搬運工具受傷，並未主張因長期從事搬運工作而致疾病。被告依其起訴理由，將全案再送請2位專科醫師審查，據醫理見解：「壓迫性骨折應屬外力、垂直受力之傷害（如跌落坐地等情形）引起，搬運物品不會引起之，亦尚無醫學流行病學證據可認定一般搬重工作可導致腰椎壓迫性骨折；其92年患有之壓迫性骨折，一般乃逐漸穩定（成契狀骨折），除非再有類似之外力傷害，否則仍難以認為有加重之情形。」「壓迫性骨折多發生在一個強大的垂直性衝擊之下（verticalcompressionforce），例如自高處垂直跌下，搬抬物件並不屬於這樣的動作。」，原告稱被告未依行政院勞工委員會勞保三字第0960140276號函釋，將本案送請職業疾病鑑定委員會或台大醫院、榮民總醫院一節，惟該函釋旨在規定被告於審核職災保險給付，如因特約專科醫師醫理見解、診斷書之專業意見及行政救濟程序等為審定之需要，被告依其職權，認有必要時，得檢附有關資料，向行政院勞工委員會職業疾病鑑定委員會申請鑑定。本件既經被告及監理會共3位特約專科醫師多次審查，咸認原告所患「第2腰椎壓迫性骨折」非所稱搬運重物所能造成，非屬職業傷病，本件應尚無移請職業疾病鑑定委員會鑑定之必要，原處分並無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
五、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險傷病診斷書、傷病給付受理編審清單、原處分書為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告「第2腰椎壓迫性骨折」是否職業傷害所致？
六、本件應適用之法條與法理：
（一）勞保條例第33條規定：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」
（二）勞保條例第34條規定：「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」
（三）勞保條例第35條規定：「普通傷害補助費或普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」
（四）勞保條例第36條規定：「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」
（五）審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」
（六）審查準則第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」
（七）審查準則第3條第1項規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。」
七、被告所聘審查醫師就原告保險事故是否職業傷病所為之判斷，並無違法情事，應予尊重：
（一）按保險事故是否職業傷病導致？常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，此觀勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，及勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件、得另行指定醫院或醫師複檢等規定甚明。
（二）可知關於「被保險人是否職業傷病」，因審查核定之法定權限在於被告，除非被告審查程序違法，或其審查結果與一般正常人認知差異過大，本院均應予以尊重。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函稱：「．．．
診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，被告予以適用，自無不當。
（三）前揭「是否為職業傷病」職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號 翁岳生 等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（四）原告雖持勞工安全衛生研究所之研究「……職業性下背痛常與人工物料搬運有關，而人工物料搬運作業包括抬舉、推拉、與攜帶等作業方式，一般抬舉重物對於腰椎會形成數倍甚至數十倍於物品重量之受力，因此消除人工抬舉作業或減低人工抬舉時腰椎受力是一大重點。……」主張此次「第2腰椎壓迫性骨折」係96年11月9日和原告之配偶搬運45公斤重之電焊機及馬達至車上而受傷，屬職業傷害云云，惟查：
１、原告所持前揭勞工安全衛生研究所之研究僅記載「抬舉重物對於腰椎會形成數倍甚至數十倍於物品重量之受力」，其並未認定「對腰椎所形成數十倍於物品重量之受力」會形成「腰椎壓迫性『骨折』」，更有可能因該受力而形成「腰椎椎間盤突出」，前揭研究報告自不能作為有利原告之依據。
２、經被告洽調原告於賴建宏骨科診所之就診病歷送請專科醫師審查，其見解認為：「1、96年11月26日急診主訴下背痛已1/2月，未提及事故。2、此案醫理機轉及事故日期皆不合，不建議予以給付。」，有醫師審查意見附卷可稽，被告為求慎重，並再將全案送請專科醫師審查，其醫理見解認為：「壓迫性骨折應屬外力、垂直受力之傷害（如跌落坐地等情形）引起，搬運物品不會引起之，亦尚無醫學流行病學證據可認定一般搬重工作可導致腰椎壓迫性骨折；其92年患有之壓迫性骨折，一般乃逐漸穩定（成契狀骨折），除非再有類似之外力傷害，否則仍難以認為有加重之情形。」「壓迫性骨折多發生在一個強大的垂直性衝擊之下（verticalcompressionforce），例如自高處垂直跌下，搬抬物件並不屬於這樣的動作。」，亦有醫師審查意見附卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序、一般公認之價值判斷、不當連結之禁止、平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，故其專業認定縱與原告見解不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。
３、經送勞工保險監理委員會專科醫師審查，其審查意見亦認：「本申請人自訴96年11月9日搬運工傷導致第2腰椎壓迫性骨折擬申請96年11月29日至97年6月21日職災傷病給付。依賴建宏骨科診所96年11月26日門診病歷主訴下背痛緊繃已半個月，並未提及所謂工傷，申請人並無96年11月9日所謂工傷日之就醫紀錄，且搬運重物可造成腰椎椎間盤突出，不致造成第2腰椎壓迫性骨折，由病情病史勞保局不以職災核付為合理。」，亦有醫師審查意見可憑，該專業判斷本院即應予以尊重，至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以其判斷為準，係屬職業災病云云，尚不足採。
八、原告雖主張被告特約醫師未詳述「醫理機轉有何不合」，本案未再送請鑑定是否職業傷害，有應調查之證據未予調查之違法云云，惟有關「醫理機轉不合」部分，被告特約醫師已說明「本案並無外力、垂直受力之傷害（例如跌落坐地等情形）引起，而搬運物品不會引起腰椎壓迫性骨折」，難謂未說明理由，且原告就診紀錄並無受外力傷害之主述，其所舉文獻亦未載明「搬運物品腰椎受力會引起腰椎壓迫性骨折」，本件事証明確，無再送鑑定之必要。
九、從而，原處分認原告所患非屬職業傷害，改按普通傷病辦理，因原告所請期間僅門診治療，所請傷病給付應不予給付，並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦屬正確。原告訴請撤銷，並請求做成核給167,272元及法定利息之處分，為無理由，應予駁回。
十、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第
195第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。中華民國99年1月26日
臺北高等行政法院第七庭
法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國99年1月26日
書記官簡信滇