裁判字號：臺灣宜蘭地方法院101年保險字第1號民事判決
裁判日期：民國101年10月23日
裁判案由：給付保險金
臺灣宜蘭地方法院民事判決101年度保險字第1號原告 謝憶瑄
謝劭 偉 謝劭岳 兼前列三人共同法定代理人 謝宜煌 被告美亞產物保險股份有限公司法定代理人 蔡漢凌 訴訟代理人 張家聲 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國101年10月2日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用新臺幣貳萬貳仟捌佰捌拾元由原告負擔。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告之被繼承人即訴外人 林秋娟 於98年4月24日向被告投保1年1期之個人傷害保險，其主要約定內容如附表所示（以下簡稱系爭保險契約）。嗣林秋娟於98年11月20日因意外跌倒，造成背部及腰椎受傷（以下簡稱系爭腰椎傷病），送至新光醫療財團法人新光吳火獅紀念醫院（下稱新光醫院）住院併施行手術，於99年7月2日經新光醫院診斷受有腰椎前屈10度，後屈5度，側屈15度等傷殘，已合於殘廢程度與保險金給付表第7-1-1項脊椎永久遺存顯著運動障害者之規定（以下簡稱系爭殘廢項次），故被告自應依系爭保險契約之約定給付40％之保險金即新臺幣（下同）120萬元。詎林秋娟於99年7月31日意外死亡後，原告基於林秋娟之繼承人身分向被告申請上開理賠，被告竟以林秋娟手術成功，無積極復健紀錄及調查員訪問知悉其舉動亦無極大之腰椎活動障礙為由拒絕給付保險金。為此，爰依系爭保險契約之約定，聲明請求：（一）被告應給付原告給付120萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至給付之日止，按年利率百分之5計算之利息。（二）併 陳明 願供擔保請准宣告假執行。
二、被告答辯略以：
（一）林秋娟除於98年4月24日向被告投保系爭保險契約外，另於99年1月26日亦向被告投保保額200萬元之1年期個人傷害保險，並附加保額200萬元之國定假日特定期間給付、傷害醫療保險給付等附加條款，並均約定其身故受益人為原告。林秋娟主張98年11月20日在住家附近不慎跌倒造成系爭腰椎傷病，經新光醫院98年11月24日診斷後，並於98年12月16日至99年1月9日在新光醫院辦理住院，住院期間分別於98年12月17日施行切除不佳軟骨併支架融合囑；98年12月26日施行腰椎第4、5及第5、第1薦椎小面關節神經破壞術、左側等髂關節類固醇注射術；98年12月31日施行腰椎硬脊膜外類固醇注射術，另於99年1月20日門診施行第5腰椎第1薦椎小面神經阻斷術，且向被告申請理賠所投保之醫療保險金。經被告在99年3月17日收到新光醫院病歷核閱後，發現林秋娟在所主張之事故發生前，即有罹患第4、5腰椎椎間盤突出之病史，為究明林秋娟之系爭腰椎傷病究為既往病症之復發或新發生之事故所致，被告遂遣派調查員與林秋娟約晤於99年4月22日會面瞭解事故發生經過，會面當時林秋娟所受系爭腰椎傷病正在復原當中，所表現出之脊柱活動情形雖然不若常人靈活，但仍能以緩慢的方式做出前屈及右側屈之動作，並不符合系爭殘廢項次之程度。顯見林秋娟之系爭腰椎傷病為舊疾退化造成，且傷病程度並未達到系爭殘廢項次之程度。
（二）再者，依鑑定機關國立台灣大學醫學院附設醫院（以下簡稱台大醫院）101年8月31日校附醫秘字第1010903768號函覆鑑定結果認定「（一）依陽明大學附設醫院及新光吳火獅紀念醫院之病歷資料，林秋娟女士（以下簡稱林女士）的確罹患腰椎間盤突出，其於98年6月6日經陽明醫院急診入院，於98年6月8日由腰椎磁振造影確診為第四、五腰椎間盤突出。新光醫院則於98年11月24日門診、98年12月1日腰椎椎磁振造影確認為第四、五腰椎間盤突出。先後檢出之病灶位置相同，兩醫院診斷同為『第四、五腰椎間盤突出』。（二）林女士腰椎間盤突出之原因，除外傷（如跌倒）造成之外，也有可能由退化造成。」等語，是本件原告主張林秋娟98年11月20日跌倒所致之傷病，實係林秋娟早在98年6月8日即經陽明大學附設醫院（以下簡稱陽大醫院）檢出之舊疾，另參酌林秋娟從未主張98年6月6日係因遭逢意外傷害事故而入住陽大醫院接受治療等情，顯見林秋娟之系爭腰椎傷病為98年6月8日檢出之舊疾退化造成，並非遭逢意外傷害事故所致。
（三）另依原告所提新光醫院99年7月2日掣開之林秋娟診斷證明書醫囑欄記載「病人跌倒致下背痛、左側下肢疼痛，於98.12.17切除椎軟骨併支架融合，另於98.12.26施行小關節面燒灼術住院，於98（應為99之誤植）.元.9出院，腰椎前屈10度、後屈5度、側屈15°，門診治療中。」等語，顯見99年7月2日診斷證明書掣開當時，林秋娟之系爭腰椎傷病尚在持續以門診方式治療當中，其脊柱活動角度並非已無改善可能，是自難遽憑該診斷證明書所記載之治療過程中所測得之脊柱活動角度，認定林秋娟之殘廢程度已經符合系爭殘廢項次。復依台大醫院上開函覆鑑定結果認定「（三）一般成人之腰椎之生理運動範圍約為：前屈60度、後屈25度，左右側屈各25度，左右迴旋則相當有限，可以0度計算；至於胸椎則約為：前屈60度，左右迴旋各約30度，後屈及側屈角度很小。林女士之病灶位於第四、五腰椎間，經手術融合後，可以預期減少腰椎生理運動範圍的1/5到1/4，但也可能因疼痛造成運動範圍喪失更多。
依新光醫院99年6月29日復健科門診病歷，應該僅有前後屈運動範圍喪失1/2以上，側屈及迴旋運動範圍喪失未達1/2。…（五）依新光醫院99年6月29日復健科門診病歷記載，背部前屈為10度、後屈5度、側屈15度，復健科醫師建議持續治療背痛。如前開第三點所述，依常理，治療後若疼痛緩解，前後屈可望恢復至生理運動範圍1/2以上。
」等語，仍然可以證明林秋娟在99年7月17日遭訴外人張阿魁殺害當時，僅有腰椎前後屈喪失生理運動範圍2分之1以上情形，與系爭殘廢項次所指之殘廢程度，係指頸柱完全強直，或在胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種運動中，有兩種運動喪失生理運動範圍2分之1以上之情形並不相符，且系爭腰椎傷病在經過治療疼痛緩解後，腰椎前後屈可望恢復至生理運動範圍2分之1以上，亦欠缺障害遺存之永久性，是原告主張林秋娟之系爭腰椎傷病符合系爭殘廢項次之殘廢程度云云，自無足採等語為辯，並聲明請求駁回原告之訴，併陳明如受不利判決，願供擔保免於假執行。
三、原告主張林秋娟於98年4月24日自任被保險人向被告投保系爭保險契約，主要約定內容如附表所示，林秋娟並已於99年7月31日死亡等情，業據原告提出友邦產物個人傷害保險投保資料表暨確認函及個人傷害保險單首頁、契約條款、臺灣宜蘭地方法院檢察署相驗屍體證明書為憑，並據被告不爭執，堪信原告此部分主張可採。原告進而主張，林秋娟於系爭保險契約之保險期間內，因意外跌倒受有系爭腰椎傷病，已合於系爭殘廢項次之殘廢程度，被告自應依系爭保險契約之約定理賠40％之保險金即120萬元予林秋娟之法定繼承人即原告等情，被告則否認之，並以前詞為辯，是本件應審酌者為：（一）原告主張是否符合系爭保險契約第5條第1項所得請求殘廢給付之情形？（二）原告為聲明所示之請求有無理由？茲審酌如下：
四、爭點一：原告主張是否符合系爭保險契約第5條第1項所得請求殘廢給付之情形？
（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。原告既主張被告應依系爭保險契約之約定給付40％之保險金120萬元，自應就其主張林秋娟於系爭保險期間內，因意外跌倒所受之系爭腰椎傷病已符合系爭殘廢項次之殘廢程度，亦即已達頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋3種的運動之中，2種的運動喪失生理運動範圍2分之1以上程度等節負舉證之責，合先敘明。
（二）經查，關於原告上開主張，業經本院檢送林秋娟於新光醫院、陽大醫院之病歷資料，送請台大醫院就此為鑑定，經台大醫院函覆本院認為：「（一）依陽明大學附設醫院及新光吳火獅紀念醫院之病歷資料、林秋娟女士（以下簡稱林女士）的確罹患腰椎間盤突出，其於98年6月6日經陽明醫院急診入院，於98年6月8日由腰椎磁振造影確診為第四、五腰椎間盤突出。新光醫院則於98年11月24日門診、98年12月1日腰椎磁振造影確認為第四、五腰椎間盤突出。
先後檢出之病灶位置相同，兩醫院診斷同為『第四、五腰椎間盤突出』。（二）林女士腰椎間盤突出之原因，除外傷（如跌倒）造成之外，也有可能有退化造成。（三）一般成人之腰椎之生理運動範圍約為：前屈60度、後屈25度，左右側屈各25度，左右迴旋則相當有限，可以0度計算；至於胸椎則約為：前屈60度，左右迴旋各約30度，後屈及側屈角度很小。林女士之病灶位於第四、五腰椎間，經手術融合後，可以預期減少腰椎生理運動範圍的1/5到1/4，但也可能因疼痛造成運動範圍喪失更多。依新光醫院99年6月29日復健科門診病歷，應該僅有前後屈運動範圍喪失1/2範圍以上，側屈及迴旋運動範圍喪失未達1/2。（四）自小客車副駕駛座跨越到正駕駛座再下車之動作，需要的應為髖關節與膝關節之活動度，與腰椎本身關係較小，而且進行本動作與車輛本身之設計有關，本院無法說明所需的角度或臆測此動作之障礙。（五）依新光醫院99年6月29日復健科門診病歷記載，背部前屈為10度、後屈5度、側屈15度，復健科醫師建議持續治療背痛。如前開第三點所述，依常理，治療後若疼痛緩解，前後屈可望恢復至生理運動範圍1/2以上。」，此有台大醫院校附醫秘字第1010903768號函在卷可稽（詳本院卷第150頁至第151頁）。是林秋娟所罹之系爭腰椎傷病，雖存在係因意外所引致之傷害之可能，然系爭腰椎傷病之程度於經治療與復健後僅造成其胸椎以下之腰椎前後屈喪失生理運動範圍2分之1以上，然其左右屈之生理運動範圍喪失程度尚未達2分之1，亦未有喪失左右迴旋之生理運動範圍達2分之1以上程度，足見原告主張林秋娟所受系爭腰椎傷病，已合於系爭殘廢項次之殘廢程度顯有舉證未足之情形，而難憑採。至於原告雖提出記載有關林秋娟腰椎前屈10度、後屈5度、側屈15度之99年7月2日新光醫院乙種診斷證明書為證。然上開診斷證明書應係依照上開99年6月29日復健科之門診記錄單之診斷內容所為記載（見本院卷第111頁反面），是亦無從以上開新光醫院診斷證明書所載內容，來證明林秋娟之系爭腰椎傷病已符合系爭殘廢項次之殘廢程度。
（三）又原告雖再主張國泰人壽保險股份有限公司認定林秋娟所受系爭腰椎傷已符脊柱永久遺存顯著運動障害之標準，而理賠殘廢保險金40萬元云云。惟此係國泰人壽保險股份有限公司基於其與林秋娟間之保險契約而為之理賠，自非當然在本件可為比附援引。況相較於非專業醫療機構之國泰人壽股份有限公司而言，為林秋娟鑑定病歷之台大醫院所出具之醫療意見顯然較為可採。故不因國泰人壽保險股份有限公司已理賠殘廢保險金40萬元，即謂原告就其主張已盡舉證之責。
五、爭點二：原告為聲明所示之請求有無理由？原告既未能證明林秋娟於系爭保險契約期間內，因意外跌倒所受之傷害符合系爭殘廢項次之殘廢程度，已如前述，則原告為聲明所示之請求即無理由。
六、綜上所述，原告依據系爭保險契約請求被告給付120萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至給付之日止，按週年利率百分之5計算之利息，並無理由，而應予駁回。原告之訴既已駁回，其假執行之聲請自已失其附麗，自應駁回。又本件訴訟費用22,880元（裁判費12,880元＋鑑定費用10,000元），亦由敗訴之原告負擔。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與判決之結果不生影響，爰不另贅論，併此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國101年10月23日
臺灣宜蘭地方法院民事庭
法官蔡仁昭以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日之不變期間內，向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國101年10月23日
書記官邱淑秋附表：
┌────┬──────┬─────────────┬─────┬──────┐│保險人（│契約名稱│主要契約內容│保險金額│受益人││即被告）│││（新臺幣）││││││││││││││├────┼──────┼─────────────┼─────┼──────┤│美亞產物│主約：美亞產│個人傷害保險：│300萬元│原告謝憶瑄、││保險股份│物個人傷害保│第二條：被保險人於本契約有││謝宜煌、謝劭││有限公司│險（保單號碼│效期間內，因遭受第二條約定││偉、謝劭岳│││CZ0000000000│的意外傷害事故，致其身體蒙│││││38號）│受傷害而致殘廢或死亡時，本││││││公司依照本契約的約定，給付││││││保險金。前項所稱意外傷害事││││││故，指非由疾病引起之外來突││││││發事故。第五條第一項：被保││││││險人本契約有效期間內遭受第││││││二條約定的意外傷害事故，自││││││意外傷害事故發生之日起一百││││││八十日以內致成附表一所列殘││││││廢程度之一者，本公司給付殘││││││廢保險金，其金額按該表所列││││││之給付比例計算。（本件依原││││││告主張之殘廢程度給付比例為││││││40%）但超過一百八十日致成││││││殘廢者，受益人若能證明被保││││││險人之殘廢與該意外傷害事故││││││具有因果關係者，不在此限。││││││附表一、殘廢程度與保險金給││││││付表：項目脊柱運動障害、項││││││次7-1-1、附註：永久遺存顯││││││著運動障害，係指頸柱完全強││││││直，或在於胸椎以下前後屈、││││││左右屈及左右迴旋三種的運動││││││之中，二種的運動喪失生理運││││││動範圍二分之一以上者。│││└────┴──────┴─────────────┴─────┴──────┘