裁判字號：臺灣新北地方法院98年保險字第1號民事判決
裁判日期：民國98年07月01日
裁判案由：給付保險金
臺灣板橋地方法院民事判決98年度保險字第1號原告甲○○訴訟代理人 吳信吉 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人 賴盛星 律師複代理人 劉淑琴 律師上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國98年6月17日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠原告於民國（下同）96年6月7日向被告投保「國泰人壽鍾
美重大疾病及特定傷病提前給付終身保險」，保險金額新台幣（下同）1000萬（下稱係爭保險契約）。該保險契約第12條第1項約定：「被保險人於本契約有效契間內經診斷確定初次罹患第4條約定之重大疾病或特定傷病時，本公司按本契約保險單上所記載保險金額的百分之七十，給付重大疾病或特定傷病提前給付保險金，本契約繼續有效；如在本契約繳費期間內，要保人並免繳本契約（不含其他附約）之續期保險費，但當期已繳的未到期保險費將不退還…」。
㈡原告於97年7月5日突覺胸部異常疼痛，向行政院衛生署台
北醫院求診，經醫師診查結果發現原告心電圖明顯異常，心肌酶明顯增高，證實原告罹患保險契約第4條第1項第1款所列「心肌梗塞」之重大疾病。依保險契約第12條第1項約定，被告應依約給付保險金額1000萬元的百分之七十即700萬元之「重大疾病或特定傷病提前給付保險金」予原告。經原告檢附相關證明文件向被告請領保險金，被告拒絕給付，並以存證信函通知原告解除保險契約，以原告於投保系爭保險契約前曾因高血壓、糖尿病、心臟病、藥物成癮求診而就被告之書面詢問均答「否」，已影響被告公司危險估計為由向原告解除契約。惟原告於96年6月7日投保上開保險契約前並未患有高血壓、糖尿病、心臟病等疾病，亦無藥物成癮事實，僅因原告於94年9月12日晚間聚會飲酒又整夜未睡故發生次日（13日）上午血壓暫時上升及心跳加速頭暈不適症狀就醫紀錄，當時是醫師為開立降血壓藥物予原告以配合健保給付制度，必須給予高血壓診斷。惟之後原告多次前往台北醫院門診檢驗結果均證明原告當時確未罹患高血壓、糖尿病、心臟病等疾病，並有診斷證明書為證，且原告從未因藥物成癮接受醫師治療、診療或用藥。又原告於投保前，也曾於96年4月17日前往台北美兆診所作總和健康檢查，報告結果顯示原告血壓、尿糖、心電圖檢查均屬正常。
㈢綜上，被告依約應給付原告700萬元之保險金，原告因無力
繳納700萬元訴訟全部訴訟費用，擬先請求被告給付原告
100萬元，餘額保留日後再另行請求。並聲明：1.被告應給付原告100萬元及自97年9月5日起至清償日止按年息百分之十計算之利息。2.請准供擔保宣告假執行。
二、被告辯稱：原告於96年6月7日投保系爭國泰人壽 鍾美 重大疾病及特定傷病提前終身保險時，違反據實說明義務，業經被告通知解除契約在案，被告依法不負給付系爭保險金之義務。原告即被保險人於向被告投保系爭保險時，就被告於要保書背面「被保險人告知書」內第5項所為有關「過去五年內是否曾因下列疾病，而接受醫師治療？診療或用藥？(1)高血壓（
指收縮壓140mmHG舒張壓90mmHG以上）、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤」書面詢問答「否」；並在被告要求詳填相關資料之書面上記載為「無」。惟經被告調取原告在署立台北醫院求診病歷，被告自94年9月13日至95年3月24日期間，經署立台北地院診斷為本態性高血壓、心悸、心房顫動、焦慮狀態、高血壓性心臟病、糖尿病第二型（非胰島素依賴型，成人）、心房顫動，此有行政院署立台北醫院病歷影本可稽。原告於投保時就被告所為書面詢問事項，有未據實說明事實，至為明確。如據實告知時，被告將拒絕承保，足見原告未據實說明已影響被告對危險之估計，且該未據實說明事項，與本件原告所發生之保險事故（心肌梗塞）有其關聯性，故被告自得依保險法第64條第2項規定，於97年10月20日以存證信函通知原告解除保險契約。並聲明1.請求駁回原告之訴及假執行之聲請。2.如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：查原告於96年6月7日向被告投保「國泰人壽鍾美重大疾病及特定傷病提前給付終身保險」，保險金額1000萬。之後原告以罹患保險契約第4條第1項第1款所列「心肌梗塞」之重大疾病，向被告申請給付保險金700萬元，經被告拒絕給付，並以原告於投保保險契約前曾因高血壓、糖尿病、心臟病、藥物成癮求診，卻就被告有關「五年內是否曾患有高血壓…」「一年內是否曾因藥物濫用成癮…」之書面詢面為不實答覆，影響被告危險估計為由，以存證信函向原告解除契約等事實，為兩造所不爭執，並有系爭保險契約書、診斷證明書、存證信函為證（北院97年度審保險字第41號卷第22-35、36、37-38頁），自應認定屬實。
四、本件兩造爭執點：查原告主張被告應依系爭保險契約給付保險金，被告則抗辯原告未告知過去病史違反據實說明義務而拒絕給付，並解除契約。故本件兩造爭執點即在於原告是否有違反據實告知義務？及被告解除保險契約是否有理由？
五、就原告是否有違反據實告知義務一節而言：㈠按訂立保險契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實
說明，要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同，保險法第64條第1、2項定有明文；又保險契約為最大誠信契約，倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計之情事，要保人如主張保險人不得解除保險契約，即應就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，且該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，對價平衡並未遭破壞予以證明始可。亦即須就保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項間之無關聯，證明其必然性；倘有其或然性，即不能謂有上開法條但書適用之餘地，保險人非不得解除保險契約（最高法院92年台上字第1761號判決、88年度台上字第2212號判決參照）。
㈡經查，本件被告之業務員丙○○於96年6月6日將投保時之
書面詢問事項交原告填載，原告就要保書背面「被保險人告知書」內第5項所為有關「過去五年內是否曾因下列疾病，而接受醫師治療？診療或用藥？(1)高血壓（指收縮壓140mmHG舒張壓90mmHG以上）、狹心症、心肌梗塞、心肌肥厚、心內膜炎、風濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈血管瘤」書面詢問答「否」；並在被告要求詳填相關資料之書面上記載為「無」（本院卷第18頁反面）。原告之後於97年7月5日以罹患「急性心肌梗塞」為由，向被告申請給付保險金，惟經被告調取原告在署立台北醫院求診病歷，被告自94年9月13日至95年3月24日期間，經署立台北醫院先後診斷為本態性高血壓、心悸、心房顫動、焦慮狀態、高血壓性心臟病、糖尿病第二型（非胰島素依賴型，成人）、心房顫動等病症，此有行政院署立台北醫院病歷影本可稽（本院卷第20-25頁）。
㈢按世界衛生組織對高血壓定義為139/89（收縮壓/舒張壓）
以下為正常血壓，收縮壓140-159、舒張壓90-99為高血壓第一期，收縮壓160-179、舒張壓100-109為高血壓第二期，收縮壓大或等於180、舒張壓大或等於110為高血壓第三期，有卷附中華民國高血壓協會資料附卷可按。依上述病歷所載，原告於94年9月13日前往署立台北醫院就診時，血壓
（BP）為172/111（收縮壓/舒張壓）（本院卷第20頁反面），顯然已屆於上述高血壓第二、三期標準之間的情形，且原告於94年9月13日起至95年3月24日止就醫期間，除上開94年9月13日之病歷有「本態性高血壓」之記載外，於94年12月30日、95年1月2日、95年1月16日、95年1月23日、95年2月23日、95年3月24日之門診病歷，亦分別有「本態性高血壓」或「高血壓性心臟病」之記載；並先後開立各種降血壓藥劑等（如94/9/13開立Trandate、94/12/30開立Elp-50共5日份、95/1/2開立Syntrend共28日份、95/1/16開立Acertil共14日份、95/1/23開立Acertil共28日份、95/2/23開立Syntrend共28日份、95/3/24開立Acertil共28日份）依一般醫病關係，上述病情醫師既已開立降血壓藥劑，則請病患注意血壓，並囑咐保持血壓穩定，為絕大部分醫師之診治程序，應可認定原告於上述期間在署立台北醫院就診時，即已知悉患有高血壓之事實，此經本院向署立台北醫院函查結果，據該院回函稱「於門診中均有告知病患罹患上述疾病，但病人不肯合作不來門診」（本院卷第48頁），更足以證實。從而，原告於96年6月6日就被告對是否患有高血壓症書面詢問，勾選「否」，即應認未據實將自身之病情告知被告，如其據實告知此一病情，被告可進一步要求原告作更詳細的檢查，因未能據實告知，致被告無法正確評估所承受之風險，故被告於原告申請保險理賠後，於97年10月20日以存證信函通知解除系爭保險契約，有原告提出的存證信函在卷可稽（見上述北院卷第37-38頁），應認符合保險法第64條第1、2項規定。
㈣再依95年1月16日、95年1月23日、95年3月24日原告在署
立台北醫院之門診病歷紀錄，原告經診斷為「250.00第二型（非胰島素依賴型）」（即糖尿病第二型）。惟原告於96年
6月6日投保時，就被告所為書面詢問「5.過去五年內是否曾因罹患下列疾病，而接受醫師治療？診療或用藥？…（9）糖尿病…」時，原告亦勾「否」（本院卷第18頁反面），則原告有違反保險法第64條第1項之據實說明義務，亦屬明顯。
㈤原告雖主張其於96年6月7日投保上開保險契約前並未患有
高血壓、糖尿病、心臟病等疾病，亦無藥物成癮事實，僅因原告於94年9月12日晚間聚會飲酒又整夜未睡故發生次日（13日）上午血壓暫時上升及心跳加速頭暈不適症狀就醫紀錄，當時是醫師為開立降血壓藥物予原告以配合健保給付制度，必須給予高血壓診斷；惟之後原告多次前往台北醫院門診檢驗結果均證明原告當時確未罹患高血壓、糖尿病、心臟病等疾病，並有診斷證明書為證，且原告從未因藥物成癮接受醫師治療、診療或用藥等情。惟查，
1.「醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預算情形及可能之不良反應」，為醫師法第12條之1定有明文。署立台北醫院醫師既負有告知病患或其家屬病情、治療方針、用藥等義務，衡情應無不告知其診療結果判斷及用藥安排之原因。尤以目前醫病關係狀態，醫師既均開給病患高血壓藥物，為免醫療糾紛，則請病患注意血壓，並囑咐保持血壓穩定，當為醫師之診治程序。
2.且經本院向署立台北醫院函查結果，據該院回函稱「（問：本態性高血壓、高血壓性心臟病與其他風濕性二尖瓣疾病此三種病症有何不同？）一樣」、「（問：病患是否確實同時罹患此三種病症？或僅因用藥需要，為符合健保給付規定而診斷為該病名？）病患確實同時罹患此三種病症」、「（問：如認定病患確有罹患此三種病症，各次門診中認定病患罹患該病症的診斷依據為何？如病患初診就醫之前並無任何高血壓現象，且於貴院就診服藥期間，也均無高血壓現象，病患是否仍確定診斷為罹患該三種病症？）病患於門診中血壓正常，表已受控制，但仍為高血壓」、「（問：於門診中，是否均曾告知病患罹患上述疾病？）於門診中，均有告知病患罹患上述疾病，但病人不肯合作不來門診」（本院卷第42、48頁）。
3.從而，由上述回函內容可知，原告主張其當時確未罹患高血壓、糖尿病、心臟病等疾病云云，即不足採信。
㈥原告又主張其於投保前，也曾於96年4月17日前往台北美兆
診所作總和健康檢查，報告結果顯示原告血壓、尿糖、心電圖檢查均屬正常等情。惟查，本件之關鍵在於原告有無違反據實告知義務，依上述署立台北醫院病歷及回函內容，足證原告確已明知因高血壓症而服藥，竟於書面詢問時勾選「否」，顯已違反據實告知義務。縱使原告於96年4月17日作健康檢查時各項結果均屬正常，但此僅能證明原告在健康檢查時的狀況，與原告於投保時，被告針對可能之被保險人身體狀況評估「投保前五年內有無高血壓症」之情形不同。原告於投保前確實明知曾有因高血壓症狀而服藥之事實，但對於保險人之書面詢問，並未據實說明。無論是因故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，均屬違反據實告知義務，足以變更或減少保險人即被告對於危險之估計，堪予認定。
六、被告解除保險契約是否有理由？㈠按保險法第64條第2項本文關於保險契約之解除，其規範類
型計二類，即要保人之告知不實影響危險估計而於「危險發生前」解除，以及要保人之告知不實影響危險估計而於「危險發生後」解除契約。前揭條文後段情形，因同條但書規定要保人得舉證證明「危險之發生」與告知不實事項無因果關係不得解除，至於「危險發生前」情形，因「危險尚未發生」，自無同條項但書之適用。
㈡本件原告於96年6月7日投保系爭保險契約，之後於97年8
月13日以其於97年7月5日因證實罹患「心肌梗塞」之重大疾病而申請保險理賠，經被告於97年10月20日以存證信函通知原告解除保險契約，為兩造所不爭執，足見被告解除契約是在危險發生後。因此，本件原告於投保時，對高血壓症狀未據實告知，影響被告對其承擔風險之評估，被告事後得知而於危險發生後解除契約，即符合保險法第64條第2項之規定，自屬有理由。
七、綜上所述，原告雖主張依據系爭保險契約得請求被告給付保險金，惟因原告對被告之書面詢問未據實說明，致被告無法正確評估系爭保險契約之危險，而於危險發生後解除契約，被告即無給付保險金之義務。從而，原告基於系爭保險契約請求被告給付100萬元及自97年9月5日起至清償日止按年息百分之十計算之利息，為無理由，不應准許；其假執行之聲請亦失所依附，應併予駁回。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及所提之證據（原告請求傳訊證人 蔡盛宗 醫師、 馮志瑛 醫師，被告請求函詢中央健康保險局調閱原告前往新莊市衛生所、台大醫院、杏語心靈診所求診紀錄），經審酌後認均無礙判決之結果，爰不予一一論述。
九、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國98年7月1日
民事第三庭法官劉以全以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀中華民國98年7月1日
書記官劉昌明