裁判字號：臺灣士林地方法院92年保險字第11號民事判決
裁判日期：民國94年08月11日
裁判案由：給付保險理賠金
臺灣士林地方法院民事判決92年度保險字第11號原告甲○○被告保誠人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人乙○○上列當事人間給付保險理賠金事件，本院於中華民國94年7月26日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣肆拾柒萬貳仟伍佰元及自民國九十一年三月十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
被告應給付原告新台幣壹拾肆萬貳仟元及自民國九十四年七月二十一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
被告應給付原告新台幣壹萬伍仟壹佰肆拾陸元及自民國九十一年七月五日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
被告應給付原告新台幣參萬壹仟元及自民國九十四年七月二十一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
被告應給付原告新台幣參萬元及自民國九十四年七月二十一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
被告應給付原告新台幣壹萬伍仟壹佰肆拾陸元及自民國九十二年七月五日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
被告應給付原告新台幣壹萬伍仟壹佰肆拾陸元及自民國九十三年七月五日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
被告應給付原告新台幣壹萬伍仟壹佰肆拾陸元及自民國九十四年七月五日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣貳拾肆萬陸仟元或等值之商業銀行可轉
讓定期存單為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新台幣柒拾叁萬陸仟零捌拾肆元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
甲、程序方面
一、本件被告保誠人壽保險股份有限公司（下稱被告）之法定代理人於起訴後已由 梁家駒 變更為丙○○，被告已於民國93年
9月20日具狀聲明由新任之法定代理人承受訴訟，經查於法尚無不合，自應准許，先予敘明。
二、按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但有下列情形之一者，不在此限：擴張或減縮應受判決事項之聲明者。」，民事訴訟法第255條第1項第3款定有明文。查本件原告起訴時原聲明之請求金額為被告應給付原告新台幣（下同）708,082元，嗣於93年3月25日、94年7月5日、以及同月26日以書狀及當庭言詞變更聲明如主文第1項至第
8項所示，核其變更顯係減縮及擴張應受判決事項之聲明，揆諸前開法條規定，自應予准許。
乙、實體方面
一、原告主張：原告於89年7月5日向被告投保康寧終身醫療保險（保單號碼：000-000000，下稱醫療保險）、康健終身防癌保險（保單號碼：000-000000，下稱防癌保險），以及豁免保險費附約保險，因原告於91年1月28日經行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院（下稱榮總）醫師診斷為第一次罹患甲狀腺癌（學名與病名為微小侵犯性濾泡腺癌），符合兩造醫療保險及防癌保險條款第5條約定之情形，被告自應給付保險金。至於原告在投保前之88年1月21日在榮總檢查發現之甲狀腺結節症狀，經檢查甲狀腺功能正常，結節部分亦無惡化跡象，不能證明投保前之甲狀腺結節症狀與投保後所罹患之甲狀腺癌有因果關係，亦經行政院衛生署醫事審議委員會（下稱醫事委員會）鑑定表示「原告罹患之微小侵犯性濾泡腺癌之成因未知，不能說甲狀腺結節、甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫大等病徵，導致甲狀腺癌之發生」。被告辯以原告是帶病投保而拒絕給付保險金以及繼續收取91年起至94年之每期醫療保險保費，並無理由。爰依兩造之醫療保險、防癌保險契約及民法第179條之不當得利規定，請求被告給付如下之保險金、返還原告已繳納之豁免保費及遲延利息：㈠自91年1月27日起至同年2月27日因住院、看護、手術、出院療養、門診及初次罹患癌症得請被告給付之醫療保險及防癌保險之保險金共472,500元。㈡自91年3月6日起至92年3月31日止，因門診、放射線治療、住院、看護、手術、出院療養等，得請求被告給付之醫療保險及防癌保險之保險金共142,000元。㈢91年7月5日、92年7月5日、93年7月5日及94年7月5日，原告各給付每年（期）之醫療保險保費15,146元，依醫療保險條款第17條因不須繳納，原告自得請求返還。㈣自92年4月10日至93年4月27日止，共回診31次，被告應給付門診保險金31,000元。㈤自93年
5月13日起至94年7月19日止，共回診30次，被告應給付門診保險金30,000元等語。並聲明：
㈠被告應給付原告472,500元及自91年3月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
㈡被告應給付原告142,000元及自94年7月21日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
㈢被告應給付原告15,146元及自91年7月5日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
㈣被告應給付原告31,000元及自94年7月21日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
㈤被告應給付原告30,000元及自94年7月21日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
㈥被告應給付原告15,146元及自92年7月5日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
㈦被告應給付原告15,146元及自93年7月5日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
㈧被告應給付原告15,146元及自94年7月5日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。
㈨均願供現金或等值之銀行可轉換定期存單供擔保，請准宣告假執行。
二、被告則略以：原告投保後所罹患之甲狀腺癌與投保前存在之甲狀腺結節具有因果關係，業經保險事業發展中心保險申訴調處委員會（下稱保險調處委員會）認定。且醫事委員會鑑定亦認為：「病人（即原告）於91年1月經診治而進行手術切除之甲狀腺惡性腫瘤‧‧其部位與88年1月發現之部位相同。與病人88年間經醫院診治之甲狀腺病症有關聯」等語。
參酌目前確定甲狀腺結節之診斷，大多要靠細針抽取結節內容物作檢查或直接開刀化驗，因一次細針抽取未抽中惡性細胞，如有懷疑，仍須重覆作細針抽取檢查，自不能以投保前細針檢查為良性而謂原告投保前之甲狀腺結節與投保後之甲狀腺癌間無關聯性。至於醫事委員會雖同時認為：「‧‧不能說甲狀腺結節、甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫大等病徵，導致甲狀腺癌之發生」等語，是表示甲狀腺結節及甲狀腺腫大是甲狀腺癌之症狀，但可能非其成因，但仍可能是甲狀腺癌之初期表現，應可認為原告罹患之甲狀腺癌即為投保前已存在之疾病，被告自得依保險法第127條之規定自不負給付之責等語，資為抗辯。並聲明㈠駁回原告之訴及假執行聲請。㈡如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執之事實：㈠被告對於原告在訴之聲明主張之金額均不爭執，僅辯稱不應給付。
㈡兩造有簽訂終身醫療、防癌保險契約及豁免保險費附約，其
中終身醫療保險採年繳方式繳納，每期保險費為15,146元，原告罹患甲狀腺癌後仍分別於91年7月5日、92年7月5日、93年7月5日及94年7月5日給付被告各期之保費。另原告請求472,500元之保險金給付，被告受理申請之日期為91年3月1日。另原告請求142,000元、31,000元及30,000元之保險金給付，被告受理申請之日期為94年7月5日。
㈢原告提出之台大醫學院、長庚醫院、和平醫院的診斷證明書（均影本），被告不爭執。
㈣被告提出之被證2調處決定書、被證3不成立證明書、被證
4不受理決定書（均影本），原告形式上均不爭執。㈤榮總92年9月30日函覆之原告病歷資料及保險調處委員會調
處92年10月8日函覆的資料，兩造形式上均不爭執。㈥被告提出之被證7受理理賠申請書、被證8榮總診斷證明書，原告形式上不爭執。
㈦醫事委員會94年5月5日衛署醫字第0940209263號函覆之醫事委員會第0000000號鑑定書，兩造均不爭執。
四、協商整理兩造爭執點如下：㈠原告之甲狀腺癌與未投保之前的病症是否具有關連？㈡原告是否為帶病投保（有無被告辯稱之保險法第127條規定
適用）？
五、得心證之理由：㈠本院經由兩造同意就本件醫學爭議囑託醫事委員會加以鑑定
，據醫事委員會鑑定略以：「原告於投保前之88年1月21日前往榮總檢查發現之甲狀腺右葉有2公分大小之結節，經甲狀腺超音波、細針抽吸細胞學檢查及甲狀腺功能檢查後，顯示甲狀腺功能正常，結節部分亦無惡化跡象，至89年7月間，所做之檢查均未發現有甲狀腺機能亢進或甲狀腺功能不正常，僅有甲狀腺結節腫。而原告於91年1月經診治而進行手術切除之甲狀腺惡性腫瘤（學名與病名為微小侵犯性濾泡腺癌），其部位與88年1月發現之部位相同，與原告88年間經醫院診治之甲狀腺病症有關聯」等語（見醫事委員會94年5月5日衛署醫字第0940209263號函覆之第0000000號鑑定書鑑定意見㈠至㈢），足認原告投保前之甲狀腺結節與投保後之甲狀腺癌間具有部位相同之關聯。
㈡惟醫事委員會亦同時針對本院囑託鑑定之第4項事由：「醫
學上甲狀腺結節、甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫大病徵，是否可能（或不一定）導致甲狀腺癌之發生？」，提出鑑定意見表示：「甲狀腺癌的主要症狀為甲狀腺結節，可能摸得到甲狀腺腫大，也可能摸不到甲狀腺腫大，且通常甲狀腺功能正常，原告罹患之微小侵犯性濾泡腺癌之成因不知，因此不能說甲狀腺結節、甲狀腺功能亢進、甲狀腺腫大等病徵，導致甲狀腺癌之發生」等語，顯見原告於投保後之91年1月經診治而進行手術切除之甲狀腺惡性腫瘤（微小侵犯性濾泡腺癌），與原告在投保前之88年1月所診斷之甲狀腺結節症狀間，並無醫學上之因果關係存在。至於被告另舉保險調處委員會92年1月22日所為之調處決定書及92年10月8日函覆資料為佐，辯稱原告於投保後所罹患之甲狀腺惡性腫瘤（微小侵犯性濾泡腺癌），與原告在投保前之甲狀腺結節間具有因果關係云云，本院認依醫事委員會之醫學專業判斷，都無法確知原告所罹患微小侵犯性濾泡腺癌之成因為何，被告及保險調處委員會遽認兩者間具有因果關係，即無依據，不足採信。被告既不能舉證證明原告罹患之甲狀腺癌為投保前已存在之疾病，則被告辯稱依保險法第127條之規定不負給付保險金及返還豁免保費云云，並無理由。
㈢原告於投保後（醫療保險契約生效日起30日後、防癌保險契
約始期日起31日後）之91年1月28日經榮總醫師診斷為第一次罹患甲狀腺癌（學名與病名為微小侵犯性濾泡腺癌），符合醫療保險條款及防癌保險條款第5條約定之情形，被告自應依醫療保險條款第11條、第14條、第13條、第16條、第17條之約定，給付原告請求之住院日額、住院看護、住院手術、初次罹患重大疾病等保險金，原告並可免繳91年之後（含91年度之保費）各期醫療保險契約之保費，被告繼續受領原告繳納之91年起至94年保費（每年保費15,146元，繳納日期為各年之7月5日），自屬不當得利，原告得請求被告返還及各自受領時起計算之法定遲延利息（如主文第3項、第6項、第7項、第8項）。另被告須依防癌保險條款第12條、第13條、第14條、第15條、第16條、第17條之約定，給付原告請求之初次罹患重大疾病、住院日額、手術、出院療養、門診、放射線治療等保險金。其中原告請求如主文第1項所示之保險金472,500元，被告受理申請之日期為91年3月1日。另原告請求如主文第2項、第4項、第5項所示之保險金142,000元、31,000元及30,000元，被告受理申請之日期為94年7月5日，被告未於收齊申請文件受理後15日內給付，應依防癌保險及醫療保險條款第10條之約定，自91年3月16日及94年7月21日起，另按年利一分（即百分之10）加計利息返還於原告。
五、綜上所述，原告依醫療保險條款第11條、第14條、第13條、第16條等約定、民法第179條之規定、防癌保險條款第12條、第13條、第14條、第15條、第16條、第17條等約定，請求被告給付如主文第1項至第8項所示之金額及利息，自屬有據，應予准許。
六、兩造均陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金額宣告之，併准許之。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決無影響，毋庸一一論列，併此敘明。
八、據上論結：本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條，判決如主文。
中華民國94年8月11日
民事第二庭法官林政佑以上正本證明與原本無異。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
中華民國94年8月16日
書記官楊錫芬