裁判字號：最高法院97年台上字第4739號刑事判決
裁判日期：民國97年09月25日
裁判案由：業務過失致人於死
最高法院刑事判決九十七年度台上字第四七三九號上訴人台灣高等法院檢察署檢察官被告甲○○選任辯護人吳旭洲律師
余盈鋒律師 林譽恆 律師上列上訴人因被告業務過失致人於死案件，不服台灣高等法院中華民國九十七年六月十二日第二審更審判決（九十五年度醫上更㈡字第四號，起訴案號：台灣台北地方法院檢察署八十八年度偵字第一三四九八號），提起上訴，本院判決如下：
主文原判決撤銷，發回台灣高等法院。
理由原判決以公訴意旨略稱：被告甲○○係台北市○○○路○段○○○號四樓 育生 中醫診所負責人。緣 林德 於民國八十二年八月二十九日起因病至上開診所由被告診療，被告初次診斷認罹患「疑似陳舊性肝血吸蟲感染後遺象皮症」，並給予中藥處方。林德於同年九月六日、十五日回診時，被告仍開立同前或稍作更改處方予林德服用。然林德經上開三次診療服藥後，病情並未改善，於同年九月十九日再去看診時，已出現臉部、手及腋下腫等全身浮腫症狀。被告基於醫師職責，本應注意該症狀變化是否原先診斷有誤或開立處方有問題，重新修改診斷或重新思考病因，或建議病人做心臟功能（心電圖或Ｘ光）檢查，或建議病人做腎病多原因之檢查。詎被告當時發覺異狀時竟疏未採取上開措施，仍給予同樣之中藥處方。十月六日，林德回診時病情更加惡化，且已覺膚癢，被告仍未做上述措施，亦疏未注意是否藥物過敏問題，同樣給予中藥處方。同月十四日，林德回診時已出現二側臉腫、陰莖陰囊腫大之惡化情況，被告仍未建議其追蹤腎功能情況，同樣開立如九月十五日之中藥處方。嗣林德於十月二十三日回診時，已出現大腿以下嚴重水腫，水分流出，病情嚴重情況，詎被告仍未認知病況危急，或建議轉診西醫或其他中醫院，猶草草開立如十月十四日中藥處方。嗣至十月二十八日，林德因嘔吐及虛弱，至台北市中山醫院（下稱中山醫院）急診室求診，經檢查發現有心臟擴大和慢性心臟衰竭，血液細菌培養發現有大腸桿菌感染，腹部超音波檢查有大量積水、腸梗塞或慢性腎病。翌日林德又嘔吐一次，為咖啡色物質之嘔吐物，之後心跳停止，經急救無效死亡等情。因認被告涉有刑法第二百七十六條第二項業務過失致人於死罪嫌。但經審理結果，認為不能證明被告犯罪，因而維持第一審諭知被告無罪之判決，駁回檢察官在第二審之上訴，固非無見。
惟查：（一）、無罪之判決亦應記載其理由，故對於被告被訴之事實及卷內對其不利之證據資料，如何不足以證明被告犯罪，應詳述其理由，否則即有判決理由不備之違法。檢察官將病患林德診治過程相關資料函送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定結果（下稱醫審會第一次鑑定），認定該病患「原有慢性心臟擴大、心衰竭，因敗血症（大腸桿菌菌血症）加速腎功能惡化致急性腎衰竭，加上敗血性休克而死亡」，有該署民國八十八年十二月二十九日衛署醫字第八八０八０二三六號書函檢附編號八八一九九號醫事審議委員會鑑定書足憑（見偵查卷第一二一頁，鑑定意見二）。第一審法院復函送中國醫藥學院附設醫院鑑定，據該院八十九年八月二日院醫字第八九０一五六一號函檢附之鑑定書，認定林德死亡原因為「心肺衰竭，而最有可能為敗血症和心臟衰竭所造成，慢性腎臟衰竭亦須考慮」（見第一審卷第一一五頁，鑑定意見丙之㈠）。而依中山醫院出具之死亡診斷書，林德之死亡原因為「急性心肺衰竭、敗血症、慢性腎衰竭合併尿毒症」（見偵查卷第四九頁）。原審法院更一審又函送行政院衛生署醫事審議委員會為補充鑑定（即醫審會第二次鑑定），其鑑定結果認尿毒症患者，有可能引發敗血症云云，有該署九十五年五月二十五日衛署醫字第０九五０二０一五三一號書函檢附編號0000000號醫事審議委員會鑑定書可佐（見原審更㈠卷第一００至一０八頁）。原審法院更二審又函送行政院衛生署醫事審議委員會再行鑑定（即醫審會第三次鑑定），雖根據病患林德於八十二年十月六日、十月十四日及十月二十三日三次看診時病歷記載，其中僅有水腫變化加以記載，可看出水腫是有改善，但病歷簡略，並無任何其他全身性狀況之描述，也無血壓、體溫與心跳等記載，無法證實也無法排除病人於上述三次看診時，是否已出現敗血症或尿毒症之病徵，故無法遽以認定其有無疏失。惟亦認病患林德水腫之原因，並無法單純根據上述檢驗數值做出確切診斷，因此被告就此排除病人水腫與腎功能有關之判斷，有可能是錯誤的。亦有行政院衛生署九十七年二月十三日衛署醫字第０九七０二０五五九四號書函檢附第0000000號該署醫事審議委員會鑑定書在卷可憑（見原審更㈡卷第一八二至一八七頁）。綜合上開三次行政院衛生署醫事審議委員會之鑑定意見，及中國醫藥學院附設醫院之鑑定意見暨死亡診斷書合併觀察，林德之水腫、腎功能變化與其死亡間，似難謂毫無任何關聯。卷查，林德於八十二年九月十九日至育生中醫診所回診時，已主訴「左手掌腫，自肘以下腫，兩側腋下腫，左半臉腫」（見偵查卷第六四、六六頁）；同年十月十四日再次回診時主訴「二側臉腫」（見偵查卷第六
四、六七頁）等情。則第一次鑑定意見所指「九月十九日已出現臉部、手及腋下等全身性浮腫……，已知腎功能不良，有無建議病人做腎病多原因之檢查？」、「十月十四日兩側臉腫，有無建議再追蹤腎功能？」、「綜觀以上，病患十月十四日回診時，已出現水腫現象，未（原鑑定書誤繕為因）再追蹤病患腎功能檢驗，或建議轉診，故中醫師甲○○於林德之醫療過程，顯有疏失之處」（見偵查卷第一二０、一二一頁）等情，因認被告之診療過程確有不周之處。至醫審會第三次鑑定雖依育生中醫診所簡略病歷記載，無法證實也無法排除病人於上述三次看診時，是否已出現敗血症或尿毒症之病徵，故無法遽以認定其有無疏失。惟亦有水腫變化之記載，而被告於林德有BUN與Creatinine檢驗數值升高之腎功能不全現象，嗣林德於同年十月十四日回診時有水腫現象，未再追蹤其腎功能，排除水腫與腎功能有關之判斷，此種處置，依當時林德之病情，有無延誤治療或轉診，致發生隨後之病程發展，即敗血症與慢性腎病合併尿毒症死亡之結果？又林德出現敗血症、大腸桿菌感染及腸阻塞之相關病狀，是否於八十二年十月二十三日最後一次回診時或之前即已出現？或於八十二年十月二十三日最後一次回診後始行產生？原判決就上開鑑定結果，如何不足以證明被告犯罪，未詳述其理由，自有判決理由不備之違法。（二）、證據之證明力雖由法院自由判斷，然證據之本身如有瑕疵，則在此瑕疵未能究明以前，遽採為裁判之基礎，即難謂為適法。原判決採行政院衛生署醫事審議委員會第二次鑑定，謂：根據八十二年十月二十八日所採之血液培養出大腸桿菌，可知病人的敗血症是因為大腸桿菌感染所引起等語（見原判決第六頁）；認林德敗血症係因大腸桿菌感染所引起。惟證人即中山醫院內科心臟醫師 范齊賢 於偵查中證稱：八十二年十月二十八日林德住院時，經抽血發現其有嚴重尿毒症，而尿毒症者抵抗力很差，易受感染。自病症研判，其腎功能不好已有一段時間，不是短期發生，死亡原因係尿毒太嚴重，造成敗血症等語（見偵查卷第一一一頁背面、第一一二頁），認林德尿毒太嚴重，造成敗血症。究竟林德造成敗血症之原因，係大腸桿菌感染或尿毒太嚴重所引起，自應究明釐清。又依上開第二次鑑定認：根據中山醫院之病歷紀錄，腹部超音波報告與病程紀錄內提及病人患有ileus，一般翻譯為腸阻塞，乃腸道之部分或全部無法正常推動腸道內容物向肛門方向移動的通稱。腸阻塞可以引起大腸桿菌過度增生致感染引發敗血症，敗血症也可以引起腸道蠕動異常造成腸阻塞。腸阻塞的死亡率約百分之十至百分之二十，病徵出現至死亡時間個案差異很大。腸阻塞相關症狀約從至中山醫院就醫前三天開始，也就是約十月二十五日等語（見原判決第六、七頁）；復認：一般而言，超過百分之二十五的敗血症患者死亡，其中三分之一在一開始有症狀的四十八小時內死亡，然而也有可能在十四天或更久後死亡（詳見HARRISON'SINCIPLESOFINTERNALMEDICINE,THIRTEENTHEDITION,P511－P515）。有行政院衛生署九十五年五月二十五日衛署醫字第０九五０二０一五三一號書函檢附第0000000號該署醫事審議委員會鑑定書在卷可憑（見原審上更㈠卷第一００至一０八頁）。另據中山醫院出具之林德死亡診斷書記載其死亡原因之一為「敗血病（發病至死亡之概略期間）一週」（見偵查卷第四九頁）；則（１）如依第二次鑑定所認，腸阻塞相關症狀約從至中山醫院就醫前三天開始，也就是約十月二十五日，因林德最後一次於育生中醫診所就診日期為十月二十三日，可推知林德就診時，尚未出現腸阻塞的病徵。（２）如依上開鑑定意旨，因敗血症死亡之病患中，固有三分之一在四十八小時內死亡，然尚有三分之二之比例，係在十四天或更久之後死亡。 查林德 於八十二年十月二十九日下午死亡，往前推算十四天，於八十二年十月十五日起即開始產生症狀，似尚在育生中醫診所就診期間。（３）如依死亡診斷書所載其死亡原因之一為「敗血病（發病至死亡之概略期間）一週」，自病患死亡之日，往前推算七天，發病之時間起自八十二年十月二十三日，為病患最後一次至被告診所回診時間。鑑定意旨所示出現腸阻塞病徵與產生敗血症症狀之時間，互相齟齬，且與死亡診斷書所載敗血症發病至死亡之概略期間迥異。原判決所採之證據本身，存有瑕疵，此與判斷被告有無知悉而延誤治療敗血症、大腸桿菌感染及腸阻塞之時機及與林德死亡之間，有無相當因果關係之判斷攸關，原判決未加究明，遽為有利被告之認定，洵與證據法則有違。（三）、醫院診所因限於人員設備及專長能力，無法確定病人之病因或提供完整治療時，應建議病人轉診，醫療法第七十三條（原醫療法第五十條，九十三年四月二十八日修正移列為同法第七十三條）定有明文。而醫療法所稱之醫師，係指醫師法所稱之醫師、中醫師及牙醫師；所稱之醫院或診所，包括中醫醫院或中醫診所，此觀同法第十條第二項、施行細則第十條之規定亦明。又行政院衛生署於九十三年四月二十九日以第0000000000號公告之「中醫醫療院所安全作業參考指引」，於通則之其他安全事項中（即上開參考指引一、㈤之３），並載明「若限於設備及專長，無法確定病人之病因或提供完整醫療時，應依醫療法……規定，建議病人轉診」。揆諸前開規定意旨，可認轉診義務亦為醫師醫療給付中之主要義務。醫療過失，係指醫療人員違反客觀上必要之注意義務而言，原則上固以醫療當時臨床醫療實踐之醫療水準判斷是否違反注意義務。然若醫師限於設備及專長，未能確定病因或提供病患較完備之醫療服務，即應為轉診，其應轉診而未轉診，使病患未及接受較妥適完整之治療，並因而致病患發生死亡之結果者，能否謂其已盡注意義務而無任何疏懈怠忽之責，非無研求之餘地。林德於被告診治期間，既已出現水腫現象，業如前述，衡酌被告診所所在地為台北市，屬醫療資源豐富之區域，則被告當時有無續行追蹤該病患之腎功能檢驗，或為轉診之建議，攸關其於本件醫療過程中有無過失責任之判斷，殊有深入查明探究之必要。原判決未詳予剖析勾稽、根究明白，亦有調查職責未盡之違誤。本院前次發回意旨已詳加指明，原判決仍未深入調查研求，復為相同推斷，其瑕疵仍然存在。（四）、判決所認定之事實及理由，與所採之證據不相適合，即屬證據上理由矛盾，其判決當然違背法令。又審理事實之法院，對於案內一切證據，應綜合各方面情形為整體之觀察，並賦予客觀之評價，其就對立事證所為之取捨，必須分別予以說明，不能僅論列其中一面，而置他面於不顧，否則，即有判決理由不備之可議。原判決理由欄載：「林德於八十二年十月二十九日上午超音波檢查報告顯示，並未發現感染大腸桿菌或敗血症」等詞（見原判決第四頁第二三至二五行），並援為被告有利之判斷。惟依中山醫院八十二年十月二十八日檢驗報告，顯示林德已感染大腸桿菌，且醫審會第二次鑑定報告亦認定：「（四）根據八十二年十月二十八日所採之血液培養出大腸桿菌，可知病人的敗血病是因為大腸桿菌感染所引起」（見原判決第六頁第五至七行）；上開判決理由顯相矛盾。又原判決採行政院衛生署醫事審議委員會第二次鑑定，認：根據八十二年十月二十八日所採之血液培養出大腸桿菌，可知病人的敗血症是因為大腸桿菌感染所引起等語（見原判決第六頁），認敗血症是因大腸桿菌感染所引起。惟依證人即中山醫院內科心臟醫師范齊賢於偵查中證稱：八十二年十月二十八日林德住院時，經抽血發現其有嚴重尿毒症，而尿毒症者抵抗力很差，易受感染。自病症研判，其腎功能不好已有一段時間，不是短期發生，死亡原因係尿毒太嚴重，造成敗血症等語（見偵查卷第一一一頁背面、第一一二頁），認係尿毒太嚴重，造成敗血症。則造成林德敗血症，究係尿毒太嚴重或係大腸桿菌感染所引起，卷證資料不一，原判決僅論列其中一面，而置他面於不顧，未於理由中說明論述，亦有判決理由不備之可議。以上或為檢察官上訴意旨所指摘，或屬本院得依職權調查之事項，應認原判決仍有撤銷發回更審之原因。
據上論結，應依刑事訴訟法第三百九十七條、第四百零一條，判決如主文。
中華民國九十七年九月二十五日
最高法院刑事第九庭
審判長法官洪文章
法官王居財法官郭毓洲法官黃梅月法官邱同印本件正本證明與原本無異
書記官中華民國九十七年十月一日
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