裁判字號：臺灣臺北地方法院91年保險字第184號民事判決
裁判日期：民國92年08月12日
裁判案由：給付保險金等
臺灣臺北地方法院民事判決九十一年度保險字第一八四號
原告辛○○訴訟代理人己○○
戊○○被告美商丙○○○保險股份有限公司法定代理人乙○○訴訟代理人庚○○
甲○○丁○○右當事人間請求保險金等事件，本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
甲、原告方面：
一、聲明：被告應給付原告新台幣（下同）五百四十七萬六千九百四十七元，及自起訴狀繕本送達翌日即民國九十一年十二月二十四日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
二、陳述：
（一）原告於九十年一月十四日起至義大利旅行十四天，出發前於同年月九日向被告公司投保保險金額一千萬元之「安泰旅行平安險」（以下稱旅行平安險契約），並含安泰旅行平安保險醫療保險金特約條款、疾病醫療保險特約條款（以下稱疾病醫療保險契約）及安泰海外急難救助服務（以下稱急難救助契約），保險費為二千一百零七元，經原告繳納並被告同意，兩造間成立保險契約。
（二）原告於同年同月二十二日旅行至義大利北部Bressanone鎮時，遭歹徒搶奪隨身行李，其後發現身體極度不適，經撥打被告公司海外急難救助電話回臺灣求助，卻無人接聽，才發現電話已改號，與原告出發前所得知之電話不同。原告轉而向急難救助公司巴黎總部求援，但巴黎總部因華語服務之故，請原告打到新加坡辦公室，等聯絡到新加坡分部人員，卻又要求原告打回臺灣。原告只好致電配偶，請配偶向保險經紀人詢問新的急難救助電話。但當撥通被告公司急難救助專線，向服務人員陳述原告現今狀況，請被告提供急難救助時，服務人員竟表示此些事情並非承保範圍，請原告自行處理。原告錯愕之餘，因義大利北部時值寒冬，積雪處處，原告只能拖著不適之身體，先至咖啡廳稍事休息；不料隨後即陷入昏迷，經路人送至醫院，因言語不通及身體不適，原告於醫院昏迷多日。其後，透過我國駐義大利代表秘書及華航義大利分公司經理之協助，將原告送至羅馬，並安排家人至義大利接原告回國。原告回台後，在義大利之經歷使原告遭受極大創傷，經就診後發現乃遭逢過度壓力而致「躁鬱症」，必須接受一連串治療。
（三）依兩造間成立之保險契約，其中疾病醫療保險契約保額為總保險金額之百分之十，即為一百萬元。因此原告在義大利Bressanone鎮之OspedaleDiBressanone醫院住院三天所支出之醫療費用二千七百九十六歐元，折合新台幣約八萬九千四百九十七元，被告公司自有給付之義務。
（四）依據被告公司急難救助契約條款第六條及第七條之約定，被告公司應提供被保險人即原告搭機返國之機票及被保險人親屬一人一次往返探視之來回機票，合計約四萬七千元，被告公司即應依約履行。
（五）依兩造間成立之旅行平安險契約及急難救助契約，被告對於原告於義大利之遭遇應提供海外急難救助，卻因可歸責被告之事由而不履行債務，故被告應負民法第二百二十七條債務不履行責任，並依民法第二百二十七條之一準用同法第一百九十三條第一項與一百九十五條第一項之規定，請求賠償如下：
１原告自回國後，因義大利之遭遇併發「躁鬱症」，每逢「躁期」即過度情緒
亢奮、注意力分散、易怒等病症；而「鬱期」時則情緒低落、身體疲勞、失去活力等，凡此種種情形，均使原告工作能力明顯降低。則此項因身體健康遭侵害而致工作能力降低，肇因於被告之債務不履行，依民法第二百二十七條之一準用第一百九十三條之規定，被告應負賠償責任。以原告在事件發生前，任職於台塑公司仁武廠擔任倉儲部門主管之月薪約四萬五千元為基準，喪失三分之一工作能力計算，被告應賠償原告每月一萬五千元之工作能力損失。原告現年三十一歲，至一般退休年齡六十歲尚有二十九年之工作期間，依霍夫曼計算式被告應一次給付原告三百二十七萬九千八百零七元之賠償。２原告自九十年二月十九日至今，因躁鬱症每星期均需至醫院看診拿藥，每次
健保自付額為二百元，計已支付醫藥費一萬五千元。再以原告往後五年持續就診來計算，尚須支付約五萬元之費用，依霍夫曼計算式一次給付金額為四萬五千六百四十三元。依民法第二百二十七條之一準用第一百九十三條之規定，此些增加生活之需要而生之費用，自應由被告公司負擔。
３原告於義大利因被告公司債務不履行所發生之恐怖經驗，不論心理、身體、
都遭受極大折磨；回國後所併發之躁鬱症，更是對於原告精神產生極大痛苦。審酌原被告間教育程度、職業、資力等情狀，依民法第二百二十七條之一準用第一百九十五條第一項之規定，請求被告賠償二百萬元慰撫金。
（六）對被告抗辯之陳述：１原告在義大利既已因昏迷而被送至OspedaleDiBressanone醫院住院長達
八天，其後在羅馬又住院兩天，並由我國駐外單位轉知家屬，由被告家屬親赴義大利將原告帶回。依據經驗法則，原告當時所突發之疾病應屬於「必須及時住院治療始能避免損害身體健康之疾病」無疑。
２在保險理賠案件中，對於舉證責任之分配，被保險人只要證明保險事故之發
生即可，至於「除外」或「免責」事由，因對保險人有利，應由保險人負舉證責任。本件原告既已證明保險事故業已發生，則被告主張「非因突發疾病病之治療的情形」，則應由被告舉證。
３原告既已證明被告於保險期間「身體受傷且神智昏迷，並於醫院治療」，則
不論原告係因「意外傷害事故」或「突發疾病」，依兩造間旅行平安險契約及疾病醫療保險契約，被告均需給付保險金。
４被告公司所負之給付義務為為原告承擔危險之義務，並非單純保險金之給付
。則原告與被告間契約成立後，被告公司即開始給付。因此被告公司辯稱對於原告無給付之義務，尚非可採。當原告需要被告公司提供海外急難救助時，被告公司拒絕提供，此即被告公司之不完全給付。
５被告是否發生旅行平安險或疾病醫療保險契約之事故，並非適用急難救助契
約之前提要件。否則急難救助契約第六條項下即無代墊款之返還規定。而原告於適用急難救助契約時之告知義務，亦因被告公司拒絕提供救助而無法提供，則原告之告知義務亦因此免除。
６被告公司所提出之公司文件，乃被告公司單方面製作，原告質疑其實質證據能力。
三、證據：提出旅行平安險要保書暨保險費收據、駐義大利代表處證明、醫院收費單據、安泰海外急難救助辦法條款、訂票記錄、華航機票影本、元和雅醫院診斷證明書、駐義大利代表處證明正本各一張，安泰海外急難救助辦法條款影本一份為證。
乙、被告方面：
一、聲明：原告之訴駁回。
二、陳述：
(一)依兩造間疾病醫療保險契約之約定，被保險人在海外因突發疾病需要住院治療時，被告就其實際發生之住院醫療費用且未獲社會保險或其他醫療保險給付之部分，始負給付保險金之責，疾病醫療保險契約第五條明文約定。又疾病醫療保險契約第二條名詞定義中，所謂「突發疾病」係指符合「需及時在醫療機構治療始能避免損害身體健康之疾病」及「在系爭疾病醫療保險契約生效前一百八十天以內，未曾接受該疾病之治療者」等兩項要件，原告對於在義大利發生之疾病種類及所支出之費用是否符合疾病醫療保險契約約定未能證明，亦未能提出醫療費用收據及醫療費明細，所提出之醫院收費單據既缺乏本國駐外單位認證，又缺少原告病症名稱，被告質疑其形式上真正；而我國駐義大利代表處所提出之證明，亦只能證明原告住院及家屬赴義大利接原告一事，無法證明原告病症符合系爭疾病醫療保險契約，原告未能盡舉證之責，即訴請被告負擔保險金，殊無理由。
(二)原告於適用急難救助契約時，應依條款第五條告知發生急難之地點及聯絡方式，並簡要描述急難狀況及所需之救助。被告公司急難救助電話未經修改，原告所言不實。以被告公司FirstCallReport記錄觀之，原告於九十年一月二十日首次與被告公司通話時乃陳述行李遺失，經被告職員告知不在承保範圍後，原告即於同日撥打被告公司新加坡辦公室電話進行申訴並留下電話000000000000。被告公司於當天及隔天依該電話與原告聯絡，惟係空號而無法接通。被告公司於同年月二十一日與原告配偶聯絡上後，被告配偶表示原告已經沒事。則原告於保險事故發生後，不僅未能提供正確之地點及聯絡方式，並詳述急難事故。且其陳述之事故為行李遺失，並非被告公司承保之範圍，被告並無違反契約。
(三)被告公司至同年月二十六日接獲通知稱原告需要醫療服務，被告公司即聯絡原告配偶，惟原告配偶亦無法提供原告在義大利之就醫地點及聯絡資料；同年月二十九日，代表處黃秘書僅說明原告目前在義大利北方小鎮，但並未透露原告詳細地點，並說明如有需要會聯絡被告。被告自始至終無法知悉原告確實身處地點及聯絡方式，縱依急難救助契約欲提供急難救助，亦因原告違反告知義務，無從給付，故被告依約，自無須負給付之責。
(四)急難救助契約條款第二條規定，所謂「急難事故」係指被保險人於本辦法之服務期間內，於海外地區旅行時，所發生之意外傷害或突發疾病，並經由本公司特約救助機構提供協助之事故。則原告依據急難救助契約為任何權利之主張時，必須先證明有急難事故及契約約定事故之發生，方符合契約本旨。原告所提出之醫院收費單據僅記載金額，並無原告住院之診斷病名、診療過程、是否手術及診療檢驗等記錄，並無法得知原告支出事項費用原因為何。原告既未能證明急難事故之發生，被告即不負給付之責。
(五)所謂「不完全給付」係指瑕疵給付或加害給付，被告對原告既無給付之情事，並無適用該條法律規定之可能。
三、證據：提出安泰旅行平安保險保險單條款、海外疾病醫療保險金附加條款、安泰海外急難救助服務辦法條約、海外急難救助免費服務電話使用說明、急難救助公司新加坡辦公室報告、FirstCallReport、辛○○先生服務記錄摘要影本各一份為證。
理由
一、原告主張於九十年一月二十二日旅行至義大利北部Bressanone鎮時，遭歹徒搶奪隨身行李，其後並發現身體極度不適，經撥打被告公司海外急難救助電話回臺灣求助，服務人員竟表示此些事情並非承保範圍，請原告自行處理。不料原告隨後即陷入昏迷，於醫院昏迷多日。其後，由家人至義大利接原告回國。原告回台後，在義大利之經歷使原告遭受極大創傷，經就診後發現乃遭逢過度壓力而致「躁鬱症」，必須接受一連串治療。依兩造間成立之旅行平安險契約，其中包括醫療保險契約，因此原告在義大利醫院所支出之醫療費用約八萬九千四百九十七元，被告公司自有給付之義務。再依據兩造間急難救助契約第六條及第七條之約定，被告公司應提供被保險人即原告搭機返國之機票及被保險人親屬一人一次往返探視之來回機票，合計約四萬七千元；被告對於原告於義大利之遭遇應提供海外急難救助，卻因可歸責被告之事由而不履行債務，故被告應負民法第二百二十七條債務不履行責任，並依民法第二百二十七條之一準用同法第一百九十三條第一項與一百九十五條第一項之規定，請求工作能力降低賠償三百二十七萬九千八百零七元、增加生活之需要而生之費用六萬零六百四十三元、慰撫金二百萬元，合計五百四十七萬六千九百四十七元。
二、被告則以：原告對於在義大利發生之疾病種類及所支出之費用是否符合系爭醫療保險契約約定未能證明，即訴請被告負擔保險金，殊無理由。又原告於適用急難救助契約時，應依條款第五條告知發生急難之地點及聯絡方式，並簡要描述急難狀況及所需之救助。原告於事發時，不僅未能提供正確之地點及聯絡方式，並詳述急難事故，則被告縱依急難救助契約欲提供急難救助，亦因原告違反告知配合義務，無從給付，故被告依約，自無須負給付之責。原告陳述之事故為行李遺失，並非被告公司承保之範圍，被告並無違反契約。且原告亦未能證明急難事故之發生，被告即不負給付之義務等語，資為抗辯。
三、原告主張兩造間於九十年一月九日成立旅行平安險契約，保費約定為二千一百零七元。除旅行平安保險本約外，尚包括安泰旅行平安保險醫療保險金特約條款、疾病醫療保險特約條款及急難救助契約共四大部分。而原告於同年月十四日起至義大利旅行，因身體不適至同年二月四日由家人陪同返回臺灣等情，業據原告提出旅行平安險要保書暨保險費收據、訂票記錄、華航機票影本各一份為證，被告亦不爭執，堪信為真實。
四、原告主張於義大利旅行途中發生保險事故，依兩造間成立之旅行平安險契約及附加條款，被告公司應為適當之給付內容，卻因可歸責於被告之原因而債務不履行，應負賠償責任而據以請求。則本案之爭點在於旅行平安險契約之內容及兩造是否確實履行，茲分述如下：
（一）疾病醫療保險契約部分：１原告主張依系爭疾病醫療保險契約，被告公司應對於原告於義大利支出之醫藥
費負給付之責等情。惟按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額，保險法第三十四條第一項前段定有明文。則要保人或被保險人對於保險事故之發生，自應負舉證責任，保險人方有負擔保險金之責任。
２系爭海外疾病醫療保險契約，係指對於被保險人在海外地區因突發疾病所導致
之醫療費用，由被告公司負賠償責任，契約條款第三條著有規定；而所謂「突發病症」，依條款第二條之名詞定義，「係指需即時在醫療機構治療始能避免損害身體健康之疾病且在附加條款生效一百八十天以內，未曾接受該疾病之治療者」為限。則原告如果要主張依疾病醫療契約請求醫藥費用，依前揭保險法第三十四條，必須證明醫療費用之支出符合契約範圍。原告於訴訟中出示在義大利OspedaleDiBressanone醫院所支出之費用單據約八萬九千四百九十七元。然此支出是因何人就診及為何病症就診，在醫院收費單據均無法辨識。原告另又提出我國駐義大利代表處所做之證明文件，其上雖記載「國人辛○○先生身體受傷且神智昏迷，正在該院治療」，單憑此項書證，亦無法明確辨識原告確實遭受「需及時在醫療機構治療始能避免損害身體健康之疾病且在附加條款生效一百八十天以內，未曾接受該疾病之治療者為限」之病症。蓋導致昏迷之原因眾多，雖然屬於不及時治療將導致身體受損之急症，但原告之昏迷是否因附加條款生效前一百八十天以內曾接受治療之疾病所導致，原告未能提出相當之證明。民事訴訟採當事人進行及辯論主義，一切訴訟進行除職權事項外，概由當事人提出事證，進行攻擊防禦。原告既不能證明保險事故之發生，則被告當不用負擔保險金之賠償責任。
３原告復主張如被告公司抗辯保險事故之損害有免責事由，因屬於對被告有利之
事實，應由被告負舉證責任等語，然被告於本案中抗辯原告未對保險事故之發生負充足之舉證責任，並非抗辯已經證明之保險事故有免責事由，則仍應由原告就保險事故之發生為舉證，原告之主張即屬無據，並不可採。
（二）急難救助契約部分：１機票部分：
⑴原告請求依兩造間急難救助契約條款第六條第八、九項，被告公司應於原告
遭遇急難事故時，依約負擔原告返國及親屬探視之來回機票費用四萬七千元云云。然依前引保險法第三十四條第一項，適用急難救助契約時，原告仍必先向被告公司說明急難事故之發生，並依急難救助契約第五條說明應告知事項。
⑵又原告主張被告公司之急難救助服務電話於原告出國後及行更改，使原告聯
絡不上云云，業據被告提出急難救助服務使用說明加以抗辯並未更改，則原告此部分主張，應非事實。原告於起訴狀及歷次準備書狀中均未將事件過程及時間加以說明，本院綜觀全部事證並衡量兩造辯論意旨，可認定原告於九十年一月十四日出發至義大利旅行，於同年月二十日遭歹徒搶奪隨身行李，通知被告公司臺灣及新加坡服務處，同年月二十二日進入醫院，至同年二月一日出院，二月三日由家人陪同啟程回臺灣等事實，乃根據原告提出之旅行平安險要保書暨保險費收據、駐義大利代表處證明、醫院收費單據、訂票記錄、華航機票影本；被告提出急難救助公司新加坡辦公室報告、FirstCallReport、辛○○先生服務記錄摘要等證據。雖被告所提出之急難救助公司新加坡辦公室報告、FirstCallReport、辛○○先生服務記錄摘要影本等為被告單方面所製作之文書，然既經被告公司員工就服務內容及處理過程簽名背書，而綜觀提出之文書內容亦與發生之事實時間相符，應可認定被告提出文書之真正。
⑶被告公司於九十年一月二十日接獲原告尋求緊急救助之通知，陳述內容為原
告之行李遺失等情，此有被告所提急難救助公司新加坡辦公室報告、FirstCallReport、辛○○先生服務記錄摘要影本等附卷可稽，應堪認定。依兩造間急難救助契約，急難事故不包括行李遺失等財產上損失。被告因此拒絕提供原告急難救助服務，並無違反契約內容。而至同年月二十二日，被告因突發疾病入院，但對於此項屬於急難救助事故之發生，原告卻未與被告公司聯絡，被告公司只接獲原告配偶之電話，原告配偶亦無法提供原告確實身處之地點及聯絡方式，原先原告於二十日所留給急難救助公司新加坡辦公室之電話，亦為空號無法聯絡原告。則原告於急難救助事故發生後，未能踐行急難救助契約條款第五條之告知義務，被告依約定可以拒絕提供服務。原告於急難事故發生時，被告未盡告知義務，依兩造間約定，被告不負有急難救助之給付義務。被告既因原告未盡告知義務而無適用急難救助契約提供急難救助之義務，則原告據以請求原告返國及親屬探視之來回機票費用即無理由。⑷原告另主張告知義務因被告公司不提供急難服務而免除云云，然查原告於九
十年一月二十日通知被告公司急難事故為行李遺失，而行李遺失之財物損失並非急難救助契約之承保範圍，故被告拒絕提供協助，並無違誤。至同年月二十二日原告昏迷入院後，屬於急難救助契約之保險事故既已發生，然原告卻沒有提供應告知事項，以致於被告公司無法協助。原告於保險事故發生後之告知義務與發生前因行李遺失而遭被告拒絕協助，係屬兩事。
２債務不履行部分：
⑴原告另以被告對於應付之急難救助契約，因可歸責於被告之事由而為不完全
給付，依民法第二百二十七條之一準用同法第一百九十三條第一項與一百九十五條第一項之規定，請求工作能力降低；增加生活之需要而生之費用及慰撫金等。然所謂保險契約之給付，依保險契約之性質，保險人應為被保險人危險之分擔，並非單純保險金之給付。則於保險期間，保險人所負之給付責任即為被保險人危險之分擔，而於保險事故發生時，給付保險金額或為雙方約定之行為。但是關於保險事故之發生，仍應由被保險人對保險事故之發生負舉證責任，前已述及。被保險人於證明保險事故發生後，保險人即需依契約約定或法條規定，於特定時間內提出給付內容。然此前提仍為被保險人是否已盡舉證之責，否則被保險人未能證明保險事故之發生，保險人當不負有給付契約內容之義務。此與保險契約中保險人所負之危險分擔內容，尚屬有間。
⑵系爭急難救助契約，雖約定於被保險人遭受急難事故時，保險人應為積極協
助之救助內容，然因其中亦包括返國安排、親屬探訪、隨行子女送回、同行配偶返國、善後機票提供、遺體或骨灰運回等經濟上損失彌補，仍為保險契約之一種。則於適用急難救助契約時，被保險人仍應證明保險事故業已發生，保險人方能提出積極救助之給付。雖依急難救助契約之性質，被保險人無庸舉證至嚴格之地步，但仍應讓保險人知悉事故之發生及告知事項之內容，方為合理。本案原告於義大利旅行中，雖於二十二日起有保險事故之發生，但發生前二十日通知被告並留下電話乃陳述行李失竊，並非急難救助契約承保範圍；急難事故發生後，又未能依急難救助契約條款第五條告知相關事項，以致被告公司依約拒絕提供協助。則關於被告公司積極救助之契約義務，因原告違反兩造間訂立之急難救助契約，被告既不負給付積極救助之保險內容義務，則當無債務不履行之情事。
⑶兩造間急難救助契約雖然成立，然被告於保險期間內尚未產生積極救助之急
難給付內容，則被告未對原告為急難救助，尚難論為債務不履行。原告依此請求請求工作能力降低；增加生活之需要而生之費用及慰撫金云云，即屬無理由。
五、綜上所述，原告依兩造間旅行平安險契約請求醫療費用八萬九千四百九十七元；機票費用四萬七千元；請求工作能力降低賠償三百二十七萬九千八百零七元；增加生活之需要而生之費用六萬零六百四十三元；慰撫金二百萬元，合計五百四十七萬六千九百四十七元為無理由，應予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與本件判決結果不生影響，茲不一一贅述，併此敘明。
七、據上論結，原告之訴為無理由，依民事訴訟法第七十八條，判決如主文。中華民國九十二年八月十二日
民事第三庭法官李維心右為正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中華民國九十二年八月十二日
書記官林梅珍