臺灣高雄地方法院民事判決
111年度雄保險簡字第10號
原告 林振華
訴訟代理人 黃泰翔 律師
蕭意霖 律師
法定代理人 江朝國
訴訟代理人 黃翊軒
上列當事人間給付保險金事件，本院民國112年3月20日辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣123,045元及自民國111年6月29日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第1項得假執行。但被告以新台幣123,045元為原告預供擔保後得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：原告向被告投保「元大人壽享有心住院醫療健康保險附約」(下稱系爭保險附約)，依系爭保險附約約定，倘原告因疾病或傷害住院，被告應賠付每日住院日額保險金新臺幣(下同)2,000元，以及住院醫療費用，與住院前後門診費用等。原告於民國111年2月17日因右踝挫傷併韌帶損傷、右肘挫傷併韌帶損傷等傷勢，至高雄市立民生醫院就診並接受住院治療，依系爭保險附約約定，被告應賠付123,045元，惟經被告拒絕理賠，爰依系爭保險附約提起本件訴訟。並聲明：㈠被告應給付原告123,045元及自111年6月29日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息；㈡願供擔保假執行。
二、被告則以：系爭保險附約之住院係指經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院者，意即須有住院診療必要時，被告方需理賠每日住院日額保險金、住院醫療費用與住院前後門診費用。原告係因注射PRP而入院，但PRP注射治療本可在門診進行，且依病歷記載原告生命徵象穩定意識清楚，身體功能與體格徵象經檢查後皆屬正常，原告應無必須住院診療之必要，不符合系爭保險附約給付要件等詞置辯。並聲明㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決願供擔保免為假執行。
三、本院之判斷
㈠系爭保險附約約定略以：住院係指經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者(見本院卷第33頁)。又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。原告請求被告給付理賠金，應先就權利存在之事實先為證明，再由被告提出反證。
㈡原告主張上情業據其提出診斷證明書、醫療費用收據等件為證(見本院卷第51至65頁)。被告雖爭執無住院之必要性，為經函詢高雄市立民生醫院，該院在111年10月28日回覆略以：因需至開刀房進行引導麻醉及X光導引，有住院必要等語(見本院卷第133頁)，可認入院診療為原告治療之醫師，依據原告之病況，以及輔助注射之需要所為之醫療上決定，遂未採行門診注射PRP之診療方式。
㈢被告固提出可以門診治療之網頁資料，然該網頁資料上記載為可在門診中完成抽血離心注射，過程約20至30分鐘，經由超音波導引注射等(見本院卷第221至223頁)，要與高雄市立民生醫院前開回函實際診療醫師所採行之方式不同，要難據此證明無住院之必要。被告雖又提出其內部理賠醫師審查表證明無住院必要(見本院卷第225、227頁)，但被告內部理賠醫師非實際為原告診療之醫師，渠等意見固可參考，惟仍與實際診療原告之醫師有別。再者，系爭保險附約對於住院之定義，其所為之醫師，僅約定係依醫師法規定領有醫師證書並領有執業執照合法執業者，並未約定此醫師必須為被告內部理賠醫師，此見系爭保險附約第2條甚明。則原告之反證尚不足以證明原告無入院診療之必要，是以被告上開所辯尚難採信。
四、綜上所述，原告所提出之事證及高雄市立民生醫院具體論述所採行之方式及有住院需要之回函，已可證明原告有入院診療必要。被告就原告請求之金額計算方式亦不爭執(見本院卷第232頁)。從而，原告依系爭保險附約之約定請求被告給付123,045元及自111年6月29日起至清償日止按週年利率百分之10計算之利息，為有理由應予准許。
五、本件原告勝訴部分，係適用簡易訴訟程序所為被告敗訴之判決，依民事訴訟法第389條第1項第3款之規定，應依職權宣告假執行。並依被告聲請諭知供擔保免為假執行之金額。
六、至兩造其餘之攻擊防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要。另被告雖聲請送其他醫療院所鑑定有無住院之必要性云云，惟高雄市立民生醫院回函已敘明其採行入院診治之理由及注射方式，應無由其他非實際診療原告之醫師，就高雄市立民生醫院醫師認有需要採行至開刀房進行引導麻醉及X光導注射之醫療上決定，為重複審認之必要，併此敘明。
七、據上論結，原告之訴有理由，依民事訴訟法第436條第2項、第78條、第389條第1項第3款、第392條第2項規定，判決如主文。
中 華 民 國 112 年 4 月 10 日
高雄簡易庭 法 官楊詠惠
以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
20日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中 華 民 國 112 年 4 月 10 日
書 記 官蔡佩珊