裁判字號：臺灣花蓮地方法院102年保險簡上字第1號民事判決
裁判日期：民國103年09月24日
裁判案由：給付保險金
臺灣花蓮地方法院民事判決102年度保險簡上字第1號上訴人即附帶被上訴人 呂世杰 訴訟代理人 李文平 律師
張照堂 律師被上訴人即附帶上訴人遠雄人壽保險事業股份有限公司法定代理人 屠仲生 訴訟代理人 張秉正 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國102年5月31日本院花蓮簡易庭101年度花保險簡字第2號第一審判決提起上訴，本院於民國103年9月2日詞辯論終結，判決如下：
主文原判決不利於被上訴人即附帶上訴人部分暨該部分之假執行宣告及訴訟費用負擔之裁判均廢棄。
上開廢棄部分，上訴人即附帶被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
上訴人之上訴駁回。
第一審、第二審（含上訴及附帶上訴）訴訟費用均由上訴人即附帶被上訴人負擔。
事實
壹、程序方面：
一、按被上訴人於言詞辯論終結前，得為附帶上訴，且附帶上訴，雖在被上訴人之上訴期間已滿，亦得為之，民事訴訟法第460條第1項前段、第2項分別定有明文。又上開規定於簡易程序第一審判決之上訴程序準用之，同法第436條之1第3項亦規定甚明。本件上訴人對於第一審判決其敗訴部分提起上訴，被上訴人雖於其上訴期間屆滿後之民國103年1月9日提起附帶上訴（本院卷一第287頁），揆諸前揭規定，於法並無不合，應予准許。
二、按在簡易訴訟第二審程序為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第436條之1第3項、第446條第1項分別定有明文。上訴人即被附帶上訴人（以下簡稱上訴人）提起第二審上訴將利息起算日擴張自民國99年7月7日起算，即將其起訴聲明擴張為：被上訴人即附帶上訴人（以下簡稱被上訴人）應再給付上訴人新臺幣（下同）242,500元及自民國99年7月7日起至清償日止按年息10%計算之利息（本院卷一第5頁），核屬擴張應受判決事項之聲明，揆諸前開規定，尚無不合，應予准許。
貳、實體方面：
一、上訴人起訴主張其於94年10月31日以自己為被保險人，與被上訴人簽訂遠雄新終身壽險保險契約，並附加遠雄人壽溫馨終身醫療日額保險及遠雄人壽綜合住院醫療日額給付保險兩個附約（保單號碼：000000000-0，下稱系爭保險契約）。
依遠雄人壽溫馨終身醫療日額保險附約第12條約定（住院醫療保險金給付），被上訴人應按上訴人實際住院日數，前30日部分每日支付住院保險金1,000元，31至180日部分應再加給1.5倍，即每日1,500元；再依同附約第17條約定（出院醫療險金給付），被上訴人應按實際住院日數，每日給付住院醫療保險金日額的50%即500元，最高以90日為限；又依同附約第16條約定（住院前後門診保險金給付），被上訴人應按住院醫療保險金日額的25%即250元，乘以門診日數，給付住院前後門診保險金。另依遠雄人壽綜合住院醫療日額給付保險附約第11條約定（住院醫療日額保險金給付），被上訴人應按上訴人實際住院日數，前60日部分每日支付住院醫療保險金1,000元，61至180日部分應加1倍給付，即每日2,000元；再依同附約第13條約定（出院後療養保險金給付），被上訴人應按實際住院日數，乘以住院醫療保險金日額的1/2即500元，最高以60日為限。嗣上訴人因幻聽、憂鬱症等精神性疾病，自98年9月23日起至98年11月20日止在財團法人佛教慈濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）住院37天接受治療，出院後因病情再次惡化，復於99年2月17日至99年6月7日之期間入住財團法人臺灣基督教門諾會醫院壽豐分院（下稱門諾醫院），前後共計住院82天，二次合計住院119天。爰依系爭保險契約及保險法第34條規定，請求被上訴人給付416,750元，並於原審聲明：被上訴人應給付上訴人416,750元及自起訴狀繕本送達之日起至清償日止按年息百分之10計算之利息。
二、被上訴人則以：㈠上訴人入住慈濟醫院37天部分，迄其於101年2月4日提起本
件訴訟已逾2年，依保險法第65條規定，上訴人之請求權已罹於時效而消滅，被上訴人自不負給付之責。
㈡上訴人稱其於99年2月17日至99年6月7日間，在門諾醫院接
受住院治療前後共82天，然其所稱「日間住院」，並非系爭保險契約所定義之「住院」；且須上訴人於住院期間有確實接受診療之情形，而「住院必要性」不應僅以實際治療之醫師認定，應以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，始屬之。依據上訴人所提之考勤卡所示，其住院期間有中斷多日之情，亦非全日住院，顯示無住院之必要，故被告當無給付保險金之義務。
㈢上訴人之職務自88年5月21日起為展業人員，職級為業務專
員，98年1月至98年11月擔任區經理，98年12月至99年3月擔任展業襄理，99年4月改任業務專員，從未擔任「總處長」一職，故其於94年11月9日為與被上訴人簽訂系爭保險契約時所為保險要保書上填寫其職位為「總處長」，亦違反前述保險法第64條第1項之告知義務，被上訴人亦得依同法第2項規定解除契約，上訴人亦不得向被上訴人請求。
㈣上訴人為保險公司之專業人員，且能於其他案件為訴訟行為
，甚至代理他人進行訴訟，難認有其所稱之精神疾病。另上訴人除向被上訴人投保外，據悉亦向多家保險公司投保，並對未給付保險金之保險公司提起訴訟，本案是否有以住院領取保險金之道德風險，不無疑義。並於原審聲明：上訴人之訴駁回。
三、原審審理結果，以上訴人請求權時效消滅及日間住院應比例計算保險金額為由，判決上訴人一部勝訴，一部敗訴，上訴人僅就其自99年2月17日至99年6月7日止，在門諾醫院接受8
2天住院治療部分提起上訴，被上訴人則對其敗訴部分提起附帶上訴。上訴人對於上訴部分主張及對於附帶上訴答辯略以：上訴人與被上訴人訂有遠雄人壽溫馨終身醫療日額保險及遠雄人壽綜合住院醫療日額給付保險2個附約：依前者，被上訴人應按上訴人實際住院日數，前30日部分每日支付住院保險金1,000元，31至180日部分則為每日1,500元，並應按實際住院日數，每日給付住院醫療保險金日額的50%即500元，最高以90日為限；另依後者，被上訴人應按上訴人實際住院日數，前60日部分每日支付住院醫療保險金1,000元，61至180日部分則為每日2,000元，並應按實際住院日數，給付出院療養金每日500元。原判決以上訴人在門諾醫院接受日間病房住院治療共82天，經以1/3折算後，認其住院天數為27日（四捨五入），未滿30日，應依1,000元一天計算，故得出上訴人得請求之「住院醫療保險金」為27,000元。至於上訴人出院後，尚享有依住院醫療保險金50%乘以實際住院日數金額之「出院療養保險金」之請求權，即13,500元，故上訴人得向被告請求給付上述日間住院期間及出院療養期間之保險金總額為40,500元云云，僅以一天1,000元計算，顯然漏未計算一個附約的保險金；另原判決以日間住院所占全日住院之比例計算天數，將原本82天換算成27天，乃系爭保險契約所未明文，也違反保險契約解釋有利被保險人之原則，而有判決適用法令違誤之情等語。並聲明：㈠原判決不利上訴人部分廢棄，㈡上開廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人242,500元及自民國99年7月7日起至清償日止按年息10%計算之利息，㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。對於附帶上訴部分則聲明：附帶上訴駁回，附帶上訴之訴訟費用由附帶上訴人負擔。
四、被上訴人對於上訴部分答辯及對於附帶上訴部分主張略以：㈠日間留院並不該當系爭保險契約關於「住院」之定義，且精神衛生法第35條明確亦定義僅屬「留院」精神醫療方式，其性質為門診、復健治療，而非住院治療，自危險共同團體性質與系爭保險契約目的及誠信原則觀之，當僅指全日住院始得請求全額保險金之給付，方符對價平衡原則。㈡退步言之，本件上訴人縱患有精神疾病，亦無住院之必要，蓋上訴人99年4月12日門諾醫院病歷記載：…經 周兆平 醫師評估後，予辦理出院…，然同日之護理紀錄卻記載：因擴床經 王迺燕 評估且學員同意下入日照3141床，顯見確無住院之必要等語。並聲明：㈠上訴駁回，㈡第一、二審訴訟費用由上訴人負擔，㈢如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。並對於附帶上訴部分聲明：㈠原判決不利於附帶上訴人部分廢棄，㈡上開廢棄部分，附帶被上訴人於第一審之訴及假執行之聲請均駁回，㈢第一、二審及附帶上訴之訴訟費用均由附帶被上訴人負擔。
五、得心證之理由：按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，雖為保險法第54條第2項所明訂及系爭保險契約第1條所約定，惟解釋契約須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人之真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解，最高法院17年度上字第1118號判例參照。本件保險附約所稱之「住院」，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診斷，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，遠雄人壽溫馨終身醫療日額保險附約第2條第6項及遠雄人壽綜合住院醫療日額給付保險附約第2條第5項分別訂有明文（原審卷一第19頁、第24頁背面），且為兩造所不爭。可知上訴人得依系爭保險附約向被上訴人申領住院醫療日額保險金給付者，除有正式辦理住院手續及在醫院接受診療之事實外，其疾病或傷害須經醫師診斷有以「入住醫院」方式接受診療之必要，此乃依系爭保險附約文字所表示之當事人真意，依上開判例意旨，自無須別事探求，反捨契約文字而更為曲解。經查：㈠按本附約所稱「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師
診斷必須住醫院診斷，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，遠雄人壽溫馨終身醫療日額保險附約第2條第6項及遠雄人壽綜合住院醫療日額給付保險附約第2條第5項分別訂有明文（原審卷一第19頁、第24頁背面），並為兩造所不爭。是被保險人需具備上開「經醫師診斷」、「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」且「確實在醫院接受診療」等要件，始符合系爭保險契約所稱「住院」之定義無疑。
㈡次按「住院」，依文義解釋及社會一般通常觀念，應係指病
患為診療、修養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。參以79年12月7日頒布之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，96年7月4日該條酌作文字修正後移列為該法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式」，法條採取「全日住院」、及「日間留院」不同之用語，故一般所謂精神病患之「日間住院」在法律上係指「留院」而言，足見兩者性質不同。又其中之「日間留院」係指結合精神專科醫師、護理師、職能治療師
、臨床心理師和社會工作師等專業人員，共同提供病人醫療及復健服務之治療模式，病人白天至醫院接受復健治療，晚上則返回住家而言，且日間留院與全日住院之差異，在於病人僅於白天接受精神專業治療與復健，而非全日24小時之住院治療，不納入醫院之住院人數及住院人次計算，此有上訴人所提衛生署（現為衛生福利部）102年3月19日衛署醫字第0000000000號函及中央健康保險局102年3月29日健保東字第0000000000號函在卷可憑（本院卷一第240-241頁），且為兩造所不爭執。足見精神疾病患者，依病情之輕重得採取不同之治療模式，其全日住院或日間留院，即有差異，且相關衛生福利主管機關亦未將日間留院納入醫院之住院人數與人次計算。是精神科病患，若其治療方式，係經醫院安排每日於日間固定時間至院報到，以類似上下課方式接受團體治療或精神醫療復健活動治療（如職能復健訓練評估及社交互動技巧訓練等，包括藥物治療，心理評估、職能評估、社工評估等）。實際並無入住病房使用病床，其性質應相當於「定時之門診治療」，而非「住院」之範疇，彰彰甚明。
㈢又金融監督管理委員會保險局前曾於100年12月1日函詢行政
院衛生署（現衛生福利部）：「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容是否涵蓋精神衛生法所稱『日間留院』？」經該署100年12月5日函覆：「本署『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分則不含『日間留院』。」故衛生主管機關之看法亦係將「日間留院」歸類於「門診」，而非「住院」，亦即全民健保之「統計年報」係將日間留院歸類於「門診」中，「住院及出院」部分不含日間留院；另中央健保局92年8月20日亦曾函示：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療…」，亦有財團法人保險犯罪防制中心103年1月17日保制字第0000000000號函附卷可稽（本院卷一第289-290頁）。
是以，一般醫療機構在以日間留院方式處置精神病患時，多以班級室授課或團康活動等方式為之，非如住院般提供病房、病床，故其性質應屬「門診」而非住院；而所謂「入住醫院」，依文義解釋暨一般民眾對此之認知或理解，應係指病患為治療之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家，故僅於醫院短暫停留而未過夜者，似與上開文義不符，且亦悖於一般民眾之普遍認知。
㈣況且，精神疾病亦不若其他疾病有科學儀器輔助，醫師主要
依訪談病患內容判斷之，較易趨於主觀認定，而無客觀標準，病患為取得保險金，可能誇大病情，造成醫師錯誤判斷，以達到日間留院之目的。尤以日間留院之治療照護方式，僅係以類似定期前往固定機構接受諮詢、輔導、上課之方式施作，已如上述。對為被保險人之病患而言，其為人身保險利益之「精神缺損」及「接受課輔」與其得獲取之保險金利益相較，顯然失衡。蓋縱使其誇大、偽裝精神病情，因而遭判定需「日間留院」，對病患而言，其只不過需要犧牲對其生活作息影響甚微之一日中少許時間，甚至可以自由決定是否出席，即可獲取保險金之給付，自有大開以此牟取不當利益之道德風險存在。參酌證人即99年2月17日收治上訴人住院之門諾醫院周兆平醫師證稱：「日間治療就是復健治療…上訴人接受日間治療的項目有參加團體活動，有必要的話可能還會有個別會談、衛教的狀況…日間算是很算自由，所以上訴人如果沒有來參加復健活動，不用跟醫生請假，通常就跟護理人員講一下，健保給付也是按照打卡的時間…重度憂鬱症之判斷依據還是以病人的主述為主…」（本院卷一第280-281頁），佐以上訴人99年4月12日門諾醫院護士記錄記載：
「…經周兆平醫師評估後，予辦理出院…」（本院卷一第151頁背面、原審卷二第94頁），然同日同時之護士記錄卻又記載：「因壽豐分院擴床經Dr.王迺燕評估且學員同意下入壽豐日照3141床」（原審卷二第88、95頁），足認本件醫師主要依訪談病患以判斷是否患有精神疾病之，並無客觀標準，而病患可能誇大病情，致造成醫師誤判之可能。復由上訴人打卡紀錄觀之，其於99年2-3月分別僅有8及18次打卡紀錄，每次停留醫院平均僅約2.5小時，此有上訴人打卡單影本附卷可憑（原審卷二第109-110頁），足證上訴人留院（住院）期間請假的次數較為頻繁，且得自由選擇是否赴院，實難認與「確實在醫院接受診療」之「住院」定義相符，更難認有住院之必要。
㈤從而，上訴人於門諾醫院所接受之治療既屬依精神衛生法規
定所實施之類似諮詢、會談及上課等復健治療，並經主管全民健康保險或精神衛生之主管機關視為「門診」之一環加以對待，則上訴人與被上訴人訂立系爭契約時，契約文字所約定之「住院」應解為不包括於衛生法規上被視為「門診治療」之「日間留院」照護方式，方屬適當。則上訴人依系爭保險契約請求被上訴人給付保險金，於法不合，不能准許。
六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約請求被上訴人給付283,000元（40,500元＋242,500元）及自民國99年7月7日起至清償日止按年息10%計算之利息，洵屬無據，不應准許，其訴自應全部駁回，且其假執行之聲請，亦因此失所附麗，依法併予駁回之。原審就此部分駁回上訴人之訴暨其假執行之聲請，理由雖有不同，然結論並無二致，上訴人上訴意旨就此部分猶執前詞，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。惟原審判命被上訴人應給付上訴人40,500元及利息暨假執行宣告部分，均有未洽，附帶上訴意旨就此部分指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄改判如主文第2項所示。
七、本件為判決之基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，亦與本案爭點無涉，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴人之上訴為無理由，被上訴人之附帶上訴，為有理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第2項、第450條、第78條，判決如主文。
中華民國103年9月24日
臺灣花蓮地方法院民事庭
審判長法官湯文章法官楊碧惠法官李可文上列為正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國103年9月24日
法院書記官劉又華