花蓮簡易庭(含玉里)101年度花保險簡字第2號民事宣示筆錄

宣　　示　　判　　決　　筆　　錄
　　　　　　　　　　　　　　　　　101年度花保險簡字第2號
原　　　告　 呂世杰
訴訟代理人　 李文平 律師
　　　　　　 張照堂 律師
被　　　告　遠雄人壽保險事業股份有限公司
法定代理人　 屠仲生
訴訟代理人　 張秉正 律師
上列當事人間101年度花保險簡字第2號給付保險金事件，於中華
民國102年4月30日言詞辯論終結，同年5月31日在臺灣花蓮地方
法院花蓮簡易庭第四法庭公開宣示判決，出席職員如下︰
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　沈培錚
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　李宜蓉
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　通　譯　 莊月娟
朗讀案由兩造均未到
法官朗讀主文宣示判決，並諭知將判決主文、所裁判之訴訟標的
及其理由要領，記載於下：
主文：
被告應給付原告新台幣40,500元及自民國102年2月18日起至清償
日止，按週年利率百分之10計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新台幣4,520元，由被告負擔452元，餘由原告負擔。
本判決得假執行；但被告如以新台幣40,500元預供擔保後，得免
為假執行。
訴訟標的：保險契約之保險金給付請求權。
理由要領：
一、原告主張：
(一)原告於民國94年10月31日以自己為被保險人，向被告遠雄人
壽保險事業股份有限公司（下稱遠雄人壽）遠雄新終身壽險
保險契約（投保保單號碼：0000000000），並附加遠雄溫馨
終身醫療日額保險及遠雄綜合住院醫療日額給付保險兩個附
約（下稱系爭保險契約）。原告因幻聽、憂鬱症等精神性疾
病，自98年9月23日起至98年11月20日止在財團法人佛教慈
濟綜合醫院（下稱慈濟醫院）接受住院治療，前後住院37天
，嗣後，原告因病情再次惡化，又於99年2月17日至99年6月
7日止期間，在財團法人臺灣基督教門諾會醫院壽豐分院接
受住院治療，前後住院期日共82天。二次住院共計119天，
住院保險金、出院療養保險金總計新台幣（下同）416,750
元，原告爰依系爭保險契約條款、保險法第34條規定，請求
被告應給付上開金額。
(二)對被告答辯之陳述：系爭保險契約均未限制「住院」必須「
24小時居住於醫院、在醫院過夜，或以醫院為生活起居之場
所」，被告不得片面增加契約所無之限制，是以只要「經正
式辦理住院手續」並「確實在醫院接受治療」，無論是住院
半日、夜間及假日是否返家，均符合上開「住院」之定義。
原告因幻聽、重鬱症等精神疾病，經醫師診斷，正式辦理住
院手續，亦確實在住院期間接受診療（如藥物治療、環境治
療、心理療程、職能治療等），故已符合住院要件，應屬無
疑。況就醫療觀點而言，日間部病房亦有提供藥物給予、行
為治療、心理治療、家族治療、復健治療等，「日間住院」
自屬精神衛生法法定之精神醫療方式，屬住院而非門診無疑
。精神疾病如何改善，有無住院治療必要，應由專業醫師判
斷，尊重專業意見，蓋從法律觀點，被保險人只要生病住院
屬實，保險人即有依約定支付保險金之義務，至於被保險人
雖然生病，是否有住院治療之必要？及有無浪費醫療資源？
應為另一層次之問題。何況保險公司為統計學專家，亦得於
保險契約中做理賠金額之上限以為節制；本案醫師認為有住
院必要才安排原告住院，被告空言否認住院必要，於法無據
。被告爭執日間住院是否為「住院」、系爭契約是否限定「
住院」為24小時、日間住院是否為門診等爭執，若有解釋必
要，亦應以作被保險人有利之解釋為原則。原告之「總處長
」職稱為當時在公司職務之稱呼，非與正式職稱一致，無不
實問題。且「總處長」為原告投保時任職公司之職稱，屬於
被保險人之人別資料項目，不在系爭契約「被保險人健康告
知事項」欄中，被保險人之職位不在系爭契約得解除契約之
事項中，不屬保險法第64條應告知之事項範圍，且也不影響
被告是否願意承保之計算，被告無故拒不理賠，如今又以莫
名理由稱解除契約，除屬無稽，更已經傷害其信譽。
(三)並聲明：被告應給付原告416,750元及自起訴狀繕本送達之
日起至清償日止按年息百分之10計算之利息；請依職權宣告
假執行。
(四)提出經濟部商業司網路公告被告公司基本資料、保險契約、
慈濟綜合醫院出具之診斷證明書及考勤表、門諾會醫院住院
診斷書及考勤表、門諾醫院院病歷摘要與診察紀錄等件為證
。
二、被告之答辯
(一)原告之請求權已罹於時效而消滅：原告於本訴請求保險金部
分，縱以原告所稱其於98年9月23日起至98年11月20日止於
慈濟醫院接受治療，上開期間至原告提起本件訴訟日期，顯
逾2年，依保險法第65條規定，被告得為消滅時效之主張及
抗辯。
(二)原告稱其於99年2月17日至99年6月7日止期間，在財團法人
臺灣基督教門諾會醫院壽豐分院接受住院治療前後共82天，
然依原告所稱「日間住院」，並非兩造契約所定之「住院」
，故被告當無給付保險金之義務。
1.依據兩造契約規定，被保險人須具備上開「經醫師診斷」、
「必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」並「確實在醫院
接受診療」等要件，始認符合系爭保險契約所稱「住院」之
定義。原告所提本件訴訟非但未依法舉證證明其已符合上開
兩造契約第2、第3條有關住院之定義，且符合本件保險範圍
給付要件，甚者，縱依原告所稱之日間住院，該日間住院非
屬本件保險契約所稱之「住院」定義。兩造契約係以「每日
」即每一「日」作為給付條件，而所謂「日」，按民法第12
1條，必須由零時至24時屆滿為止為一日，是被保險人住院
若未滿一日者，其請求保險金之條件並未成就。而保險事故
之「住院」依其文義與社會一般通念，應指入住過夜者謂，
亦即需每日24小時之住院，況精神衛生法第35條第1項規定
區分「全日住院」、「日間留院」，足見兩者性質不同，是
以原告之「日間住院」，每日僅數小時，僅屬「復健治療」
，並非兩造契約所定之「住院」，從而尚不發生保險金給付
之問題。
2.縱認日間住院可包括在系爭條款住院的定義中，然原告的住
院仍應符合門諾醫院日間住院之規定，方達治療效果，原告
於82日之住院期間，有些到院一日2小時，僅1日符合規定，
其餘81日原告均不得請求請求給付。
(三)並非原告辦理住院手續，即符合兩造保險約定事故，尚須原
告於入住醫院期間有確實於醫院接受診療之情形；且該「有
住院必要性」不應僅以實際治療之醫師認定，而應認以具有
相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者，
始屬之。
1.依據原告所提住院期間之慈濟醫院、門諾醫院壽豐分院考勤
卡所示住院日期有中斷多日之情，亦非全日住院，顯示無住
院之必要。另依醫理析之，重鬱症實際上可透過藥物、規律
的生活，甚至運動而改善，並非一定須住院治療，且縱有住
院必要，原告所謂住院之天數亦不合理，是原告有無住院必
要及住院日數，均有可議。
2.依門諾醫院護理紀錄可知，同樣是99年4月12日早上10時，
門諾醫院總院的周醫師認為原告可出院，但壽豐分院的王醫
師認為因擴床關係，所以原告應入院，該院之處置顯有可議
，而有「醫師為求業績以取得健保給付，而從寬審核病情，
使醫病互蒙其利」之嫌，無住院之必要至明，因此至少原告
在99年4月12日後的住院，由於無住院必要性而與系爭條款
住院定義不符，原告之主張並無理由。
(四)呂世杰之職務自88年5月21日起為展業人員，職級為業務專
員，98年1月至98年11月擔任區經理，98年12月至99年3月
擔任展業襄理，99年4月改任業務專員，從未擔任「總處長
」一職，故原告於94年11月9日為與被告簽訂系爭保險契約
時所為保險要保書上填寫其職位為「總處長」，亦違反前述
保險法第64條第1項之告知義務，被告亦得依同法第2項規定
與原告解除契約，兩造契約經解除後，原告亦不得向被告請
求。
(五)原告為保險公司之專業人員，且能於其他案件為訴訟行為，
甚能幫他人代理訴訟，可見其應無其所謂之精神疾患。另原
告除向被告公司投保外，據悉另向多家保險公司投保，並因
而對未給付保險金之保險公司提起訴訟，本案是否有以住院
領取保險金之道德風險，不無疑義。
(六)並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，被告願供擔保，請
准免為假執行之宣告。
三、本院之判斷與得心證之理由：
(一)原告投保被告遠雄新終身壽保險契約，並附加遠雄溫馨終身
醫療日額保險及遠雄綜合住院醫療日額給付保險兩個附約，
而於保險期間因未明示之焦慮狀態、嚴重型憂鬱症等疾病，
先後於98年9月23日起至98年11月20日止在慈濟醫院接受日
間留院治療共37天、於99年2月17日至99年6月7日止在門諾
會壽豐分院接受日間病房住院治療共82天，有保險契約、診
斷證明書及打卡表等在卷可稽，堪予認定。
(二)依兩造間之遠雄人壽溫馨終身醫療日額保險附約第二條「名
詞定義」中關於「住院」之約定係：「本附約所稱住院係指
被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須住醫院診療時，
經正式辦理住院手續並確實在醫院接受治療者」（卷一第19
頁），亦即被告所承保「住院」之危險事故而發生保險金給
付義務，應以「被保險人患有疾病或傷害」、「入住醫院診
療」、「經醫師診斷認為必須」、「經正式辦理住院手續」
及「確實在醫院接受治療」等為要件。本件原告經領有證書
之合格醫師診斷，認定其患有焦慮症、嚴重型憂鬱症等情緒
性精神疾病，以醫囑令其日間在醫院接受治療等情事，經核
卷內病歷資料，足堪認定，殆無疑問。惟被告爭執被告於日
間在醫院接受治療不符系爭保險契約住院之定義，且懷疑其
是否有日間住院治療之必須性，故本件首要爭點乃在：系爭
保險契約關於「住院醫療保險金」之給付，是否包括精神疾
病患者之「日間住院」情形？
(三)經查，系爭保險契約所承保之醫療給付型態，除「住院醫療
保險金」外，尚有「住院前後門診保險金」及「出院療養保
險金」、「外科手術保險金」、「急診保險金」、「緊急醫
療轉送保險金」及「加護病房、燒燙傷病房保險金」等，亦
即就住院不惟區分一般病房與加護病房、燒燙傷病房為不同
類型，且就「門診、療養與住院」、「一般治療與手術」等
亦均有所分別。又系爭契約謂住院係指入住醫院，而上述契
約第二條名詞定義關於醫院則專指依照醫療法規定領有開業
執照並「設有病房收治病人」之醫院，因此入住醫院治療應
進而解釋為入住醫院內之「病房」治療，以有別於在醫院門
診、急診治療或其他不入住病房之治療者，始符合契約之真
意。按精神衛生法第25條規定，精神醫療方式包括門診、急
診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療。故
對於精神病患之住院治療，可分為全日住院、日間或夜間住
院等三種，但仍以「入住病房」為要件，以區別門診、急診
與社區復健、居家治療之情形。至於精神治療之病房型態，
系爭契約及精神衛生法均未予明定，然由本件接受原告入院
治療之慈濟醫院、門諾醫院壽豐分院，均係依醫療法領有開
業執照者，則其所設置之日間或夜間住院病房，應足認符合
相關醫療法規之規定，至為灼然，因此本件原告於上述期間
之日間住院，應符合系爭保險契約所稱之住院情事，其有打
卡紀錄及治療病歷在卷，亦應認確實在醫院接受治療。再者
，所謂經正式辦理住院手續，係指依醫院之規定辦理入院手
續，本件原告入院接受日間住院治療，乃經醫師診斷而認符
合必須，依精神衛生法辦理，有入院病歷在卷可證，應係屬
正式辦理住院手續。但系爭保險契約就住院醫療係以日額給
付，乃按全日住院計算，故於日間住院情形，若仍以全日之
金額給付，則顯非符合契約真意，故被告應負給付保險金之
義務，應按日間住院所占全日住院之比例計算，始符誠實信
用原則。由於上述醫院並未明定日間住院之起迄期間為何，
則由原告打卡情形顯示，其日間住院通常係以朝九晚六為原
則，甚至更短，故平均約計8小時，應以占全日三分之一計
算之，乃屬合理。
(四)次按消滅時效，自請求權可行使時起算，民法第128條前段
定有明文。原告於98年9月23日起至98年11月20日期間在慈
濟醫院接受日間住院治療，應自其出院時起，即得向被告請
求給付，故其保險金給付請求權於100年11月20日已罹2年之
消滅時效，被告抗辯原告於101年2月4日始起訴請求上述期
間之保險金已罹時效，而就此事實，原告迄至本件言詞辯論
終結前均未予爭執及主張有何中斷時效之情形，則應認被告
之抗辯有理由，且原告亦應受程序上失權效之拘束。
(五)原告於99年2月17日至99年6月7日止在門諾醫院壽豐分院接
受日間病房住院治療共82天，經以三分之一折算後，應認其
住院天數為27日（四捨五入），未滿30日，應依1,000元一
天計算，故原告得請求之「住院醫療保險金」為27,000元。
至於原告出院後，尚享有依住院醫療保險金50%乘以實險給
付住院日數金額之「出院療養保險金」之請求權，即13,500
元。綜上所述，原告得向被告請求給付上述日間住院期間及
出院療養期間之保險金總額為40,500元。
(六)被告固質疑原告於日間住院期間尚得擔任訴訟代理人或從事
招攬保險業務，主張應無日間住院之必要性。惟據卷內病歷
及門諾醫院壽豐分院函附之入院病歷紀錄，足證原告進行日
間住院治療確係經由醫師診斷認為必須，則被告所辯，尚非
有據。
(七)從而，原告依保險契約之法律關係，請求被告給付40,500元
及自起訴狀繕本送達翌日即101年2月18日起至清償日止，按
保險法第34條規定之遲延利息，洵屬有據，應予准許；逾此
範圍則無理由，應予駁回。
四、本件判決事證基礎已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及調查
證據之聲請，核於判決結果不生影響，爰不一一論述，併此
敘明。
五、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗
訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告
假執行。並依同法第392條第2項規定，依職權宣告被告如預
供擔保後，得免為假執行。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。
中華民國102年5月31日
臺灣花蓮地方法院花蓮簡易庭
書記官李宜蓉
法官沈培錚
以上正本係照原本作成。
本筆錄正本之送達，與判決正本之送達，有同一效力。
如對本判決上訴，須於判決（宣示判決筆錄）送達後20日內向本
院提出上訴狀（須按他造當事人之人數附繕本），並按「上訴利
益額」「百分之1.5」繳納上訴裁判費。
中華民國102年5月31日
書記官李宜蓉