裁判字號：臺灣高雄地方法院94年保險字第30號民事判決
裁判日期：民國98年02月25日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決94年度保險字第30號原告甲○○
號訴訟代理人 林華山 律師
吳秋麗 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人丙○○訴訟代理人 李明益 律師上列當事人間給付保險金事件，本院於民國98年2月11日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣貳佰柒拾柒萬參仟捌佰玖拾元，及自民國九十四年六月十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新台幣玖拾參萬元為被告供擔保後，得予假執行；但被告如以新台幣貳佰柒拾柒萬參仟捌佰玖拾元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
壹、程序方面：
一、本件被告於起訴時之法定代理人原為 黃調貴 ，嗣於訴訟進行中變更為丙○○（見卷三第49-55頁），並為被告所不爭，是丙○○聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第25
5條第1項第3款定有明文。查原告起訴時，主張其因意外事故達於全殘程度，並聲明求為判決被告應給付原告新台幣（下同）2,775,010元暨依保險契約計算之利息；嗣於訴訟審理中，減縮聲明為被告應給付原告2,773,890元暨依約計算之利息。而後，原告以上述聲明為先位請求，追加主張若本院不認其因意外事故達於全殘，則其亦屬因一般原因達於全殘，或因意外達於系爭保險契約第2級第8項、第4級第16項之殘廢程度等兩項備位請求，並就此兩項備位請求依序聲明：㈠被告應給付原告1,485,220元暨依約計算之利息；㈡被告應給付原告800,000元暨依約計算之利息，揆諸前揭規定，其訴之變更及追加，於法尚無不合，亦併敘明。
貳、實體方面：
一、原告主張：伊前於民國76年、80年間，曾以自己為被保險人兼受益人，向被告投保如附表所示2件保險（下稱系爭保險契約）； 嗣伊 於89年12月29日約20時許，因工作隨垃圾車清運垃圾時，發生由車上跌落地面之意外，致頭、頸、肩、背、腰、腿、膝等處，各受不同程度之重撞，當時即被送至李明達醫院急救，惟僅對腦震盪、外傷等症狀治療，就頸、肩、背、腰、腿、膝等處受撞而無明顯外傷或感覺疼痛部分，則未據該醫院作必要之檢驗與診治。嗣伊於90年9月間感覺行動越來越不便，經高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）等醫療院所檢驗，斷定伊頸椎、腰椎、腿、膝關節等均有受創所延續之症狀，與伊所受前揭重撞有因果關係；且伊於受傷前，從未有腰椎、頸椎或四肢關節之病變。而後，伊雖經長期繼續不斷之診治與復健，惟均無效，經高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高雄醫學大學）診斷，於92年11月15日確定伊有關神經障礙部分之症狀詳況為：須他人操控輪椅代步，終身無法從事任何工作、沐浴更衣完全無法自理。又經繼續治療結果，仍不能回復健康，經高雄醫學大學於92年12月27日再度診斷，確定伊殘廢程度為神經肌肉障礙經治療至少1年，仍存有半身不遂，不能行走，當符合系爭保險契約第1級第6項或第7項之全殘程度。而伊經高雄醫學大學於92年11月15日證實為全殘後，已於94年6月1日檢附有關文件向被告申請理賠，詎被告竟不予理賠，爰依系爭保險契約法律關係提起先位之訴，聲明請求被告就附表編號1保險給付意外全殘保險金新台幣（下同）1,766,010元，就編號2保險給付意外全殘保險金1,000,000元、保單紅利7,880元，合計2,773,890元，暨自94年6月16日起按年息10%計算之法定遲延利息，並願供擔保請准宣告假執行。又如認伊之全殘並非意外所造成，而係一般全殘，被告應給付一般全殘保險金；再如認伊因意外並未造成全殘，以伊兩上下肢及排尿機能殘廢，亦符合保險契約第2級第8項及第4級第16項之殘廢程度，被告亦應給付傷害殘廢給付。爰依同一法律關係提起備位之訴，聲明請求：㈠被告就附表編號1保險應給付全殘保險金977,340元，就附表編號2保險應給付全殘保險金500,000元、保單紅利7,880元，合計1,485,220元，暨同上開起算日、利率計算之利息，並願供擔保請准宣告假執行；㈡被告就附表編號1保險應給付傷害殘廢保險金300,000元，就附表編號2保險應給付傷害殘廢保險金500,000元，合計800,000元，暨同上開起算日、利率計算利息，並願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：原告之四肢機能並未永久完全喪失，且日常生活中至少尚可穿衣飲食，並無維持生命必要之日常生活活動全須他人扶助之情形，尚不符系爭保險契約第1級第6項、第
7項之殘廢程度；退步而言，即使原告已達於全殘，原告係於92年11月、12月間始發生全殘之情形，與其所受前揭傷害有無因果關係，非無疑義；再者，原告本身即存有潛在性之疾病，其全殘之發生主要係因自身疾病所導致等語，資為抗辯。並聲明：駁回原告之訴，如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭事項：㈠原告前於76年、80年間，曾以自己為被保險人兼受益人，向被告投保如附表所示2件保險。
㈡原告於89年12月29日約20時許，因工作隨垃圾車清運垃圾時，發生由車上跌落地面之意外。
㈢如原告係因意外造成全殘，被告應給付保險金合計2,773,89
0元，及自94年6月16日（即原告檢附相關文件申請理賠後15日）起算之利息。
四、兩造爭點：㈠原告是否已達於系爭保險契約第1級第6項或第7項之殘廢
程度？㈡原告之達致上開殘廢程度，與其所受前揭傷害有無因果關係
？或係其自身潛藏之病症而導致？
五、原告是否已達於系爭保險契約第1級第6項或第7項之殘廢程度？經查：
㈠附表編號1保險契約之附加契約為「國泰平安保險附約」，
編號2保險契約之附加契約為「國泰附加傷害保險給付特約條款」，此業據被告敘述明確（卷一第183頁）。原告雖陳稱：上開附約並未附於保險單上，而不得作為伊是否為全殘之認定依據等語（見98年2月11日言詞辯論筆錄第3頁）。
惟證人乙○○即被告前保險業務員到庭結證稱：「原告有向我投保萬代福的保險（即附表編號2保險）；保險條款是連同保單放在袋子內交給原告，當初交給原告的保險條款就是如卷一70頁『國泰附加傷害保險給付特約條款』；（原告投保時，你有無向他解釋附加特約條款內容？）有，是他同意才投保的」（以上均見卷一第161頁）。又證人 張劉雪雲 即被告前員工之妻亦到庭結證稱：「（國泰123增值年金養老保險之保單即附表編號1保險，是否你幫原告處理？）是我先生處理，我先生生前是擔任國泰保險公司的處長；保單及附加條款是一起放在袋子內交給原告的，由我先生拿去交給原告的」（以上均見卷一第162頁），以該兩證人其本人或親屬現與被告均無僱傭關係，無經濟或法律上之利害關係存在，當無偏頗被告之虞，且其等所言亦無不合邏輯或悖於社會生活常情之處，是其等前揭所述當屬可採。況且，原告前於95年11月16日準備程序中，就「國泰平安保險附約」、「國泰附加傷害保險給付特約條款」有附加在原告所投保之主約乙節，明確表示不爭執（卷二第21頁），其嗣後再就此節予以爭議，依民事訴訟法第279條第3項規定，應由其舉證證明其前揭自認與事實不符，然並未據其舉證以實其說，自無從認其前所為之自認係屬虛偽。是其本部分所為主張，自無可採。
㈡按系爭保險契約附加之「國泰平安保險附約」、「國泰附加
傷害保險給付特約條款」，其內殘廢程度與保險金給付表所定義之第一級第6、7項殘廢程度，均為「四肢機能永久完全喪失」（第6項）、「中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」（第7項），此有上開2件附約條款在卷可按（卷一第67-68頁、第72頁）。而原告為申領勞工保險及公教人員保險之給付，於92年11月15日、同年12月27日，兩度經高雄醫學大學診斷結果，呈現兩上下肢及排尿機能殘廢，半身不遂、不能行走，終身無法從事任何工作，需他人操控輪椅代步，沐浴更衣完全無法自理等情狀（卷一第18-20、27頁）。準此，以系爭保險契約附約殘廢程度與保險金給付表之定義相衡，足認原告迄至92年11月、12月間，確已達於該表第一級第6項及第7項之全殘程度。
參以，經本院於本件審理中囑託高雄榮總鑑定結果，該院函覆謂：原告89年12月29日診斷為頸部脊椎外傷，目前遺留症狀為兩手無力，肌力為4/5，下肢癱瘓，肌力為2/5，最近一次門診為95年2月9日，兩下肢癱瘓，可符合四肢機能永久喪失；原告頸脊髓外傷造成四肢永久性機能喪失，符合第一級第6項殘廢，有該院95年10月3日高總管字第0950011298號函、95年11月2日高總管字第0950012404號函在卷可稽（卷一第200-201、214-215頁），亦同認原告至少已達於第一級第6項之全殘程度。
㈢至被告抗辯：原告之四肢機能並未完全喪失，蓋肌力等級分
為0分至5分共6個等級，其中2分之等級為不佳，4分之等級為良好，而依高雄榮總前揭鑑定結果，原告之肌力上肢
4分（即4/5）、下肢2分（即2/5），足見其上肢肌力尚稱良好等語，並提出徒手肌力測試表為據（卷二第7、11-1
3頁）。惟經本院就原告四肢機能究否完全喪失乙節，再為函詢高雄榮總，據該院覆稱：神經科之肌力分類為5級非6級，而且並不是以徒手肌力來測試，肌力4在神經科確定為不正常，有該院95年12月8日高總管字第0950013999號函在卷可憑（卷二第43-44頁）。是被告所辯顯係援引不合醫學判斷之標準予以分類、論認，而有違事理，殊無可取。
㈣被告又辯稱：依原告之勞工保險局勞保給付核定通知書記載
，原告之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第147項第13等級，即一下肢三大關節中，有一大關節遺存運動障害，而以該局認定之殘廢情形，原告並不符合系爭保險契約第1級第6項或第7項之殘廢程度等語，並提出勞工保險局91年
6月19日核定通知書為證（卷二第6、10頁）。惟原告四肢、頸脊髓或腰椎之病變及其組織機能之惡化，係逐漸顯露、發展，此由原告嗣後於96年初，就同一職業傷害向勞工保險局再度申請職業傷害殘廢給付時，經該局審查，認原告除符合原第147項第13等級外，尚符合上開標準表第7項第3等級，即中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事工作，經扣除前次發給之90日給付後，發給1260日之殘廢給付，此有該局96年3月8日核定通知書在卷可按（卷二第169頁）。由是可知，被告所援引之勞工保險局91年6月19日核定通知書，僅係該局於該時點對原告殘廢程度所為之判斷，並無從說明或佐證原告此後之殘廢程度無進一步惡化之可能。何況，勞工保險局之前揭兩次認定均無拘束本院之效力，而勞工保險之障害分類及給付標準亦與系爭保險契約附約殘廢程度與保險金給付表之標準不同，是被告本部分所辯，亦無從採為不利於原告之認定。
㈤綜上所述，堪認原告於92年11月、12月間之四肢、頸脊髓及
腰椎機能狀況，確已達於系爭保險契約第一級第6、7項之全殘程度。
六、原告之達致上開殘廢程度，與其所受前揭傷害有無因果關係？或係其自身潛藏之病症而導致？經查：
㈠原告已達於系爭保險契約第一級第6、7項之全殘程度，業
敘如前。而原告於89年12月29日跌落受傷後，於當日即至李明達醫院就診，住院至90年1月2日始出院，經該院診斷其受有頭部受傷合併腦震盪、後枕部頭皮挫擦傷血腫等傷害，出現頭痛、頭暈、頸部酸痛等症狀，此有該院90年1月5日診斷證明書、病歷摘要在卷可按（卷一第13、17頁）。而後，原告接續至高雄榮總、高雄醫學大學等醫療院所就診，於
90年9月、10月間經上開兩醫院診斷罹有第4、5腰椎滑脫、膝部外傷性關節炎，於91年3月間經高雄醫學大學診斷出罹患頸腰椎脊柱炎，於91年9月間經長庚紀念醫院高雄醫學中心診斷罹有第4、5腰椎滑脫症、頸椎椎管狹窄症，於92年2月經國泰綜合醫院（下稱國泰醫院）診斷罹患頸椎狹窄症；並於91年10月13日至同年月26日在高雄醫學大學住院手術治療第4、5腰椎滑脫症併神經壓迫，於92年2月21日至同年3月8日在國泰醫院住院接受頸椎手術治療，此有上開各該醫院診斷證明書在卷足憑（卷一第33、34、37、39、41、42頁）。
㈡原告於95年2月9日至高雄榮總就醫時，雙手肌力為4/5，
雙下肢為2/5，後遺症狀與頸脊髓受傷相符，此經高雄榮總96年4月18日高總管字第0960004185號函釋明確；而原告所受之腦外傷係可能引起頸椎之損傷，此亦據高雄醫學大學96年1月15日高醫附行字第0960000137號函釋明白。基此，以原告於89年底事發時即經診斷有頭部受傷併腦震盪、後枕部頭皮血腫、頸部酸痛之情形，其中關於腦部外傷之傷情即可能引起頸椎之損傷，而其於相隔約1年9個月後發展出之肌力喪失後遺症狀，亦與頸脊髓受傷之症狀相符，由上述病理相關性、病程發展等情以觀，足認原告罹患頸脊髓病變並因而喪失四肢機能，與其於89年底所發生之意外跌落事故確有因果關連性。
㈢再者，原告經高雄榮總骨科檢查，依90年9月7日X光片報
告，腰椎為側彎（先天），椎骨關節惡化，第4、5腰椎退化性滑脫；該院據此推論原告有潛在性毛病，經本件事故跌倒後誘發病狀出現，有該院95年4月27日0000000000號函在卷足稽（卷一第111、113頁）。準此，以原告固有潛在性之腰椎病變原因存在，然其既因本件事故誘發椎骨關節惡化、第4、5腰椎滑脫等病症出現，即難謂本件事故之發生與其椎骨關節惡化、第4、5腰椎滑脫無相當因果關係。被告依上開函文內容辯稱原告係因本身潛藏病症而導致殘廢，係偏視並弱化本件事故為誘發病症之原因，顯無可採。
㈣至被告另辯稱：原告受傷後仍繼續工作約達8個月又16天，
自90年9月22日起始請公傷假，足見其應未達於系爭保險契約第一級第6、7項之全殘程度等語，並援引高雄縣梓官鄉公所96年5月16日梓鄉環字第0960005042號函為據（卷二第
124頁）。雖原告就其陳稱其於此8個月餘之期間內均僅形式上簽到而找人代班等語，然並未能舉證證明。惟原告之頸髓、腰椎等病變係逐步惡化、成形，而非事故發生後隨即造成；且其於事故後持續就診數年，終至92年11月、12月間經確診為四肢功能永久喪失、半身不遂、不能行走等機能無從回復之狀態，均如前述。是其於事故後8個月內仍繼續工作之事實，並無礙於此後其病程仍可能往後演進、惡化，終至終身不能工作之判斷。是被告本節所辯亦無可採。
㈤據上論述，堪認原告達致系爭保險契約第一級第6、7項之全殘程度與本件事故間確有相當因果關係存在。
七、綜合前述，原告已達於系爭保險契約第一級第6、7項之全殘程度，且與其所發生之本件跌落意外事故具有相當因果關係，被告自應賠付意外全殘保險金。從而，原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付2,773,890元及自94年6月16日起至清償日止，按年息10%計算之利息，洵屬有據，應予准許。至本院既依原告之先位請求為其勝訴之判決，就其所為備位主張即毋庸再予審究，附此敘明。
八、兩造各陳明願供擔保請准宣告假執行或免為假執行，均核無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。
九、結論：本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第39
0條第2項、第392條第2項，判決如主文。中華民國98年2月25日
民事第二庭審判長法官林紀元
法官蘇姿月法官甯馨以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。
中華民國98年2月25日
書記官蔡靜雯附表：
┌──┬─────┬─────────────┬──────────┬───────────────────────────┐│編號│投保日期│保險名稱│保險期間│保險金額│││（民國）││││├──┼─────┼─────────────┼──────────┼───────────────────────────┤│１│76.04.07│國泰一二三增值年金養老保險│76.04.07至96.04.06│主契約：一般身故（含全殘）630,000元至977,340元││││││意外身故（含全殘）945,000元至1,466,010元││││││附加契約：意外身故（含全殘）300,000元││││││傷害殘廢（二至四級）225,000元至75,000元│├──┼─────┼─────────────┼──────────┼───────────────────────────┤│２│80.11.22│國泰萬代福101終身壽險│80.11.22至終身│主契約：一般身故（含全殘）500,000元＋保單紅利││││││意外身故（含全殘）500,000元＋保單紅利││││││附加契約：意外身故（含全殘）500,000元│└──┴─────┴─────────────┴──────────┴───────────────────────────┘