裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第1000號判決
裁判日期：民國94年05月12日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第01000號原告乙○○兼上列1人訴訟代理人甲○○被告勞工保險局代表人丙○（總經理）訴訟代理人丁○○
戊○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年2月25日勞訴字第0920066698號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣被保險人 江基山 係於89年2月19日由笙園企業有限公司申報退保，嗣於同年11月1日因罹患食道癌及癌症惡性病質死亡，其受益人（被保險人之子）即原告甲○○申請被保險人江基山之死亡給付，案經被告以92年6月17日保給命字第09260386450號函復原告甲○○，略以被保險人江基山於89年2月19日退保，其死亡係屬保險效力停止後發生之事故，且其於87年1月1日至89年2月19日保險有效期間，並無因死亡同一疾病住院或門診診療之紀錄，不符勞工保險條例第19條第1項及第20條規定，所請死亡給付應不予給付，倘被保險人於退保前在加保有效期間有因死亡之同一疾病住院或門診診療之紀錄，符合同條例第20條規定，得檢具相關就診資料送被告辦理等語。原告甲○○不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以92年10月28日（92）保監審字第3353號審議駁回。原告甲○○仍未甘服，提起訴願，遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟，另乙○○（被保險人之女）於94年4月6日向本院請求追加成為原告。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告作成核付原告等被保險人江基山死亡給付之處分。
二、陳述：
１、被保險人於87年6月7日起經常身體不適，並於87年6月14日至同年6月19日在行政院衛生署豐原醫院住院治療。另於88年10月1日、89年2月21日在 詹氏 診所看病2次，因小診所無精密儀器檢測，醫師依被保險人咳嗽、流鼻水、聲音沙啞等症狀診斷為感冒，斯時食道癌並無特殊病症，該醫師之誤判已延誤醫治時間。又被保險人於89年2月27日前往永德堂中醫診所看診，經診斷為急性支氣管炎，嗣於89年6月14日病情惡化，至行政院國軍退除役官兵輔導委員會台北榮民總醫院門診，再於89年8月30日至同年11月1日在該院接受手術治療，不幸於89年11月1日死亡。
２、據主治醫師指出，此等嚴重之癌細胞轉移，在醫學理論上可以判定該癌症早在1年前即已發生，因癌症合併多器官轉移絕非短期幾個月所能形成，惟被保險人早期無特殊症狀，未能及早作精密檢查及接受治療，病例上當無食道癌之相關診斷紀錄。被保險人在89年2月19日退保前，均有因食道癌相關疾病之就診紀錄，是被保險人早在退保前即已產生各項病症，亦有財團法人 恩主公 醫院93年3月30日出具之乙種診斷證明書醫囑欄所載：「．．於民國89年6月3日因食道或胃有異物感．．」可稽。又參照監理會86年9月17日（86）保監審字第579號審定，其案情與本案情節相當，該審定對於癌症之發生與發現從醫理上作推論有明確說明，可作為重要參考，是依行政程序法第6條規定，被告不得為差別待遇，應給付原告等被保險人之死亡給付。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」勞工保險條例第19條第1項及第20條分別定有明文。
２、本件被保險人江基山於89年2月19日退保，其保險效力自當日24時起停止，其於同年11月1日因食道癌及癌症惡性病質死亡，原告甲○○向被告申請被保險人江基山之死亡給付，而被保險人平均月投保薪資為新台幣（下同）42,000元，原告等所請35個月死亡給付金額計1,470,000元。案經被告審查，以江基山之死亡係保險效力停止後發生之事故，與勞工保險條例第19條第1項規定不符，且被告另向中央健康保險局查詢，據該局所提供江基山自87年1月1日至89年2月19日保險有效期間內之就醫紀錄，並無因同一疾病住院或門診之紀錄，亦無同條例第20條規定之適用，被告乃以92年6月17日保給命字第09260386450號函否准所請，並經審議審定及訴願決定維持在案。
３、癌症形成之原因及時間之長短在醫學上本就尚難定論，而本件死亡事故發生之時點係在保險效力停止之後，且被保險人並無在保險有效期間內治療食道癌之相關紀錄，亦無被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後1年內連續請領傷病給付之相關資料，與勞工保險條例第20條規定不符，故被告所為處分 於法 並無違誤。
理由
一、被告代表人原為 廖碧英 ，93年5月20日變更為 蔡吉安 ，嗣於同年6月16日變更為丙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按原告以外之利害關係人，認為訴願決定，損害其權利或法律上之利益者，得向高等行政法院提起撤銷訴訟，行政訴訟法第4條第3項定有明文。本件原告乙○○，前雖未就系爭勞保死亡給付申請審議及提起訴願，惟其既為勞工保險條例第65條第1款之遺屬津貼受領者，依法對系爭勞保死亡給付，為利害關係人，於另一原告甲○○申請審議及提起訴願後，不服訴願決定，自得提起行政訴訟，是原告乙○○好於另一原告甲○○之起訴狀送達後，另於94年4月6日向本院請求追加成為原告，依法應予准許，合先敘明。
三、按「被保險人或其受益人，於保險效力開始後，停止前發生保險事故者，得依本條例規定，請領保險給付。」、「被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付者，1年內仍可享有該項保險給付之權利；傷病給付期限依第35條及第36條規定；住院診療之被保險人經保險人自設或特約醫院認為可出院療養時應即出院。被保險人依前項規定連續請領保險給付期間內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，仍得請領殘廢給付或死亡給付。其非因病癒而經保險人自設或特約醫院同意出院後，在保險效力停止之日起1年內，因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者亦同。」、「被保險人死亡時，按其平均月投保薪資，給與喪葬津貼5個月。遺有配偶、子女及父母、祖父母或專受其扶養之孫子女及兄弟、姊妹者，並給予遺屬津貼；．．」勞工保險條例第19條第1項、第20條及第63條分別定有明文。
四、本件被保險人江基山係於89年2月19日由笙園企業有限公司申報退保，嗣於同年11月1日因罹患食道癌及癌症惡性病質死亡，其受益人（被保險人之子）即原告甲○○申請被保險人江基山之死亡給付，案經被告以92年6月17日保給命字第09260386450號函復原告甲○○，略以被保險人江基山於89年2月19日退保，其死亡係屬保險效力停止後發生之事故，且其於87年1月1日至89年2月19日保險有效期間，並無因死亡同一疾病住院或門診診療之紀錄，不符勞工保險條例第19條第1項及第20條規定，所請死亡給付應不予給付，倘被保險人於退保前在加保有效期間有因死亡之同一疾病住院或門診診療之紀錄，符合同條例第20條規定，得檢具相關就診資料送被告辦理等語。上開事實，有勞工保險給付申請書、死亡證明書、勞保本人死亡受理編審清單及原處分附卷可稽，自堪信為真實。
五、原告等主張被保險人江基山係因罹患食道癌及癌症惡性病質死亡，其雖於89年2月19日退保，但癌症的發生，並非短期所能形成，因此被保險人應早在退保前即已產生各項病症，有相關醫學文獻及財團法人恩主公醫院93年3月30日出具之乙種診斷證明書為憑，又參照監理會86年9月17日（86）保監審字第579號審定，其案情與本案情節相當，可作為重要參考，是依行政程序法第6條規定，被告不得為差別待遇，應給付原告等被保險人之死亡給付（詳如事實欄所載）云云。惟查：
１、按勞工保險條例第19條之原則性規定，乃因勞工保險係在職保險，必須於保險效力開始後、停止前發生保險事故者，始得請領保險給付；但為顧及被保險人於保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後，必須連續請領傷病給付或住院診療給付，或因同一傷病及其引起之疾病致殘廢或死亡者，乃於勞工保險條例第20條第1項、第2項再次放寬給付條件；是勞工保險條例第20條第1項、第2項之規定，既係同條例第19條之例外規定，即應採從嚴之解釋，方符勞工保險乃在職保險之原則性。
２、依勞工保險條例第20條第1項、第2項規定可知，被保險人於保險效力停止後始發生死亡事故而得請領死亡給付者，必須同時符合：⑴被保險人在保險有效期間所發生之傷病事故；⑵於保險效力停止後，連續請領傷病給付或住院診療給付之1年期間內；⑶因同一傷病及其引起之疾病致死亡者，方得請領死亡給付。所謂因同一傷病及其引起之疾病致死亡者，乃指該死亡之結果，係因同一傷病及其引起之疾病所導致者而言，亦即須具有相當因果關係者。所謂有相當因果關係者，則指其條件須依據經驗法則作客觀判斷，而可認定在通常情況下，行為與結果有因果關係；反之，倘在一般情況下，雖有此條件存在，但並不一定發生此一結果者，則該條件與結果不相當，即不具因果關係。
３、被保險人江基山係於89年2月19日退保，嗣於同年11月1日因罹患食道癌及癌症惡性病質死亡，其死亡之保險事故，既未發生在保險有效期間內，自不符勞工保險條例第19條第1項之規定而得請領死亡給付。況本案經被告向中央健康保險局查詢，依據中央健康保險局所屬北區分局91年12月17日健保桃門字第0910079637號函及高屏分局91年12月11日健保高醫字第0910025924號函送江基山自87年1月1日至89年2月19日保險有效期間之就醫紀錄，向行政院衛生署屏東醫院調取被保險人江基山之病歷資料，行政院衛生署屏東醫院並以92年1月3日（92）屏醫病歷字第0039號函被告略以：「．．二、該員於86年8月4日至本院骨科初診，當時症狀為腰痛及坐骨神經痛；87年3月2日因糖尿病及膽囊膿瘍在內科病房住院，3月5日轉外科病房治療，至87年3月16日出院，除脊椎退化性疾病外，無特殊病史；87年4月6日因第5腰椎、第1薦椎椎間板突出症、左坐骨神經痛住院治療，於87年4月15日出院。三、江員於88年4月26日及5月5日因咳嗽、聲音沙啞至耳鼻喉科就診，內視鏡檢查為急性咽喉炎，給予藥物治療。四、病歷上未提及病人曾於何醫療院所就診，且88年8月24日病人並未至本院就診，病歷上也未有食道癌之診斷。．．」等語。另行政院衛生署豐原醫院於89年11月17日出具診斷證明書，說明被保險人江基山「因總膽管結石合併急性膽囊炎，於87年6月14日入院，於87年6月19日轉省立台北醫院」。
又永德堂中醫診所、詹氏診所於92年4月30日分別出具診斷書、診斷證明書，說明被保險人江基山「因88年10月6日因手指扭傷來院門診1次。又因急性支氣管炎於89年2月27日來院門診1次」、「88年10月1日、89年2月21日因感冒咳嗽、流鼻水、聲音沙啞在本診所看病2次」。觀乎上揭病歷資料、說明函以及診斷（證明）書，均無被保險人江基山因死亡同一疾病（食道癌及癌症惡性病質）住院或門診診療之紀錄，且原告等亦未舉證證明被保險人江基山曾因「食道癌及癌症惡性病質」向被告連續請領傷病給付或住院診療給付，自亦不符勞工保險條例第20條之規定而得請領死亡給付。從而，被告否准原告等所請死亡給付，於法洵無違誤。
４、雖原告稱被保險人江基山罹患癌症之發生並非短期所能形成云云，並提出行政院衛生署豐原醫院92年9月18日診斷證明書、詹氏診所92年4月30日診斷證明書與診療記錄單、永德堂中醫診所92年4月30日診斷書，及財團法人恩主公醫院93年3月30日乙種診斷證明書等為證。然如前所述，詹氏診所92年4月30日診斷證明書與診療記錄單，及永德堂中醫診所92年4月30日診斷書，乃被告否准原告所請死亡給付之處分作成時已詳為斟酌認無法作為有利於原告之憑據，本院認為適當外；行政院衛生署豐原醫院92年9月18日診斷證明書，載以「病人（江基山）因上述原因（急性膽囊炎、糖尿病）自87.6.14至87.6.19於本院住院治療6日，並於87.6.19轉院」等語，亦無法以之證明被保險人江基山係因死亡同一疾病（食道癌及癌症惡性病質）住院或門診診療；至於財團法人恩主公醫院93年3月30日乙種診斷證明書，載以「病人（江基山）因上述原因（糖尿病、急性支氣管炎、急性結膜炎、齟齒、疑似胃炎）在本院門診治療過，於民國89年6月3日因食道或胃有異物感及餐後嘔吐，曾至腸胃科門診就診，病歷中有安排胃鏡檢查，但並無胃鏡報告」等語，除其診斷病因－糖尿病、急性支氣管炎、急性結膜炎、齟齒、疑似胃炎，並非被保險人死亡同一疾病（食道癌及癌症惡性病質）外，被保險人「因食道或胃有異物感及餐後嘔吐，曾至腸胃科門診就診」之時間－89年6月3日，亦在其89年2月19日退保之後，無法證明被保險人於保險有效期間有因死亡同一疾病（食道癌及癌症惡性病質）住院或門診診療，因此被保險人之死亡，並無勞工保險條例第20條之適用餘地。
５、原告等所舉監理會86年9月17日（86）保監審字第579號審議審定，並非法院判例，無法拘束本院依法所為之判斷，自難比附援引作為本件亦應准予所請死亡給付之論據。
六、綜上所述，原告等起訴論旨，均無可採。被告核定不予給付原告等被保險人江基山之死亡給付，徵諸前揭規定，並無違誤。審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告等徒執前詞聲明撤銷，並訴請被告作成核付原告等被保險人江基山死亡給付之處分，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段、第104條，民事訴訟法第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國94年5月12日
第六庭審判長法官林樹埔
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年5月12日
書記官方偉皓