裁判字號：臺北高等行政法院93年訴字第1218號判決
裁判日期：民國94年05月12日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
93年度訴字第01218號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○（總經理）訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國93年4月5日勞訴字第0930001058號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實緣原告係由台中市汽車駕駛員職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以因罹患口腔癌術後致遺存障害，於民國（下同）92年6月19日檢附行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台中榮總）同年月12日出具之勞工保險殘廢診斷書及照片，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告頸部存留有手術後之線狀疤痕，但面積未達手掌大小，又其進食機能應不受下唇部分切除影響，仍可正常進食，所患未達勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃以92年8月13日保給殘字第09260593020號函否准所請。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以92年12月16日（92）保監審字第4113號審議駁回。原告猶未甘服，提起訴願，亦遭決定駁回，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告依勞工保險殘廢給付標準表第41障害項目及第57障害項目作成核付原告殘廢給付之處分。
３、訴訟費用由被告負擔。
二、陳述：原告因口腔癌接受切除手術及雙側淋巴擴清手術，術後脖子留下傷痕，僅能進食粥糊類食物。其術後留下之疤痕好比1隻約20公分長之大蜈蚣，成U形趴在脖子，此有照片可稽，且U形所達面積與手掌大（不包含五指）不相上下，多麼引人注目而欲刻意遮掩。又原告術後確實僅能進食粥糊類食物，被告豈可僅憑醫理認定，而未依原告身體狀況予以核定，被告應依醫學中心所開具之殘廢診斷書，查明實情依實際狀況決定，方符勞工保險條例第1條規定之立法宗旨。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．。被保險人領取普通傷病給付期滿或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第53條定有明文。
２、按勞工保險殘廢給付標準表第57障害項目「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」為第10殘廢等級，給付標準220日。次按同障害系列附註規定：「一、頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。二、『顯著醜形』依左列範圍為準：（一）在頭部遺存手掌大（不包括5指）以上之瘢痕者。（二）在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。（三）在頸部遺存手掌大（不包括含5指）以上之瘢痕者。（四）女性被保險人按第8等級給付。」。又依同標準表「咀嚼嚥下及言語機能」障害系列附註一規定：「（一）『喪失咀嚼、嚥下之機能』，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。（二）『咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害』，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。」。
３、原告以因罹患口腔癌術後致遺存障害，於92年6月19日檢附台中榮民總醫院同年月12日出具之勞工保險殘廢診斷書及照片，向被告申請普通疾病殘廢給付，而原告平均日投保薪資為新台幣（下同）1137.2元，其所請第41障害項目第7殘廢等級之給付標準為440日，第57障害項目第10殘廢等級之給付標準為220日，依勞工保險條例第55條規定，得合併升等為第6殘廢等級，給付標準為540日，據此計算本件原告所請殘廢給付金額為614,088元。案經被告審查，以原告頸部遺存之疤痕未合勞工保險殘廢給付標準表所定之給付標準，又其進食機能應不受下唇部分切除影響，仍可正常進食，所患亦未達殘廢給付標準表規定之給付標準，乃以92年8月13日保給殘字第09260593020號函否准所請，並經審議審定及訴願決定維持在案。
４、有關勞工保險殘廢給付標準表「頸部醜形」之範圍（附註二參照），須遺存手掌大（不包括含5指）以上之瘢痕者為準，即在頸部遺存之瘢痕須為整體面積之疤痕，始足當之，惟原告頸部係存留有手術後之線狀疤痕，不符頸部醜形之認定標準。被告將台中榮總92年6月12日出具之勞工保險殘廢診斷書、病歷及彩色照片，分別送請2位特約專科醫師審查，其意見略以︰「下唇癌經手術切除，頸部接受淋巴廓清手術，此非瘢痕（為線狀痕）。進食機能應不受下唇部分切除影響，仍可正常進食。」、「依所附照片顯示病患頸部存留有手術後之線狀疤痕，但面積未達手掌大小，與給付標準不符。」。又據監理會特約醫師之審查意見略以︰「依所附照片，為平整刀疤（為RADICALNECK之刀疤），不符手掌大瘢痕之條件，又口腔張口無問題，牙齒、上下顎未動，咀嚼及吞嚥機能並未受損，不致於僅能攝取粥、糊等類似食物，勞保局不以殘廢核付為合理。」，是依上開3位不同專業醫師之專業意見，均審認原告之狀況不符殘廢給付之標準，故被告所為處分依法並無不合。
理由
一、被告代表人原為 廖碧英 ，93年5月20日變更為 蔡吉安 ，嗣於同年6月16日變更為乙○，茲由渠等具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
二、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」、「殘廢給付依左列規定，審核辦理之：．．三、被保險人身體遺存障害，同時適合殘廢給付標表之第十四等級至第一等級間任何兩項目以上時，按其最高殘廢等級再升一等級給與之。但最高等級為第一等級時，按第一等級給與之。
．．」勞工保險條例第53條及第55條第3款分別定有明文。
次按，勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表「咀嚼嚥下及言語機能障害」系列第39障害項目「喪失咀嚼、嚥下或言語之機能者」為第4等級殘廢，給付標準為740日；第41障害項目「咀嚼、嚥下或言語之機能遺存顯著障害者」為第7等級殘廢，給付標準為440日。同表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一規定：咀嚼機能發生障害之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項訂明，此處規定之咀嚼機能障害，係專指由於牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽喉頭支配神經麻痺等引起之嚥下障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為「咀嚼、嚥下障害」：㈠「喪失咀嚼、嚥下之機能」，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。㈡「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。」。同表「頭、臉、頸部醜形」系列第57障害項目規定「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」為第10殘廢等級，給付標準220日；該障害系列附註規定：「一、頭部、顏面部及頸部之醜形係指本表前列眼瞼、鼻及耳廓缺損以外，遺存於頭部、臉部及頸部日常露出有礙外觀之醜形者。二、「顯著醜形」依左列範圍為準：㈠在頭部遺存手掌大（不包括5指）以上之瘢痕者。㈡在顏面部遺存雞卵大以上之瘢痕或5公分以上之不規則線狀痕，或直徑3公分以上之組織凹陷（與人相遇時可引起他人注意之程度）者。㈢在頸部遺存手掌大（不包括含5指）以上之瘢痕者。㈣女性被保險人按第8等級給付。」。
三、本件原告係由台中市汽車駕駛員職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以因罹患口腔癌術後致遺存障害，於92年6月19日檢附台中榮總同年月12日出具之勞工保險殘廢診斷書及照片，向被告申請普通疾病殘廢給付。案經被告審查，以原告頸部存留有手術後之線狀疤痕，但面積未達手掌大小，又其進食機能應不受下唇部分切除影響，仍可正常進食，所患未達勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃以92年8月13日保給殘字第09260593020號函否准所請。原告不服，循序起訴主張其術後留下之疤痕似1隻約20公分長之大蜈蚣成U形趴在脖子而引人注目，且其術後確實僅能進食粥糊類食物，被告應依醫學中心開具之殘廢診斷書依實際狀況決定，方符勞工保險條例第1條規定之立法宗旨云云。惟查：
１、依原處分卷附原告92年6月19日申請普通疾病殘廢給付時所提台中榮總同年月12日出具91年11月14日治療終止審定成殘之勞工保險殘廢診斷書，略載：「傷病名稱：口腔癌」「治療經過：患者於90年6月4日接受口腔癌切除手術及雙側淋巴擴清手術」「殘廢遠因：口腔癌」「殘廢近因：口腔癌手術」「殘廢部位：咀嚼機能遺存顯著障害、頭頸顏面部障害」「殘廢詳況：四、頭部、頸部、顏面部障害：頭部或頸部遺存手掌大（不包括含5指）以上瘢痕者．．七、咀嚼嚥下機能障害：咀嚼機能遺存顯著障害：因器質障害或機能障害以致不能作咀嚼或嚥下運動，除粥、糊或類似之食物外，不能攝取或嚥下」等語；並附有繪圖及拍攝日期92年5月29日之彩色近距離照片2張。案經被告送請專業醫師依上開殘廢診斷書、繪圖及照片，綜合審查意見略以：「下唇癌經手術切除，頸部接受淋巴廓清手術，此非瘢痕（為線狀痕）。進食機能應不受下唇部分切除影響，仍可正常進食。」等語。嗣經監理會特約醫師審查意見亦認：「．．依所附彩照，為頸部平整刀痕（為RadicalNeck之刀疤），不符手掌大瘢痕之條件，本病人口腔張口無問題，牙齒、上下顎未動，咀嚼嚥下並未受損，不須只服粥糊之食物，勞保局不以殘廢核付為合理」等語。有台中榮總92年6月12日出具之勞工保險殘廢診斷書及繪圖影本、原告照片2張、被告之專業醫師審查意見表影本及監理會特約醫師審查意見表附於原處分卷及審議卷足憑。是以被告依據原告所送勞工保險殘廢診斷書之內容、原告近距離照片2張、勞工保險殘廢給付標準表之審定原則，暨被告及監理會專業醫師之審查意見，認定原告頸部係存留有手術後之線狀疤痕，非手掌大（不包括含5指）以上之瘢痕，且其進食機能應不受下唇部分切除影響，仍可正常進食，所患未達勞工保險殘廢給付標準表之給付標準，乃核定不予殘廢給付，於法洵無違誤。
２、勞工保險殘廢給付標準表第57障害項目「頭部、顏面部或頸部受損壞致遺存顯著醜形者」所稱「顯著醜形」，在頸部，係指遺存手掌大（不包括含5指）以上之瘢痕者。所謂「瘢痕」乃指手術或外傷造成之疤痕，而所謂遺存「手掌大（不包括含5指）以上」之瘢痕，依該「手掌大（不包括含5指）以上」之文義，應係指受損壞部位整體面積，而非指線狀痕而言。本件原告於本院94年4月28日言詞辯論期日係親自到庭，觀之原告頸部，係存留有手術後之線狀疤痕，非手掌大（不包括含5指）以上之整體面積之瘢痕，自無勞工保險殘廢給付標準表「頭、臉、頸部醜形」障害系列附註所稱「在頸部遺存手掌大（不包括含5指）以上之瘢痕」之情形，且亦不致有如原告所言與人相遇時可引起他人注意之程度發生，綜上堪認原告頸部之疤痕未達顯著醜形，被告核定該部分不予殘廢給付，自非無據。
３、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告另主張其咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害，即應就符合勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」之要件最低度事實負舉證責任，就此，原告僅主張其確實僅能進食粥糊類食物云云，惟並無其他舉證。查勞工保險殘廢給付標準表「咀嚼、嚥下及言語機能障害」系列附註一規定：「咀嚼機能發生障害之主要原因，由於牙齒之損壞者，本表已另有專項訂明，此處規定之咀嚼機能障害，係專指由牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起者。食道狹窄、舌異常、咽頭支配神精麻痺等引起之嚥下障害，往往併發咀嚼機能障害，故兩項障害合併定為『咀嚼、嚥下障害』：㈠『喪失咀嚼、嚥下之機能』，係指因器質障害或機能障害，以致不能作咀嚼、嚥下運動，除流質食物外，不能攝取或嚥下者。㈡『咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害』，係指不能充分作咀嚼、嚥下運動，致除粥、糊、或類似之食物以外，不能攝取或嚥下者。」，然原告並未就「專指由牙齒以外之原因（如頰、舌、軟硬口蓋、顎骨、下顎關節等之障害），所引起之咀嚼機能障害」以及「食道狹窄、舌異常、咽頭支配神精麻痺等引起之嚥下障害」之要件事實予以舉證，自難認原告所患已達「咀嚼、嚥下機能遺存顯著障害」。
４、原告主張被告應依台中榮總出具之勞工保險殘廢診斷書予以認定事實，方符勞工保險條例第1條之立法宗旨云云。惟按「本局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」勞工保險局組織條例第11條第2項前段定有明文；另「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項，必要時得向投保單位、特約醫療醫院、所或其他有關機關調查被保險人與保險有關之文件。」、「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」為勞工保險條例第28條及第56條所規定；又按「勞工保險監理委員會為審議爭議案件或保險人為核定保險給付認為必要時，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或經領有執業執照之醫師、助產士要求提出報告，或派員調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或Ｘ光片，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士均不得拒絕。」同條例施行細則第61條亦有明文。可知法令明文規定保險人（即被告）為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢，並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷或Ｘ光片等，而被告為審核被保險人是否符合給付標準表之殘廢等級，自得依職權送請其聘用之專業醫師表示審查意見，以為其審核之參據，此項專業醫師審查意見之審核，要屬被告之法定職權。易言之，被保險人申請保險給付時，所檢據特約醫院出具之診斷證明書，僅係其申領保險給付之必備要件；惟被告審核是否符合給付標準時，要非僅以該診斷證明書為唯一參據，此觀上開法條規定自明。再者，行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」。查被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。況被告係依原告所提殘廢診斷書、照片，並調閱原告在台中榮總就診之病歷資料，且參酌特約專科醫師之專業意見，經綜合審查後而為終局之核定，原告稱被告概以特約專科醫師審查意見駁回其申請云云，不無誤會。
四、綜上所述，原處分並無違誤，審議審定及訴願決定遞予維持，俱無不合。原告徒執前詞聲明撤銷，並訴請被告依勞工保險殘廢給付標準表第41障害項目及第57障害項目作成核付原告殘廢給付之處分，均為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國94年5月12日
第六庭審判長法官林樹埔
法官陳鴻斌法官曹瑞卿上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國94年5月12日
書記官方偉皓