裁判字號：臺北高等行政法院90年訴字第4144號判決
裁判日期：民國91年04月16日
裁判案由：農保
臺北高等行政法院判決九十年度訴字第四一四四號
原告甲○○輔佐人乙○○被告內政部代表人 余政憲 部長）訴訟代理人丁○○
戊○○丙○○右當事人間因農保爭議事件，原告不服行政院中華民國九十年五月十六日台九十訴字第０一三０八一號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
一、事實概要：原告係由苗栗縣公館鄉農會申報加入農民健康保險，於民國（以下同）八十九年八月十日以其罹患冠狀動脈疾病合併急性心肌梗塞，向勞工保險局（以下簡稱勞保局）申請殘廢給付。案經勞保局以八十九年十月五日八九保受字第六０三三一八二號函復，略以據原告所送殘廢診斷書記載，原告因冠狀動脈疾病經手術後，並未遺存永久性機能障害，所請農保殘廢給付應不予給付。原告不服，申經農民健康保險監理委員會（以下簡稱監理會）駁回其申請審議。茲原告以其因患冠狀動脈疾病合併急性心肌梗塞並接受支架置放術治療，自八十七年三月十七日就診至今，當符合農民健康保險條例第三十六條規定；又其勞動能力為可從事家內工作，殘廢程度應符合農民健康保險條例殘廢給付標準表（以下簡稱殘廢給付標準表）第四十七項云云，提起訴願，經遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、兩造聲明：㈠原告未於言詞辯論期日到場，惟據其所提書狀及準備期日所為陳述聲明：
⒈訴願決定及原處分均撤銷。
⒉被告應給付原告殘廢給付及利息。
㈡被告聲明：駁回原告之訴。
三、兩造之爭點：㈠原告主張之理由：
⒈原告申請農民健康保險殘廢補助費之農民健康保險殘廢診斷書係由全民健康保
險特約醫院區域教學醫院，苗栗大千醫院心臟專科醫師所開具，原告因冠狀動脈疾病，造成心臟殘廢，致使勞動能力為可從事家內工作，且上項殘廢有無好轉可能為：「無」，須追蹤；治療終止診斷殘廢日期：八十九年七月二十九日。原告並檢具苗栗協和醫院八十八年九月十五日及林口長庚醫院八十八年十月八日所開具之診斷證明書給被告，正本在被告機關，在此先予敘明。
⒉按農民健康保險條例第三十六條明定「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治
療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。」；「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不復原者，得比照前項規定辦理。」；「殘廢給付標準表所定障害項目第四十七項為胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。殘廢等級：七。給付標準：四四０日。」；又同表「胸腹部臟器障害項目規定附註一、胸腹部臟器：①胸部臟器，包括心臟、心囊、主動脈、氣管及支氣管、肺臟、胸膜、食道等。②胸腹部臟器障害等級之審定：胸腹部臟器機能遺存障害，須將症狀綜合衡量，永久喪失勞動能力與影響其日常生活活動或社會生活活動之狀況及需他人扶助之情形，比照精神、神經障害等級審定基本原則、綜合審定其等級。」，及參照同表精神神經障害項目規定附註一、「精神神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況依左列各項狀況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。⑤因中度精神、神經障害，精神及身體之勞動能力較一般明顯低下者：適用第七級。
⒊依據上述原告係由全民健康保險特約醫院心臟專科醫師診斷並審定成殘，勞動
能力為尚可從事家內工作。殘廢有無好轉可能欄記載為無，須追蹤字樣；治療終止診斷殘廢日期：八十九年七月二十九日。被告竟引用同殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」附註第六項「胸腹部臟器遺存障害者」係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，如膀胱括約肌變化所致之尿失禁或肛門括約肌不全（因斷裂等）所致之大便失禁者，適用第五十二項第十三級，至於施行胃或膽囊切除術，如經過順利，未遺存明顯之永久性機能障害者，不在給付範圍。實有適用法則不當之違法。再則，農民健康保險監理委員會審議農民健康保險爭議事項審定書（民國八十九年十二月二十一日：農監審字第5222號）及行政院決定書（台九十訴字第013081號）皆有查出原告不宜從事粗重工作（可從事家內工作）。由上可知，原告之殘廢等級應為第四十七項第七等級。
⒋按農民健康保險條例第一條之規定「為維護農民健康，增進農民福利，制定本
條例；本條例未規定者，適用其他有關法律。」被告實有違本條例之立法目的；及行政程序法第一條明定「為使行政行為遵循公正、公開與民主程序，確保依法行政之原則，以保障人民權益，提高行政效能，增進人民對行政之信賴，特制定本法。」被告所為之處分，明顯違反人民之信賴原則。
⒌按農民健康保險條例施行細則第三十三條明定「被保險人或其受益人或支出殯
葬費之人申請現金給付手續完備，經審查應予發給者，保險人應於收到申請書之日起十日內發給之。」；及依據保險法第三十四條明定「保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分。」㈡被告主張之理由：
⒈農民健康保險條例第三十六條規定「被保險人因遭受傷害或罹患疾病經治療終
止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」農民健康保險殘廢給付標準表「胸腹部臟器障害」附註第六項規定「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者。」。
⒉據大千綜合醫院八十九年八月一日出具之殘廢診斷書載「其因冠狀動脈疾病合
併急性心肌梗塞，於長庚醫院施行經皮冠狀動脈氣球成型術後，意識、語言及呼吸均正常，四肢肌力均為五分（正常），可自行進食，起臥時間正常，大小便、沐浴更衣可自理，可自力行走，可從事家內工作。」勞保局為確實審核原告罹患上症後身體是否遺存機能障害，經函詢大千綜合醫院其就診狀況，經該院函告「病患因冠狀動脈疾病，接受冠狀動脈經皮球擴張及支架手術過程順利（病人及家屬轉述手術在長庚醫院施行），本院針對病人檢查超音波確定其左心室功能，發現其心室射出率仍維持在正常範圍內（EF：56％）並無嚴重之損害，但不宜從事粗重工作」。又勞保局調閱原告於該院之病歷審查結果，原告之冠狀動脈疾病已接受經皮冠狀動脈氣球成型術治療，依八十九年七月三日之心臟超音波檢查，左心射出分數尚有56％，並無心臟殘障。據此，其經手術治療後，既未遺存永久性機能障礙，勞保局爰依上開規定核定所請殘廢給付應不予給付，且農民健康保險監理委員會審閱其相關資料並送請該會聘任醫師審查，亦同意勞保局意見。
⒊查原告手術治療後，無論日常生活、飲食起居均正常，四肢肌力亦正常為五分
，雖醫師勾選其僅可從事家內工作，惟勞保局審核殘廢給付案件，非僅憑出具之殘廢診斷書即予以核定，如認所載殘廢程度不明確或互有矛盾，致無法正確審核時，依法即得調閱相關資料依事實予以審核認定，且依貴院八十九年度訴字第六八七號判決略以「殘廢診斷書所載之殘廢程度，原為出具醫師之個人判斷意見，被告就原告之殘廢程度，原即得於職權範圍內依法認定事實，不受其他主觀判斷意見之拘束，此由農民健康保險條例第二十一條、第三十八條及同條例施行細則第六十一條規定即明，被告依法認定事實，並無任何違法之處。」據此，勞保局調閱相關資料審核結果，其手術治療後，既未遺存永久性機能障礙，當不符合殘廢給付之請領規定。
⒋另查原告既不符合請領農民健康保險殘廢給付之規定，自無原告所稱應支付法定利息及保險法遲延利息之見解，併予敘明。
理由
壹、程序部分：
一、本件被告之原代表人 張博雅 業於九十一年一月三日變更為余政憲，爰依其聲請准予其承受訴訟。
二、原告經合法通知未於言詞辯論期日到場，核無行政訴訟法第二百十八條準用民事訴訟法第三百八十六條所列各款情形，爰依被告聲請，由其一造辯論而為判決。
貳、實體部分：
一、按「被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永久殘廢者，得按其當月投保金額，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費。殘廢給付標準表如附表。被保險人因遭受傷害或罹患疾病，經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫療機構診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」為農民保險條例第三十六條所規定。又殘廢給付標準表所定障害項目第四十七項為「胸腹部臟部機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。殘廢等級：七。給付標準：四四０日。」同表「胸腹部臟器障害」項目附註六規定「『胸腹部臟器遺存障害者』係指胸腹部遺存機能障害，致工作上確有明顯之阻害而由醫學上可予證明者，‧‧‧」。
二、本件原告不服勞保局之核定，主張其殘廢診斷書之殘廢詳況欄記載勞動能力為可從事家內工作，殘廢有無好轉可能欄記載為無，須追蹤字樣；其於八十七年三月十七日在林口長庚醫院就診迄八十九年七月二十九日尚在治療中，當符合農民健康保險條例第三十六條第二項規定，殘廢等級應符合殘廢給付標準表第四十七項第七等級云云，被告則以，依原告所送大千綜合醫院八十九年八月一日出具之殘廢診斷書記載，原告因冠狀動脈疾病，經治療後日常生活、飲食起居均正常，四肢肌力均為五分（正常），僅勾註可從事家內工作。勞保局為審慎處理本案，向大千綜合醫院函詢原告就醫情形，經該院以八十九年九月八日（八九）千醫字第八九０九００九號函覆，略以病患因冠狀動脈疾病，接受手術過程順利（病人及家屬轉述手術是在長庚醫院由 謝宜璋 醫師所施行），本院針對病人再為超音波檢查以確定其左心室功能，發現其心室射出率仍維持在正常範圍內（EF：56％）並無嚴重之損害，但不宜從事粗重工作。原告未遺存永久性機能障礙，核定所請殘廢給付不予給付，經核並無不妥等語以為抗辯。
三、經查本件原告申請農民健康保險殘廢補助費，固據其提出林口長庚醫院及苗栗大千醫院之診斷書為證。惟查：
㈠原告所提之林口長庚醫院所出具之診斷書僅載「病患因上述病症（指冠狀動脈
疾病合併急性心肌梗塞）自八十七年三月十七日於本院就診至今，並接受支架置放術治療」，揆諸前述殘廢給付標準，尚不足以證明已達給付標準。至原告雖稱曾檢具苗栗協和醫院八十八年九月十五日診斷證明書與被告，惟遍查全卷並無此證明書，本院自無從斟酌，併此敘明。
㈡至原告所提之大千綜合醫院八十九年八月一日出具之殘廢診斷書固載「其因冠
狀動脈疾病合併急性心肌梗塞，於長庚醫院施行經皮冠狀動脈氣球成型術後，意識、語言及呼吸均正常，四肢肌力均為五分（正常），可自行進食，起臥時間正常，大小便、沐浴更衣可自理，可自力行走，可從事家內工作。」，惟勞保局基於該診斷書所載原告手術治療後，無論日常生活、飲食起居均正常，四肢肌力亦正常為五分，醫師卻勾選其僅可從事家內工作，從而勞保局乃認所載殘廢程度不明確，遂依法函詢大千綜合醫院有關原告其就診狀況，經該院函告「病患因冠狀動脈疾病，接受冠狀動脈經皮球擴張及支架手術過程順利（病人及家屬轉述手術在長庚醫院施行），本院針對病人檢查超音波確定其左心室功能，發現其心室射出率仍維持在正常範圍內（EF：56％）並無嚴重之損害，但不宜從事粗重工作」。又勞保局調閱原告於該院之病歷審查結果，亦知原告之冠狀動脈疾病已接受經皮冠狀動脈氣球成型術治療，依八十九年七月三日之心臟超音波檢查，左心射出分數尚有56％，並無心臟殘障。據此，其經手術治療後，既未遺存永久性機能障礙，勞保局爰依上開規定核定所請殘廢給付應不予給付，且農民健康保險監理委員會審閱其相關資料並送請該會聘任醫師審查，亦同意勞保局意見。此有大千醫院八十九年九月八日（八九）千醫字第八０九００號函及所附原告病歷資料影本、監理會聘任醫師於勞保局檢送資料上註記審查意見附卷可稽，從而原告於醫療後因手術順利，自尚未達農民保險條例第三十六條規定之身體遺存障礙達永久殘廢之程度，即可認定。
四、揆諸前述說明及調查所得，被告以原告手術後，未遺存有永久性機能障礙，不符殘廢給付之請領規定，而駁回原告之殘廢給付聲請，自無不合，訴願決定予以維持，亦為正當，原告復執前詞，求為撤銷原處分及訴願決定，並請求被告應為原告殘廢給付及利息，即難認為有理由，自均應予以駁回。
據上論斷，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百十八條、第九十八條第三項前段，民事訴訟法第三百八十五條第一項前段，判決如主文。
中華民國九十一年四月十六日
臺北高等行政法院第七庭
審判長法官鄭小康
法官林金本法官黃秋鴻右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十一年四月十六日
書記官黃倩鈺