裁判字號：臺灣臺中地方法院91年自字第796號刑事判決
裁判日期：民國93年05月21日
裁判案由：業務過失致死
臺灣臺中地方法院刑事判決九十一年度自字第七九六號
自訴人甲○○被告乙○○右列被告因業務過失致人於死案件，經自訴人提起自訴，本院判決如左：
主文乙○○無罪。
理由
一、自訴意旨略以：緣自訴人甲○○之母張 陳秀雲 因髖部酸痛，而於民國（下同）九十一年四月十五日至澄清綜合醫院（下稱澄清醫院）中港分院就診，由被告乙○○醫師主治，經被告診斷後決定對 張陳秀雲 施行全髖關節置換術，並安排於九十一年四月二十五日住院接受理學檢查及問診，發現張陳秀雲有冠狀動脈疾病，故取消手術並會診心臟內科，決定對張陳秀雲施行「經皮冠狀動脈血管成形術」即「心導管手術」，於同年月二十七日上午施行手術。術後張陳秀雲進入恢復室觀察，同年月二十八日轉入普通病房，翌（二十九）日上午八時三十分，被告再度安排張陳秀雲施行全髖關節置換術，手術約於同日下午二時三十分許結束，嗣後張陳秀雲甦醒，約於同日下午三時十分，醫護人員為張陳秀雲拔除氣管內管，詎同日下午四時，張陳秀雲病情出現變化，呈現昏迷，醫護人員對之進行急救，再次插氣管內管，然急救無效，張陳秀雲自此陷入昏迷未再甦醒，至三日後即九十一年五月二日下午一時十三分死亡。因認被告涉犯刑法第二百七十六條第二項之業務過失致人於死罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。又刑事訴訟法上所謂認定犯罪事實之證據，係指足以認定被告確有犯罪行為之積極證據而言，該項證據自須適合於被告犯罪事實之認定，始得採為斷罪資料；如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判之基礎，最高法院二十九年上字第三一０五號、四十年台上字第八六號分別著有判例可資參照。
三、本件自訴人甲○○認被告乙○○涉犯業務過失致人於死罪嫌，無非以「做完心導管手術後使用抗凝血劑，會增加其他手術之危險性與併發症，若突然停止使用抗凝血劑，則會增加栓塞之危險，亦即於施行心導管手術後，不應隨即進行其他非心臟手術，況全髖關節置換術並非緊急手術，亦非必要性手術，被告本應經一段時間，待張陳秀雲情況穩定後，始得進行全髖關節置換術，詎被告竟於二日內隨即為張陳秀雲施行全髖關節置換術，導致張陳秀雲於術後發生不必要之併發症而死亡，顯屬不當治療」為其論據，並提出醫學論文二篇為據（即本院卷第六、七頁）。訊據被告乙○○固坦承係澄清醫院中港分院醫師，有為自訴人之母即被害人張陳秀雲於心導管手術後之第三日即九十一年四月二十九日施行全髖關節置換術，而被害人也確實於九十一年五月二日下午一點十三分死亡之事實，惟堅決否認有何業務過失致人於死犯行，辯稱：被害人的死亡，與伊所施行的手術並沒有關係。當初是被害人住院要做全髖關節再置換術，於檢查其心臟後發現她有陳舊性心肌梗塞現象，我們就停止手術沒有開刀，轉給心臟科做評估，後來心臟科醫師於九十一年四月二十七日對被害人做心導管手術，這件事情伊也知道。伊認為被害人之死亡是因陳舊性心肌梗塞，於全髖關節置換術手術後二個小時突發性心肌梗塞。如果沒有做本案全髖關節置換術的話也是有可能發生這樣的情形，此可從答辯狀證七照片（即被害人手術前照片）看出被害人當時之髖關節已進入到骨盆，病人遽痛是有可能引發心肌梗塞。本案伊所施行之全髖關節置換術是非常成功的，病人是清醒後到恢復室後才突發上開情形。且自訴狀提到伊使用抗擬血劑不當，但是心導管手術後抗擬血劑的使用不超過一天，甚至有些醫學中心不用，所以自訴狀所載伊使用不當是不對的，另自訴人所提的第一篇論文是指有做支架之手術，與本案並不符合，本案被害人所做的心臟手術並沒有做支架，若有支架要延遲四週後才可以開刀，如果沒有做支架，二天即可開刀，而自訴人所提出的第二篇論文是一九九五年（即八十四年）的，而伊所提出的論文是一九九六年的，可以推翻八十四年的論文，認為如果四週之後做，心導管會慢慢塞住，目前臨床上並沒有定論何時可接受非心臟手術的開刀，伊並提出三篇論文可以證明手術後第二天即可以開始做非心臟手術，且伊所提出的三篇論文都是在美國、加拿大、日本提出的，且是由心臟專科醫師提出的。而有關本件手術會引起的併發症，伊在事前有告知家屬，包括後來引起的突發性心肌梗塞，而心肌梗塞大部分是發生在心臟不好的病人身上，一般病人不會有這樣的併發症。而我們於手術前所做的心導管手術就是預防措施。另外我們也做了心臟超音波等，就是在預防及降低併發症的發生機率。而就心臟不好的病人，其併發症發生的機率是百分之五左右，若是心臟好的病人，可能低於百分之一。而我們在全髖關節置換手術完當天下午發現被害人有這種狀況時，有緊急再插管幫助被害人呼吸，並有加抗凝血劑將血液打通。伊認為就本件手術，包括事後引起的併發症，伊並沒有過失，因為當時被害人之關節已經掉到骨盆內，病人是相當疼痛，而病人的遽痛也有可能發生心肌梗塞，故伊認為這項手術是有急迫性的等語。並提出醫學論文六篇（即本院卷第三十至四二頁）為證。
四、經查：
㈠、被害人張陳秀雲確於九十一年四月二十五日在澄清醫院中港分院住院，於同年月二十七日上午施行「經皮冠狀動脈血管成形術」即「心導管手術」，於翌（二十八）日轉入普通病房，於九十一年四月二十九日上午八時三十分，由被告為其施行全髖關節置換術，手術約於同日下午二時三十分許結束，嗣後張陳秀雲甦醒，約於同日下午三時十分，醫護人員為張陳秀雲拔除氣管內管，惟於同日下午四時，被害人病情出現變化，呈現昏迷，醫護人員對之進行急救，再次插氣管內管，然急救無效，張陳秀雲自此陷入昏迷未再甦醒，至三日後即九十一年五月二日下午一時十三分，因「急性呼吸窘迫症合併心肺衰竭、陳舊性心肌梗塞」死亡，以上有張陳秀雲在澄清醫院中港分院之病歷資料一份及死亡證明書一件附卷可稽。
㈡、經將本案送請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，其意見如下（下稱第一次鑑定意見，參行政院衛生署九十二年七月十日衛署醫字第０九二０二一二０七八號書函，附於本院卷第六十三頁至第六十六頁）：
（一）
１、心導管手術可分為「經皮冠狀動脈血管成形術」（ＰＴＣＡ）（即本案例所施行之手術）及「支架植入術」（Stentimplantation）；「經皮冠狀動脈血管成形術」術後通常可給予十二至二十四小時之抗凝血劑治療，以預防血栓之形成，但若手術過程順利無併發症，亦可不給予抗凝血劑治療。
２、目前醫學界對「支架植入術」（Stentimplantation）術後之非心臟手術，通常要求在四週後才可進行，但對於「經皮冠狀動脈血管成形術」（ＰＴＣＡ）術後之非心臟手術時間，並無定論。本案醫師為病患所施行之手術為「經皮冠狀動脈血管成形術」，並非「支架植入術」。
（二）、本件醫師為病患張陳秀雲施行「經皮冠狀動脈血管成形術」（ＰＴＣＡ）術後二日接著施行全髖關節再置換術。依當日所檢驗之心臟酵素ＣＰＫ，ＣＫ─ＭＢ，及TROPONIN─T等指數皆明顯上升來看，可能因為手術後急性心肌梗塞發作或術後脂肪栓塞（Fatemboli）引發急性肺栓塞而造成急性呼吸窘迫症（ＡＲＤＳ）病患死亡。本件醫師為病患張陳秀雲行「經皮冠狀動脈血管成形術」，術後曾追蹤心臟酵素及心電圖，結果皆無異常變化，於是二日後為病患施行全髖關節再置換術，依手術後所檢驗之心臟酵素ＣＰＫ，ＣＫ─ＭＢ，及TROPONIN─T等指數皆明顯上升來看，可能因為全髖關節置換術後造成急性心肌梗塞發作或術後脂肪栓塞（Fatemboli）引發急性肺栓塞而導致病患死亡，與全髖關節置換術本身應無關聯，應與手術引發之併發症有關。
（三）、本病患之死亡與施行「經皮冠狀動脈血管成形術」（ＰＴＣＡ）術後二日接著再施行全髖關節置換術，應無關聯。
就此，被告則稱：第一次之鑑定報告陳述被害人之死亡與手術本身無關，應與手術後的併發症有關，而這是心肌梗塞造成，但是我們已經在手術前做心導管，已為病人解決大部分的問題。另鑑定委員認為有可能是脂肪栓塞造成，但因為這是第二次手術，骨頭裡面已經沒有脂肪了，所以伊比較不認為是脂肪栓塞造成。而自訴代理人雖表示有委請專業醫師審酌，惟迄本院再次送請行政院衛生署醫事審議委員會做鑑定，並由行政院衛生署回復本院以迄本院辯論終結為止，則均未向本院呈報有何專業醫師之審酌意見，附此敘明。
㈢、本院為求慎重起見，就上開鑑定意見所存在之一些疑點，再次函請行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，其意見如下（下稱第二次鑑定意見，參行政院衛生署九十三年四月十六日衛署醫字第０九三０二０三五二八號書函，附於本院卷第一０四頁至第一０八頁）：
（一）本案本署前次鑑定意見所稱「急性心肌梗塞」及「術後脂肪栓塞」等二項併發症，是一做手術時病患均有可能發生，尤以前述之本案病患生理概況、加以此次接受之手術特性，更為此等併發症發生之高危險因素。即使於臨床上善加防範（例如施行前列之心導管手術），其發生仍甚為難以逆料。而「心導管經皮冠狀動脈血管成形術」即為防範其中「急性心肌梗塞」之預防措施，此二併發症候應與該項成形術無直接之關聯。
（二）本案手術醫師於術前已注意此等併發症之潛在危險、並採行適當防範措施（即先施行血管成形術）。嗣病患發生併發症後所行救治，為包括數個醫療專科之團隊醫療，其過程皆符合現今加護醫療之處置規範，並無疏失。
（三）本件「全髖關節重置換術」之實施，對病患而言，確無急迫性。但該項手術屬較複雜之骨科手術，無論於何時間施行，均有可能發生術後之併發症候。
（四）本案病患因年邁並有高血壓、糖尿病及冠狀動脈心臟病等病史，接受如人工全髖關節再置換等較複雜、預期失血較多的手術，危險性相對較高、對心臟負荷能力之挑戰也大。因此於術前嘗試以諸如心導管冠狀動脈整形術等方式，先行改善心臟的供血狀況、以圖提高其對手術之容荷能力，應是合理的預防保護性舉措。至於此項防護性處置實施後之第四日（應是第二日）即逕行後項骨科手術，與嗣後病患仍因其他併發症候死亡，二者間是否可預見、有無因果關係，實難判定。就此，被告稱尊重鑑定報告之結果，而自訴代理人則稱，鑑定報告提到本件病患張陳秀雲死亡與手術沒有關連，但是手術後冠狀動脈已經被破壞，所以心導管手術後立即施行其他非心臟手術不妥，我們認為應該在心導管手術後一個月後再行手術，應先給予治療避免栓塞危險，且全髖關節置換術並不是急迫性的手術，而張陳秀雲當時狀況已經不佳，所以導致心肌梗塞而致死，所以我們認為被告有疏失，另文獻亦有施行心導管手術後不應該再立即施行非心臟方面的手術等語。
㈣、本院認：
（一）就手術前之措施：經查，被告為被害人張陳秀雲所施行之全髖關節再置換術之前，於九十一年四月二十五日安排住院接受理學檢查及問診，發現張陳秀雲有冠狀動脈疾病，故取消手術並會診心臟內科，決定對張陳秀雲施行「經皮冠狀動脈血管成形術」即「心導管手術」，此項手術之施行，應係被告於術前已注意有可能發生「急性心肌梗塞」此項併發症之危險，而採行之適當防範措施（參第二次鑑定意見(二)）。
且本件被害人因年邁並有高血壓、糖尿病及冠狀動脈心臟病等病史，接受如人工全髖關節再置換等較複雜、預期失血較多的手術，危險性相對較高、對心臟負荷能力之挑戰也大。因此於術前嘗試以諸如心導管冠狀動脈整形術等方式，先行改善心臟的供血狀況、以圖提高其對手術之容荷能力，應是合理的預防保護性舉措（參第二次鑑定意見(四)）。又此項「經皮冠狀動脈血管成形術」即「心導管手術」，並非「支架植入術」，故與自訴人所引之上開論文（自證三），係指「支架植入術」不同，而「心導管手術」其術後多久可進行非心臟手術，目前醫學上並無定論（參第一次鑑定意見(一)２），惟依被告所庭呈之多篇論文（參本院卷第三十一頁至第四十二頁），亦有表示在手術後第二天即可以開始做非心臟手術，與「支架植入術」通常要求在四週後才可進行非心臟手術不同。且有關抗凝血劑之使用時間，通常可給予十二至二十四小時之抗凝血劑治療，以預防血栓之形成，但若手術過程順利無併發症，亦可不給予抗凝血劑治療（參第一次鑑定意見(一)），而本件被害人於「心導管手術」術後係被給予一日之抗凝血劑（參第二次鑑定意見之九、案情概要），亦無何異常之情形，故自訴人就此部分應係誤會被害人於術前所施行之心臟手術係「支架植入術」，才導致後續之誤解。另自訴代理人質疑，全髖關節置換術並非緊急手術，亦非必要性手術，被告本應經一段時間，待張陳秀雲情況穩定後，始得進行全髖關節置換術，詎被告竟於二日內隨即為張陳秀雲施行全髖關節置換術，導致張陳秀雲於術後發生不必要之併發症而死亡一節。查本件「全髖關節重置換術」之實施，對被害人而言，確無急迫性，但該項手術屬較複雜之骨科手術，無論於何時間施行，均有可能發生術後之併發症候（參第二次鑑定意見(三)），且本件「經皮冠狀動脈血管成形術」術後曾追蹤被害人之心臟酵素及心電圖，結果皆無異常變化（參第一次鑑定意見
(二)），故於二日後為病患施行全髖關節再置換術，應無何可議之處，且被害人之死亡，亦與施行「經皮冠狀動脈血管成形術」（ＰＴＣＡ）術後二日接著再施行全髖關節置換術，應無關聯（參第一次鑑定意見(三)），且被告亦陳稱就有關手術後之併發症，於事前亦有告知家屬，而自訴人甲○○則經本院多次傳喚均未出庭，無從瞭解其意見，雖自訴代理人對此表示被告應該沒有講，且自訴人也不會理解等語，惟查，本件手術及麻醉同意書上之麻醉說明書一、(一)中確有載明麻醉有可能發生以下之副作用及併發症：對於已有或潛在性心臟血管系統疾病之病人而言，於手術中或麻醉後較易引起突發性急性心肌梗塞，且自訴人確有於本件手術及麻醉同意書上簽名，有該同意書附於張陳秀雲在澄清醫院之病歷資料中（茲影印附於本院卷中），故應認被告就手術前之預防措施已盡其注意義務。
（二）就手術本身之實施：被告辯稱伊為被害人所施行之全髖關節再置換手術是非常成功的等語（本院卷二十三頁），而自訴代理人對此亦未質疑，且依手術當時之情形觀之，手術是採氣管插管全身麻醉方式進行，過程順利、術中被害人之心跳血壓狀況穩定，於十四時許結束，直接進入恢復室觀察，並在十五時許被害人醒轉恢復意識後拔除插管結束麻醉（參第二次鑑定意見九、案情概要），亦均屬正常，故被害人之死亡應與全髖關節置換術本身無關聯（參第一次鑑定意見(二)、(三)），故此部分被告應無何過失可言。
（三）就手術後之措施：本件被告為被害人所施行之全髖關節置換術係於九十一年四月二十九日十四時許結束，直接進入恢復室觀察，並在十五時許被害人醒轉恢復意識後拔除插管結束麻醉，於十六時許預備將被害人轉回病房前，護理人員發現被害人忽然呼吸急促、未幾即又失去意識陷入昏迷，當值之麻醉科（ 彭之祥 ）醫師馬上重新插上氣管內管協助呼吸，並施予急救，被告亦隨後趕到，此段時間被害人心跳血壓並無明顯變壞（血壓約１４０／７５mmHG、心跳約每分鐘１１５次），但右側瞳孔散大並失去光反應。被告安排了腦部電腦斷層掃瞄檢查，並請來神經科（ 高慧如 ）醫師診視，發現左腦後側（枕葉部分）有一狀似梗塞缺血的區域。由於被害人其他生命徵兆穩定，醫師們遂將她送至加護病房、提供支持生命之治療。被告判斷病況可能是血塊栓塞了腦部血管或原先狹窄的左心室冠狀動脈，所以又重新施予抗凝血劑注射。但是其後數日，被害人始終陷於昏迷，四月三十日起病情並漸次轉壞，肺部發生水腫浸潤、範圍且漸次擴大，心律不整、血壓開始下降而不穩定，開始有腎功能衰竭現象。五月二日中午被害人病況告危，家屬聽取醫院說明後決定放棄救治、自動出院，被害人於當日十三時許死亡（參第二次鑑定意見九、案情概要）。而其死亡之原因為陳舊性之心肌梗塞、急性呼吸窘迫症合併心肺衰竭，亦有死亡證明書一件附卷（本院卷第五頁）可稽，而自訴代理人對於被害人之死因亦無意見（本院卷第一三一頁）。而依行政院衛生署第一次鑑定意見所稱「急性心肌梗塞」及「術後脂肪栓塞」等二項併發症，是一做手術時病患均有可能發生，尤以前述之本案病患生理概況、加以此次接受之手術特性，更為此等併發症發生之高危險因素。即使於臨床上善加防範（例如施行前列之心導管手術），其發生仍甚為難以逆料。而「心導管經皮冠狀動脈血管成形術」即為防範其中「急性心肌梗塞」之預防措施，此二併發症候應與該項成形術無直接之關聯。且被告於術前已注意此等併發症之潛在危險、並採行適當防範措施（即先施行血管成形術），嗣病患發生併發症後所行救治，為包括數個醫療專科之團隊醫療，其過程皆符合現今加護醫療之處置規範，並無疏失（參第二次鑑定意見(一)、(二)），顯然被告對於手術後之措施（含被害人發生狀況後之處置）亦無何過失可言。
五、綜上所述，本案無論就手術前之措施、手術本身之實施、手術後之措施，均難認被告有何過失可言，殊不得以被害人於被告所施行之全髖關節置換術後死亡，即認被告確有過失。從而，本件依前開證據尚不得逕認被告乙○○有何業務過失致人於死犯行。此外，復查無其他積極證據足資認定被告乙○○有何自訴人所指犯行，本件不能證明被告乙○○犯罪，揆諸前開規定，自應諭知被告乙○○無罪之判決。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百四十三條、第三百零一條第一項，判決如主文。
中華民國九十三年五月二十一日
臺灣臺中地方法院刑事第十庭
判長法官郭瑞祥
法官黃家慧法官江奇峯右正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後十日內向本院提出上訴狀，上訴於臺灣高等法院臺中分院(須附繕本)。
書記官中華民國九十三年五月二十一日