裁判字號：臺灣彰化地方法院103年簡字第30號判決
裁判日期：民國104年02月02日
裁判案由：職業傷害傷病
臺灣彰化地方法院行政訴訟判決103年度簡字第30號
104年1月19日辯論終結原告 黃宏文 被告勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 李順田 上列當事人間因職業傷害傷病給付事件，原告不服勞動部民國103年7月3日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告黃宏文為寶崧國際有限公司（下稱寶崧公司）之被保險人，以其於民國102年5月21日在辦公室更換燈管，自鋁梯踩空墜落致左髕骨骨折之傷害，於同年10月2日向被告申請同年5月21日至同年9月30日期間職業傷害傷病給付。案經改制前勞工保險局（103年2月17日改制為勞動部勞工保險局）審查，認為原告所患非所稱同年5月21日之事故所致，不得視為職業傷害，乃以同年11月22日保給簡字第000000000000號函（下稱原處分）核定所請職業傷害傷病給付應按普通傷病辦理，惟因所請期間僅門診治療，不符勞工保險條例（下稱同條例）第33條規定，不予給付。原告不服，向原審定機關改制前勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經監理會於103年3月14日以勞動法4字第0000000000號審定書審定申請審議駁回後，原告仍不服，於103年4月10日提起訴願，亦遭勞動部以103年7月3日勞動法訴字第0000000000號訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴主張：
(一)本案主要爭議在於原告受傷當日看診之 王耀賢 中醫診所將就診當日即同年5月21日誤植為同年5月20日，同時並未將原告主訴上午9點多因更換燈管自鋁梯踩墜落記載，僅以硬物碰傷致左前膝前挫腫痛作主訴，以致被告依王耀賢中醫診所病歷記載之主訴未提及當日之工傷，且時間不符等理由申請審議駁回。同年5月20日為應上班日的星期一，王耀賢中醫診所門診時間為上午8：30到上午12:00、晚上6:30到9:00，不接受預約需現場掛號。如果原告是在同年5月20日受傷，沒有必要等到同年5月21日再去看診。且王耀賢中醫師僅以左前膝前挫腫痛作主訴。原告第2日再去看診是已腫痛到無法自行就診，委託友人載至診所敷藥。顯然是時間上的誤植!再則原告於王耀賢中醫診所治療一週未見好轉，才轉至 廖慶龍 骨科照X光。同一傷處X光照出髖骨骨折的結果與王耀賢醫師以左前膝前挫腫痛兩者差異極大，王耀賢醫師才在就診紀錄改成左髕骨骨折。在同年11月26日的診斷證明書即載明自同年5月21日至同年7月6日共門診11次病名為左髕骨骨折。
自是王耀賢中醫診所未有X光照射設備何以做出左髖骨骨折的證明。
(二)原告因是一人的投保單位無法提供有人證的証明。但就此職業傷害傷病給付的申請如果是造假與事實不符要詐領傷病給付自可以將工傷申請日期自同年5月20日起申請沒必要以不符合的理由來申請職業傷害傷病給付？同條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷病補償費。本人依循專科醫師囑咐施行護具固定術，休養，左腳不可劇烈活動4個月，以致不能工作中斷收入!竟無法享有投保勞工保險所規定之權利？被告接受獨立雇主一人事業單位的投保申請，卻對雇主發生意外所陳述不予採信？枉視對被保險人的權益、造成被保險人於職業傷害期間因傷病而不能工作、未能有收入，影響一家四口的生計。同一案件之發生原告提出證明申請富邦人壽理賠、同樣是傷病失能補助。富邦人壽派人了解實際情形後馬上辦理。相形之下被告未有人員了解，僅憑診所就診書面資料就把被保險人的權益犧牲？已失掉保險之意義。
(三)本件被告核駁原告職業傷害傷病給付之申請，容有違誤，爭議審定及訴願決定未予糾正，亦有未合。爰聲明求為撤銷訴願決定、爭議審定及原處分。
三、被告則答辯以：
(一)原告訴稱略以，「受傷當日看診之王耀賢中醫診所將就診當日同年5月21日誤植為同年5月20日，並未將主訴上午9點多因更換燈管自鋁梯踩墜落記載，僅以硬物碰傷致左前膝前挫腫痛作主訴，後改至廖慶龍骨科就診照X光診斷為左髕骨骨折，與王耀賢中醫診所差異極大，王耀賢醫師才在就診紀錄改成左髕骨骨折，如果是造假與事實不符要詐領傷病給付可主張工傷日期為同年5月20日，沒必要以不符合的理由來申請職業傷害傷病給付。」惟查，當事人主張事實，需負舉證責任，倘所提出之證據，不足為其主張事實之證明，自不能認其主張事實為真實。次查，原告究否於同年5月21日在辦公室因更換燈管自鋁梯踩墜落及其所患是否為其所稱事故所致，涉及專業醫理之判斷，非僅憑被保險人片面主訴即可作為認定之依據，故被告除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，亦須另外徵詢專科醫師意見，以為被告審核之依據。本件原告雖陳稱所患為同年5月21日因在辦公室更換燈管自鋁梯踩墜落所致，惟其所稱與就醫主訴所載不符，且其亦無提供具體客觀之事證以證明其所述。再查其為寶崧公司負責人，以銷售日本環保食用油淨油器等為業，因當時為1人公司，未有目擊者，且其營業地址與住所同為彰化縣○○鎮○○路○○巷○○號1樓，要難謂其於該址更換燈管與修繕居住環境之私人行為無關。再者，本件經被告及監理會之特約專科醫師就其原診療病歷資料併全案詳予審查，咸認其所患非所稱同年5月21日事故所致，非屬職業傷害，故被告依前開醫理見解及全案資料詳予審查，核定原告所患按普通傷害辦理，因申請期間傷病給付僅門診治療，未住院診療，所請傷病給付應不予給付，於法並無違誤。至原告訴稱，王耀賢中醫診所傷病名稱前後變更不相符云云，與事實經過之登載無涉，所稱尚無足採，併予敘明，並聲明：原告之訴駁回。
四、本件兩造不爭執如事實概要欄所載之事實，並有勞工保險傷病給付申請書及給付收據、傷病給付受理審核清單、王耀賢中醫診所病歷、王耀賢中醫覆勞工保險局黃宏文病歷抽查、勞工保險傷病診斷書、切結書、原處分函、原告本件訴願書、起訴狀各1份，分別附訴願卷及本院卷可稽，應堪認定。是本件兩造之爭點應為：原告所受傷害是否為職業傷害？茲述之如下：
(一)按同條例第34條第1項前段規定：「保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」而依同條例第34條第2項所授權制訂之勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱同準則）第5條第2款規定：「被保險人於作業前後，發生下列事故而致之傷害，視為職業傷害：…二、因作業之準備行為及收拾行為所發生之事故。」乃係為執行母法所為之細節性、技術性規定，且未逾越母法授權意旨與範圍，自得採為執法之依據。
(二)又按同條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」本件被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其提出同條例之各項申請時，須開始行政程序，並有依職權調查證據之義務。若其所涉係屬「醫理專業領域」，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定者，被告於審核時，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，再本其權責，依職權為認定。此項「判斷餘地」，除非其審查程序違法或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，法院原則上亦應予尊重；至所涉者若非上開專業領域之醫理見解部分，而係就被保險人所受傷害是否係於執行職務過程中所致，則應由法院綜合調查證據所得予以判斷，自無前揭「判斷餘地」理論之適用，核先敘明。
(三)原告為寶崧公司之負責人，而寶崧公司係代理銷售工業用油之濾油設備，原告平時需拜訪工廠推銷產品，又寶崧公司之辦公室係設在彰化縣○○鎮○○路○○巷○○號1樓，門口設有鐵捲門，內部設有辦公桌、鐵櫃、飲水機、電腦、電風扇，門口處及鐵櫃上有「寶崧國際有限公司」招牌，天花板並裝置日光燈管等情，為原告自承在卷，並有寶崧公司公司及分公司基本資料查詢（明細）、營業人銷售額與稅額申報書（401）各1紙、廣告簡介1份、寶崧公司辦公室照片17張在卷可憑，被告亦不爭執，則顯然寶崧公司營運正常，且確實將辦公室設於上址彰化縣○○鎮○○路○○巷○○號1樓，是原告主張：伊在辦公室更換燈管，自鋁梯踩空墜落而受傷等語，並非無憑，被告以可能係修繕居住環境之私人行為，質疑原告，並不足採。
(四)查原告於王耀賢中醫診所同年5月21日之病歷記載「左膝前挫腫痛，5/20硬物碰撞，舌苔」、「跛行而入」，與原告主張伊於同年月21日自鋁梯墜落受傷不符，而王耀賢則於本院審理時，證稱：「（問：為何你的病歷上會記載520？）時間太久，我不記得了。有可能是我問病人，我基本上會照病人陳述記載，但也有可能誤載。」是原告所受傷勢，係同年月20日，或21日所造成，非無疑義。參諸原告於同年月21日就診後，仍於同年月22日、24日、27日、同年6月1日、8日、15日、21日、24日、同年7月1日、6日至王耀賢中醫診所求診，診斷結果仍為「左膝前挫腫痛，5/20硬物碰撞，舌苔」、「跛行而入」，復據王耀賢所述，同年6月1日後，尚據原告回診所述，在病歷記載「髕骨骨折」（見本院卷第90頁），足見原告求診一開始，傷勢即係「左髕骨骨折」，自可排除二次受傷之可能；再據原告所述，伊至王耀賢中醫診所求診後，因疼痛難忍，又至廖慶龍骨科診所及彰化基督教醫療財團法人鹿港基督教醫院（下稱鹿基醫院）治療，而廖慶龍骨科診所診斷證明書係記載原告病名「左髕骨粉碎性骨折」，鹿基醫院勞工保險傷病診斷書記載之傷病症狀「左髕骨骨折」、醫師囑言「宜休養，左腳不可過度彎曲，不可劇烈活動4個月」（本院卷第51、52頁），足見原告傷勢甚為嚴重，不可能於同年月20日受傷後，拖延至同年月21日始就診，是原告傷勢應確係於同年月21日所發生，王耀賢中醫診所病歷中「5/20硬物碰撞」，應係誤載。
(五)另被告、監理會將原告王耀賢中醫診所、鹿基醫院病歷送各該特約專科醫師審查認為：「自述102.5.21工作中墜落致左髕骨骨折。102/5/21中醫：5/20硬物碰傷，左膝前挫腫；102/5/27日診斷書：左髕骨粉碎性骨折；102/5/29：左膝痛已1週，髕骨骨折。依病歷記載，5/21中醫門診主訴為5/20硬物碰傷，受傷日期與事故經過與所稱之鋁梯墜落事故有不符之處，不建議依職傷或加重認定。」「本申請人自述102-5-21工作跌落造成左髕骨粉碎性骨折，左膝小腿挫傷腫痛，擬申請102-5-21—102-9-30之職災傷病給付。依王耀賢中醫病歷，申請人102-5-21門診主訴，102-5-20硬物碰傷造成左膝前挫腫，並未提及所謂當日之工傷。依病史，勞保局不以職災核付為合理。」此有各該特約專科醫師審查意見表各1份附訴願卷可稽，無非以原告所述受傷時間與王耀賢中醫診所病歷記載不符為據，然本件之爭議並非在專業醫理之見解，而係在原告受傷時間之事實認定問題，是本院自不受上開醫理見解之拘束；又王耀賢中醫診所病歷有關原告受傷時間（5月20日）為誤載，業如本院認定如上，則上開醫理見解自有未妥，自不能據此為不利原告之認定。
五、綜上所述，被告以原告所受之傷害，非屬職業傷害，而否准其申請之職業傷害傷病給付，其事證調查尚有未備，認定事實亦有違誤之處，爭議審定、訴願決定未予糾正，均有未洽，原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，為有理由，應予准許。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
六、本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國104年2月2日
行政訴訟庭法官張鶴齡以上正本證明與原本無異。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣參仟元。
中華民國104年2月2日
書記官林嘉賢