裁判字號：臺灣高等法院88年重上更(三)字第257號刑事判決
裁判日期：民國89年03月15日
裁判案由：過失致死
臺灣高等法院刑事判決八十八年度重上更(三)字第二五七號
上訴人臺灣臺北地方法院檢察署檢察官被告乙○○選任辯護人黃景安右上訴人因被告過失致死案件，不服 台灣 台北 地方法院八十二年度訴字第一五九四號，中華民國八十三年八月三十一日第一審判決（起訴案號：台灣台北地方法院檢察署八十二年度偵字第四四０一號）提起上訴，經判決後，由最高法院第三次發回更審，本院判決如左：
主文上訴駁回。
理由
一、公訴意旨略以： 王念 陸（業經本院八十六年度上更（二）字第四六二號案件，判處有期徒刑六月緩刑三年確定）、乙○○均係台北市私立馬偕紀念醫院醫師，於八十年六月十四日上午十一時許，共同為病患 王玄亞 （00年0月000日生）開刀手術疝氣，竟俱疏未注意，不慎割破其輸卵管而不察，隨即縫合，使王玄亞外傷性腹腔內出血休克致死。因認 王念陸 、乙○○涉有業務過失致死罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得推定其犯罪事實；不能證明被告犯罪或其行為不罰者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第一百五十四條、第三百零一條第一項定有明文。刑事訴訟法上所謂認定犯罪事實之證據，係指足以認定被告確有犯罪之積極證據而言，該項證據自須適合於被告犯罪事實之認定，始得採為斷罪資料；又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為之基礎，最高法院二十九年上字第三一０五號、四十年台上字第八六號分別著有判例。再業務上過失罪，以業務上有應注意之義務為前提，且按其當時情節，係能注意而不注意者，始足構成，最高法院四十五年台上字第一四六二號著有判例。
三、本件公訴人認被告乙○○有前揭業務上過失致人於死之犯行，無非以共同被告王念陸於偵查時曾供稱：手術刀是何人操作很難分，伊與乙○○共同手術之證詞為其主要論據。然查訊據被告乙○○雖坦承於前開時地在手術房見習，並做些手術協助工件，但堅決否認有何業務上過失致人於死之犯行，辯稱：王玄亞之疝氣手術係由主治醫師 張北葉 負責全部醫療過程處置方針，被告與王念陸係在張北葉醫師之指導下執行醫療業務，當時被告只是剛升任第二年之住院醫師，不能單獨操刀，只是在場依據王念陸之指示協助王念陸手術，並無主導權。而當時為王玄亞割離寬韌帶是由總醫師王念陸主刀，已據王念陸供明，有病歷足佐，且伊尚在訓練階段只充任助手，並無決定如何手術之權，王玄亞韌帶如何被割？亦非伊所能注意，王玄亞之死亡與被告受訓之協助手術行為並無相當因果關係等語。經查：
四、就被害人王玄亞之死亡原因方面
（一）被害人王玄亞、女、00年0月000日出生，當時僅為三、四個月大幼嬰，於八十年六月十四日上午十時五十五分許開始手術，歷時三十五分鐘（至十一時三十分），手術後至中午十二時四十九分，兩眼遲滯無神、蒼白、呼吸淺、心音不明，醫院立刻施以急救，抽血檢查發現血色素2.7gm%、血球比8.4%，應有代謝性酸中毒，PH6.878、BPACO220.3、BE-27.9，急救後，經醫院同意，由被害人之父 王瑞郎 於下午七時三十分許抱離醫院，嗣於返家途中發現情況不對，再返回醫院，因途中塞車，抵醫院時，被害人即斷氣死亡，時間為下午十時十分，此經王瑞郎於警訊中供明，復有馬偕醫院病歷資料及護理紀錄附卷可按（見上開相驗卷第七頁至第三九頁）。是台灣台北地方法院檢察署法醫師 周序廣 出具之驗斷書，及相驗屍體證明書所載被害人之死亡時間八十年六月十四日「十九時」或「下午七時左右」（見同上卷第四九頁、第五八頁），與王玄亞上述死亡時間不符，合先敘明。
（二）被害人之屍體，經解剖後，據上開驗斷書載明：①發現腹腔內血塊及血液約四百西西左右；②經詳細檢查在輸卵管接近手術修補處附近（按為寬韌帶）有割裂痕約二公分，此一傷口造成腹腔內出血，有該驗斷書附於調閱之相驗卷可證。又本案經送請台灣高等法院檢察署法醫中心鑑定結果，亦認：「死者王玄亞女性，出生後滿三個月多，患右側腹股溝疝氣合併卵巢疝氣，經修補後，因寬靭帶瘀血和出血，引起缺血性休克致死」，亦有該中心甲○醫鑑字第一三二號鑑定書附卷足稽（見上開相驗卷第六九頁），而該鑑定書內鑑定經過欄則載明：「右側輸卵管與卵巢間韌帶瘀血並有裂傷」等語。而已判決確定之被告王念陸於前審中亦不否認將卵巢、輸卵管與形成疝氣袋壁部分之寬韌帶割離，並未將輸卵管割破；法醫師周序廣復證稱：「外面傷口縫得很好，但右側輸卵管與卵巢間之韌帶被割破，而未做止血，以致繼續出血」（見本院更㈠卷第五二頁）等語，顯見被害人確因手術後在寬韌帶處割裂二公分，因該割裂傷口瘀血和出血，終因外傷性腹腔出血，引起缺血性休克甚明。至上開驗斷書所載：「死者在手術時被割破輸卵管」，亦與王玄亞死亡原因事實不符，亦有先予說明必要。
（三）雖証人即台大醫學院教授及附屬醫院小兒外科主治醫師 陳秋江 於原審中證稱：疝氣有很多種，小孩子最常見的是滑脫性疝氣，是先天性的，其成因是腹膜有一缺口致內臟滑出，以手術方式治療該疝氣，如為男孩，必須將滑出之內臟推回，再將腹膜缺口縫合，如為女孩，其滑出之內臟常與疝氣袋黏在一起，無法單純完全推回，必須先剝離滑出之內臟，將之推回後，再予縫合，例如卵巢滑出，因卵巢、輸卵管與疝氣袋黏住，必須先予分離，才能將之推回原位，在剝離之過程中，本身即為一種割裂行為，當然會造成出血等語，又行政院衛生署醫事審議委員會鑑定意見，亦稱：「王玄亞因診斷腹股溝疝氣，馬偕醫院於八十年六月十四日為王玄亞所施行之麻醉手術方式恰當」等語。但據相驗屍體之法醫師周序廣在本院前審結證稱：「王玄亞手術外面傷口縫得很好，但右側輸卵管與卵巢間之靭帶被割破，而未做止血，以致繼續出血，割裂痕與刀開痕不同一處，該割裂痕不是手術所必然造成，是不小心手術刀割裂失手造成的，該出血傷口原來沒有做止血措施」等語（見本院更㈠卷第五二頁），足證該割裂痕二公分，並非手術所必然造成，而係醫師手術時失手所造成，且係未做止血措施，以致繼續出血終而死亡者甚明。而鑑定人 鍾明燈 雖於本院前審訊問時結證稱：「寬靭帶應該不是割裂，應該是恢復卵巢疝氣後，縫合後可能因小孩咳嗽或掙扎而裂開．．．」云云，惟王玄亞手術時才出生三個多月，手術後，又無咳嗽或掙扎之病歷紀錄，衡情自不可能自行咳嗽或掙扎而使前開傷口裂開二公分繼續出血。是證人陳秋江、鑑定人鍾明燈之證言及行政院衛生署醫事審議委員會之上開鑑定意見，均不得做為推翻本案醫師手術時無何過失之有利證據。
（四）又卷附行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書記載：「 王童 （指王玄亞）體重六點五公斤，兒童每公斤體重約有血量八十西西，故王童全身血量約為五二０西西，．．腹腔中有約四００西西血塊，可知王童係手術後腹腔內大出血，休克而致死．．。以簡單的血壓測量，應可發現低血壓，配以臉色蒼白，心跳加快，哭聲微弱等，醫師就應考慮是否發生手術後出血．．。（必要時）應通知手術醫師或會診相關醫師前往處理．．。王玄亞自八十年六月十四日上午十一時三十分起於恢復室期間，護士已多次觀察到病況不好，並通知醫師前往處理，．．當日十三時三十分驗血發現血色素僅2.2gm%，直到十七時才輸血，顯示缺乏有效急救，導致出血性休克死亡。」（見原審卷第六十、六十一頁），是手術後大量出血（出血量約近全身血液量之百分之七十七），未及時輸血，採取適當措施，自亦為本件被害人死亡原因之一。
（五）綜上所述本件王念陸醫師為王玄亞施行疝氣手術，於為王玄亞割開輸卵管時，本應注意不得割裂輸卵管與卵巢間之寬靭帶以免造成出血，竟均應注意並能注意而疏未注意，而將上述寬靭帶割裂二公分，且於手術完成縫合傷口時，又疏未注意為之止血，以致其他傷口止血縫合後，該割裂傷口仍繼續出血，致使王玄亞外傷性腹腔內出血，其後復未及時輸血，採取適當措施，因而死亡。
五、關於被告乙○○應否負業務過失致死刑責方面被告乙○○雖為在場參與手術醫師之一，其應否對被害人死亡共負過失致死刑責，分述如下：
（一）按一般臨床醫學訓練，係由主治醫師指導總住院醫師、住院醫師等執行醫療業務，總住院醫師及住院醫師如限於經驗、專長，無法確定病人病因或提供完整治療時，得向主治醫師請示，俾提供病人完善之醫療服務併提升醫師臨床訓練品質，以保持一定之醫療水準。本案張北葉醫師係王玄亞之主治醫師，依據臨床訓練過程，第二年住院醫師乙○○尚在住院醫師訓練階段，總住院醫師王念陸剛完成住院醫師訓練，故主治醫師張北葉仍應負責病人全部醫療過程處置之方針。此有行政院衛生署審議委員會鑑定意見二、所載「本案張北葉醫師係王亞玄之主治醫師，依據臨床訓練過程來看，第二年住院醫師乙○○尚在住院醫師訓練階段，總住院醫師王念陸剛完成住院醫師訓練，故主治醫師張北葉仍應負責病人全部醫療過程處置方針」等語在卷可稽。
（二）又按經醫師考試及格者，得請領醫師證書，醫師經完成專科醫師訓練，並經中央衛生主管機關甄審合格者，得請領專科醫師證書。又醫療機構之負責醫師，應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門執業法規規定，執行業務；教學醫院應擬具訓練計畫，辦理醫師及其他醫事人員訓練及繼續教育，並接受醫學院、校學生臨床見習、實習，醫師法第六條、第七條之一、醫療法第四十一條、第七十一條定有明文。而查：
１、被告乙○○為第二年住院醫師，係屬於教學醫院所謂受訓練、教學之員，其所為之醫療上之行為，自應於主治醫師或負責之醫師之指導下才得為之，於訓練期滿，經中央衛生主管機關甄審合格，才取得專科醫師資格。本件手術之主治醫師為張北葉醫師，而被告乙○○為第二年住院醫師，其尚在住院醫師訓練階段，而同案被告即總住院醫師王念陸剛完成住院醫師訓練，故主治醫師張北葉仍應負責病人全部醫療過程處置之方針。關此部分之說明，已如前述，是以被告乙○○所辯，伊僅係一在訓練階段等語，尚堪採信。
２、查本件被害人王玄亞因輸卵管與卵巢間之寬韌帶間被割裂二公分，及手術後縫合傷口時，疏未注意之止血，以致其他傷口止血縫合後，該割裂之寬韌帶傷口仍瘀血和出血，引起缺血性休克不治死亡一節，亦如前述。但訊據被告乙○○堅決否認其有開刀之手術行為，辯稱伊只是協助手術工作而已。查同案被告王念陸於八十六年十月八日本院更二審言審辯論時即坦承「（施行手術治療由你主刀，乙○○為助手？）是」（見更二審卷一一八頁反面）。且核王玄亞之開刀房紀（OperatingRoomRecord），所紀載之Operator為張北葉醫師，Assistant為王念陸及乙○○；另手術紀錄（OperationRecord）為王念陸醫師簽名，此有上開紀錄附於更一審卷可稽。是以綜合上述，本件手術之主治醫師為張北葉醫師，但實際主刀者確為王念陸醫師，被告乙○○只是當時在場見習，擔任王念陸之助手而已，並非實際施行手術之醫師，關此被告乙○○所辯，堪予採信。
３、被告乙○○對於手術後之急救過程是否有過失一節。依卷附行政院衛生署醫事審議委員會鑑定書記載：「．．可知王童係手術後腹腔內大出血，休克而致死．．。以簡單的血壓測量，應可發現低血壓，配以臉色蒼白，心跳加快，哭聲微弱等，醫師就應考慮是否發生手術後出血．．。（必要時）應通知手術醫師或會診相關醫師前往處理．．。王玄亞自八十年六月十四日上午十一時三十分起於恢復室期間，護士已多次觀察到病況不好，並通知醫師前往處理，．．當日十三時三十分驗血發現血色素僅2.2gm%，直到十七時才輸血，顯示缺乏有效急救，導致出血性休克死亡。」（見原審卷第六十、六十一頁），是手術後大量出血（出血量約近全身血液量之百分之七十七），未及時輸血，採取適當措施，亦為過失致死原因之一，被告乙○○對此是否亦有責任，亦應予究明。
４、查證人即參與急救之 謝瑞龍 醫師於本院前審證稱：伊為麻醉科醫師，有被通知至恢復室去急救，在恢復室尚有張北葉、 魏志濤 醫師，恢復室之護士係以廣播方式廣播張北葉及魏志濤醫師，沒有通知王念陸及乙○○前往急救，因為已通知張北葉及魏志濤醫師，所以就沒有通知被告二人（見本院更㈠卷第三九頁），而證人即參與急救之魏志濤醫師亦證稱：伊為麻醉科醫師於八十年六月十四日上午十一時許，與張北葉聽到廣播之後，一同去恢復室參與急救，當時主治醫師是張北葉，已到了恢復室，故未通知被告二人（見同上卷第二十一頁）。又據證人即當時在恢復室看護手術後病人之 陳清芬 復於本院前審中亦結證：一般小孩術後進恢復室，如有不安現象，伊即會通知麻醉科
醫師、主治醫師前來處理（見本院更二審卷第九九頁）。本件手術後王玄亞已送入恢復室，而護士等已多次發現其情況有異，而通知麻醉醫師及主治醫師前來處理，並不曾通知被告乙○○，且乙○○復非其主治醫師，或實際主刀醫師，對於手術後出血狀況之研判及止血過程等自非其職責，自難僅以其曾協助王念陸醫師手術行為即認其有應注意疏未注意手術後出血及為被害人止血之過失行為。
是以綜合上述，本件被告乙○○為一實習醫師，而與王念陸總醫師在張北葉主治醫師指導下，由王念陸醫師主刀，被告充當助手下，實施被告人王玄亞之疝氣手術，因王念陸醫師主刀不慎傷及被害人之韌帶，因疏未注意即予縫合，術後因該韌帶繼續出血不止，而急救時乏適當措施，因而導致出血性休克死亡，而核其過程，被告乙○○僅為見習醫師，既非被害人主治醫師，亦非實際主刀醫師，手術後無參與急救之職責與義務，是其對被害人死亡，尚難僅以其參與充當手術助手，即認有其對被害人王玄亞死亡，即應負刑事過失致死責任。此外，復查無其他積極證據足以證明被告乙○○有何過失犯行，是犯罪不能證明。
六、原審經詳察，以不能證明被告乙○○對王玄亞之死亡有何過失責任，因而諭知被告乙○○無罪，核無違誤。上訴人即檢察官仍執前詞，指摘原判決不當，請求本院將被告乙○○判決部分撤銷改判，即無理由，應予駁回。
七、據上論結，應依刑事訴訟法第三百六十八條，判決如主文。本案經檢察官沈世箴到庭執行職務。
中華民國八十九年三月十五日
臺灣高等法院刑事第二十一庭
審判長法官葉騰瑞
法官江國華法官魏大喨右正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決應於收受送達後十日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後十日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。
書記官洪秋帆中華民國八十九年三月十六日