裁判字號：臺灣苗栗地方法院92年苗保險小字第1號民事判決
裁判日期：民國93年04月08日
裁判案由：給付保險金
臺灣苗栗地方法院民事小額判決九十二年度苗保險小字第一號
原告丙○○被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人 廖瑞鍠 律師複代理人乙○○右當事人間請求給付保險金事件，本院於九十三年三月二十三日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣壹仟肆佰壹拾玖元，及自民國九十一年三月一日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新台幣壹仟肆佰陸拾貳元由被告負擔二十分之一，餘由原告負擔。
本判決原告勝訴部分得假執行。
事實及理由
壹、原告之聲明：被告應給付原告新台幣（下同）三萬九千六百三十五元，及自民國九十一年三月一日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息。
貳、事實摘要：
一、原告方面：原告於民國八十六年五月二十六日，向被告投保「國泰美滿人生三一二終身壽險」，並追加「國泰溫心住院日額保險附約」及「國泰平安保險附約」。原告不慎於九十一年一月十五日，因意外傷害經苗栗弘大醫院診斷為腹部挫傷、血胸，住院至九十一年二月二日止，共計住院十九天，並獲得被告理賠九十一年一月十五日至同年一月二十四日共十天之住院醫療日額保險金及部分醫療保險金二萬四千零四十八元，惟仍有同年一月二十五日至同年二月二日止共九日，依兩造「國泰溫心保險住院保險附約」所定住院醫療日額一千元，出院療養日額五百元，「國泰平安保險附約」所定醫療日額二千元計算，被告尚應給付原告住院醫療日額共三萬一千五百元及醫療費用理賠不足部分八千一百三十五元，合計三萬九千六百三十五元。原告屢向被告催討仍未獲置理，被告並以原告自九十一年一月二十五日至同年二月二日為自願性住院，與契約條款所約定之住院係「被保險人因傷害或疾病住院，經醫院診斷確定，必須且經住院治療者」之要件不符為理由，拒絕賠償，為此依保險契約請求被告給付如訴之聲明。
乙、被告方面：
（一）依兩造「國泰溫心保險日額保險附約」第三條約定，被告承保範圍，係指「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經住院診斷確定，必須且經住院治療時，本公司依照本附約給付住院醫療日額保險金」。原告九十一年一月二十五日至同年二月二日住院期間，被告已依契約約給付保險金，至於原告於九十一年一月二十五日至同年二月二日住院，係屬自願性住院，與保險契約所約定「必須且經住院治療」之要件不符，被告自得拒絕給付
（二）又原告之病情，於九十二年一月二十四日即可出院，無再繼續住院必要，此觀弘大醫院之護理病歷於九十一年一月二十四日就「患者情況」欄，記載病癒穩定等情可明，另有台中榮民總醫院九十二年十二月十七日中榮醫企字第０九二０００六一八０號函亦記載「丙○○應可於九十二年一月二十四日出院，該院依 謝君 要求住院，而改為自費」等語，且觀自九十一年一月二十五日至同年二月二日止，原告在弘大醫院住院期間，無非是量量血壓、脈搏、吃藥，未作任何特殊治療，而該等醫療行為依門診即可處理，何況原告於九十一年一月三十日竟不假外出，未實際住院，在外自由活動，顯見其身體狀況應無住院治療之必要，是原告於前開期間顯無住院之必要性。再者，全民健康保險醫療辦法第十四條規定「保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：一、可門診診療之傷病，二、保險對象所患傷病，經過適當治療已無住院必要」，而原告該段期間係自願性住院，健保既未給付，足證應無住院治療必要。
（三）退萬步言之，如原告請求有理由，則被告僅應給付原告保險金三萬一千五百元，即「國泰溫心保險日額保險附約」保險金，包含出院療養保險金在內共一萬三千五百元，及「國泰平安保險附約」之保險金一萬八千元。至於傷害醫療保險金部分，每次傷害醫療保險金之最高限額為三萬元，若自費住院，無健保就診證明者，依契約應以六五折計算，據此計算結果，被告應給付原告傷害醫療保險金共二萬四千零四十八元（即原告自九十一年一月十五日至一月二十四日支出醫療費一萬二千九百九十四元，及九十一年一月二十五日至九十一年二月二日原告自費住院，依契約以六五折計算（三○○○○—一二九九四）×○．六五＝一一○五四，一二九九四＋一一○五四＝二四○四八），被告已全數給付。
參、法院之判斷：
一、查原告主張其於八十六年五月二十六日，向被告投保「國泰美滿人生三一二終身壽險」，並追加「國泰溫心住院日額保險附約」及「國泰平安保險附約」。原告不慎於九十一年一月十五日，因意外傷害經苗栗弘大醫院診斷為腹部挫傷、血胸，住院至九十一年二月二日止，共計住院十九天，並獲得被告理賠九十一年一月十五日至同年一月二十四日共十天之住院醫療日額及部分醫療保險金二萬四千零四十八元，惟仍有同年一月二十五日至同年二月二日止共九日之住院醫療日額、出院療養等保險金迄未給付等情，業據其提出保險單、診斷證明書、給付明細表為證，且為被告所不爭執，應堪信為真實。
二、原告主張被告應給付原告住院期間自九十一年一月二十五日起至同年二月二日止，依兩造「國泰溫心保險住院保險附約」所定住院醫療日額一千元，出院療養日額五百元及「國泰平安保險附約」所定醫療日額二千元計算，共三萬一千五百元等情，則為被告所否認，並以原告於前開期間係自願性住院，與保險契約所約定「必須且經住院治療」之要件不符，又原告之病情，於九十二年一月二十四日即可出院，無再繼續住院必要等語置辯。經查：
（一）兩造「國泰溫心保險住院保險附約」第三條保險範圍約定，被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，經醫院診斷確定，必須且經住院治療時，本公司以被保險人投保的「住院醫療保險金日額」為準，依照本附約的約定給付各項醫療保險金，此有被告提出之國泰溫心住院日額保險附約附卷可稽。是依兩造保險契約之約定，被保險人於保險期間所受疾病或傷害，須經醫院診斷確定必須且經住院治療，始得請領住院醫療保險金。
（二）原告因腹部挫傷、血胸，於九十一年一月三十一日至同年二月二日至弘大醫院放棄全民健保之身分，以自費患者身份就醫，且日後不再向健保局申請費用，有原告所提之診斷證明書及弘大醫院九十二年五月五日弘院字第二一九一號函暨切結書在卷可憑。
（三）另經本院檢附原告於弘大醫院住院之病歷及護理紀錄，函請兩造合意之鑑定機關即台中榮民總醫院鑑定，就原告自費從九十一年一月二十五日至同年二月二日住院，是否係經診斷確定且必須住院，或僅依病患要求而住院，經該院鑑定結果覆稱「依該院所附之病歷記載，丙○○君應可於九十二年一月二十四日出院，該院依謝君要求住院，而改成自費」，此有行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院九十二年十二月十七日中榮醫企字第０九二０００六一八０號函附卷可參，又台中榮民總醫院為兩造合意具醫學中心等級之專業鑑定機關，憑弘大醫院提供之病歷記載為其鑑定之基礎，應無蓄意偏頗之理，是其鑑定意見應堪採信，故依該院鑑定結果，原告自九十一年一月二十五日起係自願且要求住院，尚不能認為係經診斷確定必須住院。又本院另函詢弘大醫院原告書立切結書自費住院之原因，據該院函覆「病患丙○○於本院住院，依病情需插胸管，病患不願意接受，也不願轉院，不合健保住院給付規定，不能住健保病房，故改自費住院」，有該院九十三年二月四日弘院字第二三七四號函供參，堪認原告係在不願轉院，也不願接受該院實施有效治療方式之情況下自願住院，而非經該院診斷必須住院而住院。又弘大醫院雖於九十二年五月二十一日以弘院字第二二０五號函稱病患丙○○於九十一年一月二十五日至二月二日於本院住院，係診斷確定必須住院治療等語，惟該函顯未慮及前述原告係在不願轉院，不願接受插管治療而自願性住院之情事，自不足採。
（四）綜上所述，堪認原告於九十一年一月二十四日起已可出院，同年一月二十五日起至同年二月二日之住院係其自願以自費住院，與兩造「國泰溫心保險住院保險附約」第三條所約定因疾病或傷害，經醫院診斷確定，必須且經住院治療之要件不符，是原告依兩造前開契約請求給付住院醫療保險金，即屬無據，應予駁回。
三、原告另主張依「國泰平安保險附約」請求被告給付理賠醫療費用不足部分八千一百三十五元等語，業據被告所否認，並以前開情詞置辯。經查，兩造於「國泰平安保險附約」第三條約定，被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外事故因而身故、殘障或醫療時，本公司依照附約的約定，給付保險金，附加醫療保險金條款第二條約定，被保險人以社會保險身分投保，而於申請每次傷害醫療保險金時未提出以社會保險身分就診之證明者，本公司僅按本附約計算金額的百分之六十五核算給付保險金，而本件原告每次傷害醫療保險金限額為三萬元等情，有原告所提出之保險單及被告所提出「國泰平安保險附約」及附加醫療保險金條款在卷足憑，又原告因本件保險事故，自九十一年一月十五日至同年一月二十四日，共支出醫療費用一萬二千九百九十四元，於九十一年一月二十五日起，係以自費身分就診共支出醫療費用一萬九千一百八十九元，則依兩造前開約定，原告得請求之醫療保險金應為二萬五千四百六十七元【一二九九四＋（一九一八九×○．六五）＝二五四六七】，而被告已給付二萬四千零四十八元等情，亦為兩造所不爭執，據此計算，則原告尚得請求一千四百一十九元。次按兩造「國泰平安保險附約」第十三條約定，於本附約有效的保險期間內遭受第二條之意外傷害事故，要保人、被保險人或受益人應於事故發生後十日內以書面通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之，是據兩造約定，如被告於收齊文件後十五日內未給付原告保險金，即負遲延責任。查本件原告主張其於出院後五日內即備齊文件向被告申請保險金等情，業據其提出苗栗府前郵局第一四五號存證信函一紙為證，且為被告所不爭執，是堪認被告至遲於九十一年二月三日出院後五日之九十一年二月八日即已收齊文件，又依據兩造約定，被告應於收齊文件後之十五日給付，亦即被告如未於九十一年二月八日後之十五日內給付保險金即應負遲延責任，原告自得請求利息。從而，原告請求保險金一千四百一十九元，及自九十一年三月一日起至清償日止，按年利率百分之五計算之利息，即屬有據，應予准許，逾此範圍之請求則無理由，應予駁回。
四、綜上所述，原告本於保險契約請求被告給付一千四百一十九元，及自九十一年三月一日起至清償日止，按年利率百分之五計算之違約金，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求則無理由，應予駁回。
五、本件係訴訟標的金額在十萬元以下之民事小額訴訟，本院就被告敗訴部分，依民事訴訟法第四百三十六條之二十規定，應依職權宣告假執行。
六、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第四百三十六條之二十三、第四百三十六條第二項、第七十九條、第四百三十六條之二十，判決如主文。
中華民國九十三年四月八日
苗栗簡易庭法官曾明玉正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後廿日內向本院提出上訴狀中華民國九十三年四月八日
法院書記官林美鳳